Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnegoz 11 lipca 2023 r., sygn. akt II GSK 1561/22

Uzasadnienie

I. Decyzją z 24 sierpnia 2018 r. nr 1033/WSS/ewin/2016 Dyrektor Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 50 ust. 16 i 18 ustawy z 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 581 ze zm. - dalej jako ustawa o świadczeniach) orzekł o obowiązku poniesienia przez M.W. (strona, skarżąca) kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 22 i 25 stycznia, 09-13, 15-20 i 29 lipca, 03 i 09 sierpnia oraz 05 września 2013 r. w wysokości 9.280,69 zł.

W ocenie organu, skarżąca pomimo złożonego oświadczenia, nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym małżonka, które wygasło wskutek nabycia przez nią własnego tytułu ubezpieczeniowego i nie ponowienia ubezpieczenia w ramach tytułu przysługującego małżonkowi.

1. II. Po rozpatrzeniu odwołania skarżącej, Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z 17 grudnia 2020 r. nr [...] utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Organ w całości podzielił argumentację Dyrektora DOW NFZ. Podkreślił dodatkowo, że skarżąca nie dokonała wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia.

III. Wyrokiem z 19 maja 2022 r. sygn. akt III SA/Wr 100/21 Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora DOW NFZ oraz orzekł o kosztach postępowania.

Przybliżając stan faktyczny sprawy WSA wskazał, że wedle organu odwoławczego, strona nie posiadała prawa do ubezpieczenia zdrowotnego w datach udzielonych świadczeń medycznych, bowiem zgłoszenie od 1 czerwca 2010 r. do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny zostało przerwane - jako efekt zasady niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny (art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach) - w dniu 24 września 2010 r. zgłoszeniem z tytułu innego podlegania obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu (z tytułu statusu osoby bezrobotnej), a po jego wygaśnięciu (4 stycznia 2011 r.) mąż strony nie ponowił zgłoszenia do ubezpieczenia jako członka rodziny. Skarżąca nie skorzystała też z prawa do wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Zdaniem Prezesa NFZ, w sprawie nie ma zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, tj. strona nie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada ona prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, ponieważ nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej.

WSA przesądził ponadto, że sprawa, pomimo zmiany przepisów, mogła zostać załatwiona w dwuinstancyjnym postępowaniu administracyjnym oraz że nie doszło w niej do przedawnienia orzekania przez organ (nie upłynął okres 5 lat).

Zdaniem Sądu pierwszej instancji zgromadzone w sprawie dowody potwierdzają, że od dnia 1 czerwca 2010 r. skarżąca podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny, natomiast w okresie od 24 września 2010 r. do 3 stycznia 2011 r. strona podlegała obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu rejestracji jako osoba bezrobotna. Następnie, kolejne zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego (z własnego tytułu jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą) nastąpiło w dniu 1 maja 2014 r., zatem po datach udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. Słusznie wywiodły organy, że zgłoszenie strony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoby bezrobotnej przerwało bieg trwania okresu ubezpieczenia strony jako członka rodziny na podstawie art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach zgodnie z zasadą niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny.

Nieprawidłowo natomiast Prezes NFZ ocenił na gruncie sprawy przesłanki zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach i w konsekwencji bezzasadnie uznał, że strona nie może skutecznie powołać się na działanie w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w ww. datach.

Z ustalonego przez organy stanu faktycznego wynika, wbrew ocenie dokonanej przez Prezesa NFZ, że w stosunku do skarżącej zastosowanie znajdzie przesłanka, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. W świetle tego przepisu obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczenia opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Wskazując na zmianę art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach oraz brak jednoznacznego wskazania przez organ odwoławczy, które brzmienie tego przepisu stosuje, WSA zwrócił uwagę, że w realiach sprawy ocenie podlega nie tylko fakt niezgłoszenia strony do ubezpieczenia społecznego, w ustalonych przez organ datach - w tym wypadku jako członka rodziny męża z uwagi na przerwę spowodowaną objęciem ubezpieczeniem skarżącej z tytułu statusu bezrobotnej - lecz także okoliczności towarzyszące składaniu przez nią oświadczenia o objęciu jej ubezpieczeniem w momencie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w dniach 22 i 25 stycznia, 9-13 lipca, 15-20 i 29 lipca, 3 i 9 sierpnia oraz 5 września 2013 r.

Prezes NFZ uznał w tym zakresie, że skarżąca nie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie, w którym poddała się leczeniu. Organ pierwszej instancji zagadnienie to pozostawił poza rozstrzygnięciem w sprawie, mimo pisma strony z 1 sierpnia 2016 r. wskazującego na przesłankę uwalniającą z obowiązku poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Natomiast podstawowym argumentem organu odwoławczego w tym zakresie był brak dochowania przez skarżącą należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadanego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w ww. datach. Strona, zdaniem Prezesa NFZ, powinna była zapoznać się z obowiązującymi przepisami prawa dotyczącymi jej ubezpieczenia społecznego, a w razie wątpliwości - zwrócić się do odpowiednich jednostek NFZ.

WSA przypomniał, że organy obu instancji miały obowiązek prowadzić postępowanie zgodnie z regułami k.p.a., do którego odsyła art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach. Obowiązek ten dotyczy także ustalenia i wyjaśnienia przesłanek uwalniających z obowiązku poniesienia kosztów opieki zdrowotnej w sytuacji gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone mimo braku do nich prawa, a strona przedstawia okoliczności, które mogą być ocenione na podstawie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Organy nie dochowały zasad procesowych w kontekście wyjaśnienia przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Z ustaleń faktycznych w sprawie wynika zaś, że skarżąca od 1 czerwca 2010 r. nie posiadała własnego odrębnego tytułu do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, będąc zgłoszoną do ubezpieczenia zdrowotnego przez męża, następnie na okres od 24 września 2010 r. do 4 stycznia 2011 r. była zgłoszona przez Powiatowy Urząd Pracy do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna, a sporne świadczenia strona uzyskała w 2013 r. Strona zaś nie tylko złożyła pisemne oświadczenie o przysługującym jej - jako świadczeniobiorcy - prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, lecz także potwierdzenie ubezpieczenia zdrowotnego wystawione przez płatnika składek męża skarżącej, który miał zgłosić ją do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. Pośrednio więc na przekonanie skarżącej odnośnie do objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym przez męża, wskazuje właśnie zaświadczenie z 19 lutego 2013 r.(wydane przez płatnika składek zdrowotnych męża strony) i wydruk ZUS RMUA z 12 lipca 2013 r., a także druk ZUS P ZCNA, zgodnie z którymi strona była zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny w okresie od 1 czerwca 2010 r. Organ odwoławczy dezawuuje zaświadczenia te z uwagi na okoliczność, że skarżąca powinna zostać wyrejestrowana z ubezpieczenia z chwilą uzyskania własnego tytułu do ubezpieczenia (bezrobotna), a następnie ponownie zgłoszona przez męża do tego ubezpieczenia jako członek rodziny po dniu 4 stycznia 2011 r. Czym innym jest jednakże prawidłowość objęcia ubezpieczeniem skarżącej z racji zgłoszenia jej jako członka rodziny przez męża, przy pominięciu kwestii przerwania biegu tego okresu z uwagi na powstanie jej własnego tytułu do ubezpieczenia, a czym innym skutki funkcjonowania, jako osoby zgłoszonej przez męża do ubezpieczenia zdrowotnego, dla świadomości skarżącej co do statuowanej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach przesłanki działania przez nią w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

Dysponowanie przez skarżącą tego typu informacją w czasie udzielania jej spornych świadczeń zdrowotnych pozwala na przyjęcie, że składając oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, skarżąca istotnie była o tym przekonana, a jej działanie znajdowało usprawiedliwienie z uwagi nie tylko na ww. informację, ale i zaufanie do męża co do dopełnienia obowiązku zgłoszenia jej do ubezpieczenia zdrowotnego. Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Z tego powodu każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (p. Lach Daniel Eryk, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017/2/7-13).

W sprawie osobą dokonującą zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia był jej małżonek, a więc z pewnością osoba, do której mogła ona mieć zaufanie. Tych okoliczności jednak ani organ pierwszej instancji, ani Prezes NFZ nie wziął pod uwagę w trakcie oceny dowodowej i nie mają one żadnego odzwierciedlenia w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji (ani decyzji ją poprzedzającej), co narusza art. 107 § 1 pkt 6 i § 3 w związku z art. 9 i art. 11 k.p.a.

Ponadto Prezes NFZ dopuścił się w sprawie rażącego naruszenia art. 9 k.p.a. w związku z art. 5 ustawy zmieniającej z 2016 r. Uniemożliwił bowiem stronie skorzystanie z prawa do tzw. "wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego". W dacie udzielenia skarżącej świadczeń zdrowotnych bezspornie istniała podstawa do objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym jako członka rodziny osoby ubezpieczonej przez jej męża. Okoliczność ta ma właśnie znaczenie z perspektywy prawa do tzw. "wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia", które wprowadziła z dniem 12 stycznia 2017 r. ustawa zmieniająca z 2016 r. Akta sprawy nie potwierdzają wykonania przez Prezesa NFZ, który w dacie wejścia w życie tej ustawy prowadził postępowanie odwoławcze w sprawie, realizacji na podstawie zasady z art. 9 k.p.a. obowiązku poinformowania strony o prawie do skorzystania ze "wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia" uregulowanego dla przypadków jak skarżącej w art. 5 ustawy zmieniającej z 2016 r. Powołana w zaskarżonej decyzji okoliczność, że strona reprezentowana była przed organem odwoławczym przez profesjonalnego pełnomocnika nie wyłącza obowiązku informacyjnego organu.

Uniemożliwienie stronie skorzystania z art. 5 ustawy zmieniającej z 2016 r. w dodatku w sytuacji, gdy postępowanie odwoławcze zakończyło się w 2020 r. i dotyczyło zdarzeń z 2013 r. stanowi rażące naruszenie przez organ odwoławczy prawa procesowego oraz w konsekwencji prawa materialnego.

1. IV. Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wywiódł Prezes NFZ zaskarżając go w całości i zarzucając:
2. 1. Na podstawie art. 174 pkt 1 p.p.s.a. naruszenie prawa materialnego, a mianowicie:
3. 1. art. 50 ust. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285) - zwana dalej ustawą o świadczeniach, poprzez jego błędną wykładnię oraz nieprawidłowe zastosowanie w ustalonym stanie faktycznym, co skutkowało błędną kwalifikacją prawną, iż "składając oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, skarżąca istotnie była o tym przekonana, a jej działanie znajdowało usprawiedliwienie z uwagi nie tylko na ww. informację, ale i zaufanie do męża co do dopełnienia obowiązku zgłoszenia jej do ubezpieczenia zdrowotnego" a w konsekwencji uchyleniem decyzji;
4. 2. Na podstawie art. 174 pkt 2 p.p.s.a. naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie:
5. 1. art. 9 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. 2021, poz. 735) - zwana dalej k.p.a. w związku z art. 5 ustawy zmieniającej z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r. poz. 1774) poprzez jego niewłaściwie zastosowanie i błędną wykładnię, z której WSA wywiódł obowiązek po stronie organu do zawiadamiania każdego ubezpieczonego o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, w sytuacji gdy akt miał rangę aktu ustawowego, wobec czego organ nie ma obowiązku informowania strony postępowania o przepisach powszechnie obowiązujących, prawidłowo ogłoszonych przez ustawodawcę i wprowadzonych w życie po uprzednim vacatio legis
6. - które to okoliczności miały istotne znaczenie dla dokonanej przez Sąd oceny prawidłowości wydanych przez organy obu instancji decyzji co skutkowało uchyleniem zaskarżonej decyzji oraz decyzji ją poprzedzającej.

Organ wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania WSA we Wrocławiu, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skargi wniesionej do WSA. W każdym z powyższych przypadków strona wniosła o orzeczenie o kosztach postępowania.

1. V. W odpowiedzi na skargę kasacyjną, skarżąca wniosła o jej oddalenie i orzeczenie o kosztach postępowania.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje

1. VI. Skarga kasacyjna jest nieuzasadniona.

Na wstępie przypomnienia wymaga, że zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, jednakże bierze z urzędu pod uwagę nieważność postępowania. W niniejszej sprawie nie występują przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego przeprowadzonego przez WSA, które ustawodawca enumeratywnie wylicza w art. 183 § 2 p.p.s.a.

Powodem uchylenia przez Sąd pierwszej instancji obu decyzji było po pierwsze uchybienie przepisom procesowym w zakresie zarówno uwzględnienia jak i prawidłowego wyjaśnienia przesłanki egzoneracyjnej z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach - działania strony w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, co do podstawy ubezpieczenia. Po drugie, uchybienie zasadzie informowania o możliwości złożenia wstecznego oświadczenia o objęciu ubezpieczeniem.

Stan faktyczny ustalony przez WSA co do okresów ubezpieczenia skarżącej nie jest w sprawie sporny. Rzeczywiście od dnia 1 czerwca 2010 r. strona podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny (zgłoszona przez męża), natomiast w okresie od 24 września 2010 r. do 3 stycznia 2011 r. posiadała własny tytuł ubezpieczenia (wynikający ze statusu osoby bezrobotnej), co przerwało bieg trwania okresu ubezpieczenia jako członka rodziny na podstawie art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach zgodnie z zasadą niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny i wymagało jedynie formalnego ponowienia tego faktu w sytuacji, gdyby indywidualny tytuł ubezpieczeniowy skarżącej ponownie przestał obowiązywać.

Krótko zatem przypominając istotę regulacji prawnych mających zastosowanie w niniejszej sprawie przywołać należy art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 (tj. oświadczenia świadczeniobiorcy o przysługiwaniu prawa do świadczeń), osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Wskazany przepis statuuje słuszną i w pełni akceptowaną społecznie zasadę odpowiedzialności finansowej osoby w rzeczywistości nieubezpieczonej, jeżeli na skutek złożonego przez nią oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczenia zdrowotnego, zostało ono jej udzielone, w następstwie czego wygenerowane zostały koszty, pokryte następnie przez Fundusz.

Zgodnie natomiast z obecnym brzmieniem art. 50 ust. 18 ustawy, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Jak wskazano, zasadniczą oś sporu stanowi przekonanie WSA, któremu w całości przeciwstawia się organ, że okoliczności wskazywane przez skarżącą uzasadniały twierdzenie o spełnieniu przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Zgodnie z brzmieniem tego przepisu, obowiązującym na dzień orzekania przez Prezesa NFZ w sprawie, obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", dlatego słusznie wskazuje WSA, że nie ma tu mowy o działaniu automatycznym bowiem każdy przypadek należy analizować odrębnie, w granicach swobody oceny dowodów i pewnej uznaniowości co do płynących z nich wniosków.

Niemniej jednak na ulgowe potraktowanie niewątpliwie powinny zasługiwać osoby składające błędne oświadczenie, u których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż one same, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne, albo oczywistego w realiach sprawy błędu strony. Wszystkie okoliczności podawane przez stronę muszą zatem zostać ocenione przez organy, jednakże nie oznacza to, że w każdym przypadku zostaną one uwzględnione.

Sąd pierwszej instancji słusznie zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego wskazuje, że w tej sprawie w sposób niewłaściwy oceniono i uzasadniono podawane przez stronę podstawy, mające powodować zaktualizowanie się przesłanki egzoneracyjnej z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Organ uważa natomiast, że WSA naruszył art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, gdyż błędnie ten przepis wyłożył oraz nieprawidłowo zastosował w ustalonym stanie faktycznym.

W sprawie nie może być jednak w ogóle mowy o błędnej wykładni wskazanej regulacji, gdyż WSA słusznie ten przepis odczytał, wskazując ogólne przesłanki, od których zależy jego zastosowanie. To co jest zaś sporne, to właśnie subsumcja normy prawnej wywodzonej z tego przepisu do ustalonego stanu faktycznego, która w wykonaniu WSA także jest prawidłowa.

W istocie Prezes NFZ kwestionuje zastosowanie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, odmawiając skarżącej możliwości rozciągnięcia na nią wynikającego z tego przepisu dobrodziejstwa nie zwracania kosztów udzielonych świadczeń. Zdaniem organu, okoliczności sprawy, zwłaszcza zaś podawane przez WSA działanie w zaufaniu do męża, nie uzasadniały zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, a w konsekwencji uchylenia decyzji.

Z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach wynika jednak, że obowiązku zwrotu kosztów udzielonych świadczeń nie stosuje się względem osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do tych świadczeń.

Prezes NFZ błędnie postrzega fakt, wpływania na przekonanie skarżącej co do posiadania tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego pochodzącego od męża, zaświadczenia z 19 lutego 2013 r.(wydane przez płatnika składek zdrowotnych męża strony) i wydruku ZUS RMUA z 12 lipca 2013 r., a także druk ZUS P ZCNA, zgodnie z którymi strona była zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny w okresie od 1 czerwca 2010 r.

Jest oczywiste, że w trakcie procesu leczenia, skarżąca za każdym razem składała oświadczenia o przysługującym uprawnieniu do świadczeń medycznych. Wobec wątpliwości zgłaszanych przez świadczeniodawcę, przedstawiła mu stosowne zaświadczenie, wydruk ZUS RMUA. Okoliczność sięgnięcia po te dokumenty, z których wynika to, że tytuł do ubezpieczenia skarżącej jest prawidłowy, mogło i w istocie spowodowało u skarżącej błędne i usprawiedliwione okolicznościami przekonanie, co do przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Słusznie WSA uznał, że organ odwoławczy niezasadnie dezawuuje wskazane dokumenty z uwagi na okoliczność, że skarżąca powinna była zostać wyrejestrowana z ubezpieczenia z chwilą uzyskania własnego tytułu do ubezpieczenia (status bezrobotnej), a następnie ponownie zgłoszona przez męża do jego ubezpieczenia. Naczelny Sąd Administracyjny w pełni podziela stanowisko co do potrzeby rozróżniania faktu prawidłowości objęcia ubezpieczeniem skarżącej z racji zgłoszenia jej jako członka rodziny przez męża, przy pominięciu kwestii przerwania biegu tego okresu, od skutków funkcjonowania strony jako osoby zgłoszonej przez męża do ubezpieczenia zdrowotnego, dla świadomości samej skarżącej i w związku z tym usprawiedliwionego okolicznościami, błędnego przekonania o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

Wiedza jaką w dacie składania oświadczeń i w czasie udzielania spornych świadczeń zdrowotnych dysponowała skarżąca, pozwalała jej na przyjęcie, że jest ubezpieczona. Fakt pozyskania dokumentów potwierdzających tytuł ubezpieczenia, jakkolwiek formalnie błędnych, uzasadniał zastosowanie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Już z tej zatem przyczyny wyrok WSA jest prawidłowy.

Niezależnie od powyższego należy także uznać za zasadne stanowisko WSA o naruszeniu przez organ II instancji zasady informowania, wynikającej z art. 9 k.p.a., przez co zarzut procesowy skargi kasacyjnej w tym zakresie jest bezzasadny.

Z art. 5 ust. 1, 4 i 5 ustawy z 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r. poz. 1774) wynika, że:

1. 1. Umarza się postępowania, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 1, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy, wobec osób, które dopełniły obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmienianej w art. 1 najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy.
2. 4. Nie wszczyna się postępowań, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 1, wobec osób, którym udzielono świadczeń opieki zdrowotnej przed dniem wejścia w życie ustawy i które dopełniły obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmienianej w art. 1 najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy.
3. 5. W przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmienianej w art. 1 w terminie, o którym mowa w ust. 1 i 4 oraz art. 50 ust. 18a ustawy zmienianej w art. 1, w brzmieniu nadanym ustawą, nie wszczyna się postępowań o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek.

Przepis ten należy odczytywać łącznie z wprowadzonym ustawą zmieniającą art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Hipoteza tego przepisu przewiduje, że nawet w sytuacji, gdy osobie niezgłoszonej do ubezpieczenia, która jednakże takiemu zgłoszeniu zgodnie z prawem podlegała (w sprawie nie jest to sporne), udzielono świadczenia, to nawet pomimo braku ubezpieczenia może ona uniknąć zwrotu kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych, jeżeli dopełni obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, w przedmiocie zwrotu kosztów.

Wykładnia przepisu przejściowego, na który powołuje się WSA, musi uwzględniać potrzebę zawiadomienia strony przez Fundusz o toczącym się postępowaniu i możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia. Inna jego wykładnia, a więc tak jak chce organ oparta na założeniu, że skoro prawo oficjalnie opublikowano, to strona powinna mieć o nim wiedzę, prowadziłby do sytuacji nierównego traktowania osób, bez jakiegokolwiek uzasadnienia, względem których prowadzone są bądź dopiero będą prowadzone postępowania o zwrot należnych świadczeń.

Nie informując o takiej możliwości, Prezes NFZ rzeczywiście uniemożliwił stronie skorzystania z prawa wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, które w tej sprawie w istocie sprowadzać się winno do ściśle formalnego działania polegającego na wyrejestrowaniu i zarejestrowaniu skarżącej z ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. W dacie udzielenia skarżącej świadczeń zdrowotnych istniała podstawa do objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym jako członka rodziny - męża.

W powyższej sytuacji, brak jakiegokolwiek działania organu odwoławczego, który w toku sprawy o zwrot kwoty udzielonych świadczeń nie informuje o możliwości uniknięcia takiej sytuacji, jest rzeczywiście uchybieniem art. 9 k.p.a., które nie może korzystać z ochrony prawnej.

W tej sytuacji, skarga kasacyjna jest nieuzasadniona, zatem orzeczono o jej oddaleniu na podstawie art. 184 p.p.s.a.

O kosztach postępowania kasacyjnego orzeczono na podstawie art. 204 pkt 2 i art. 205 § 2 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt 2 lit. "b" w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. "c" rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 265 ze zm.).