Uzasadnienie
Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z 7 marca 2012r., sygn. akt VI SA/Wa 2344/11, oddalił skargę A. N.–T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2011 r., nr [...], w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
Sąd I instancji orzekał w następującym stanie faktycznym i prawnym:
A. N.-T. (dalej: skarżąca) wnioskiem z [...] grudnia 2010 r., zwróciła się do Dyrektora M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ w W. o wydanie, w trybie art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm. dalej: ustawa o świadczeniach), decyzji w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń skarżącej obejmującego uprawnienie do terapii wykonywanej w ramach programu zdrowotnego "Leczenie stwardnienia rozsianego". We wniosku skarżąca stwierdziła, że planuje podjąć starania o urodzenie dziecka, tym samym ewentualna ciąża będzie wiązała się z koniecznością wykluczenia z udziału w programie zdrowotnym leczenia immunomodulacyjnego, gdyż w programie zdrowotnym przyjęto ciążę, jako kryterium dyskwalifikujące z dalszego leczenia. Jednocześnie skarżąca podniosła, że została poddana terapii interferonowej prowadzonej przez Instytut Psychiatrii i Neurologii w W. i leczenie to, przynosi pozytywne efekty
Zdaniem skarżącej, z uwagi na wskazane okoliczności, ustalenia wymaga, czy po okresie ciąży skarżąca będzie mogła powrócić do kontynuowania terapii, bez konieczności ponownej kwalifikacji do udziału w programie zdrowotnym leczenia stwardnienia rozsianego. Wnioskodawczyni wskazała, że umożliwiłoby to jej ukończenie przerwanego - na czas ewentualnej ciąży - programu i dopełnienie terapii do całkowitego okresu jej trwania przewidzianego w programie, to jest 36 miesięcy. Ponowna kwalifikacja do udziału w programie może być problematyczna, bowiem skarżąca uzyskuje pozytywne wyniki leczenia immunomodulacyjnego i taki stan zdrowia skarżącej może utrzymywać się także po okresie ciąży, co oznacza niemożność powrotu do programu w przypadku konieczności przeprowadzenia u pacjentki dodatkowej kwalifikacji.
Dyrektor M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z dnia [...] lutego 2011 r. wydaną na podstawie art. 109 ust. 1 w związku z art. 107 ust. 5 pkt 13 ustawy o świadczeniach oraz art. 104 w zw. z art. 107 § 1-3 k.p.a. ustalił skarżącej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w leczeniu stwardnienia rozsianego na zasadach wynikających z art. 15 ust. 1 i ust. 2 pkt 13 w związku z art. 31 lit. d) ustawy o świadczeniach oraz rozporządzeń wydanych na podstawie art. 31 lit. d) tej ustawy. Organ zaznaczył, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest uprawniony do wydania w trybie art. 109 ustawy o świadczeniach decyzji, która przyznawałaby uprawnienia do świadczeń na warunkach i w zakresie większym, niż wynika to z ustawy i wydanych na jej podstawie aktów wykonawczych.
Skarżąca, wniosła odwołanie od powyższej decyzji.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] kwietnia 2011 r., nr [...], uchylił w całości decyzję Dyrektora M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia temu organowi.
Dyrektor M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z dnia [...] czerwca 2011 r. wydaną w oparciu o art. 107 ust. 5 pkt 16 w związku z art. 109 ust. 1 i 4, art. 15 ust. 1 i 2 pkt 13 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych ustalił, że skarżąca nie posiada, w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, prawa do włączenia terapii w ramach terapeutycznego programu zdrowotnego: "Leczenie stwardnienia rozsianego" bez kwalifikacji w przypadku przerwania powyższego leczenia w programie, do którego została zakwalifikowana zgodnie z wymienionym rozporządzeniem Ministra Zdrowia.
W wyniku rozpoznania odwołania skarżącej, Prezes NFZ na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ustawy o świadczeniach oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. - decyzją z dnia [...] września 2011 r. utrzymał w mocy decyzję Dyrektora M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] lutego 2011 r.
Prezes NFZ wyjaśnił, że programy zdrowotne należą do grupy świadczeń gwarantowanych, wskazanych przez ustawodawcę w art. 15 ust. 2 pkt 13 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z art. 31 lit. d) ustawy o świadczeniach, minister właściwy do spraw zdrowia określił, w drodze rozporządzeń, w zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-13 ustawy o świadczeniach, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem m.in. warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych wraz załącznikiem: "Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych oraz warunków ich realizacji" – pkt 12 tabeli "Leczenie stwardnienia rozsianego (ICD-10 G 35)", określa kryteria, które musi spełniać pacjent, aby został zakwalifikowany do programu. Kryteria rozpatrywane są w oparciu o punktowy system kwalifikacji do leczenia stwardnienia rozsianego, zatwierdzony przez głównego konsultanta ds. neurologii na wniosek Ministra Zdrowia.
Organ odwoławczy podkreślił, że wspomniane rozporządzenie precyzuje zakres i warunki udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, jednakże brak jest podstaw prawnych do dokonywania wykładni wychodzącej poza określone przez ustawodawcę ramy, ponieważ proces kwalifikacji jest jedyną podstawą do objęcia programem zdrowotnym - "Leczenie stwardnienia rozsianego", zaś uczestnictwo w programie bez uprzedniej kwalifikacji pozostawałoby w sprzeczności z przepisami prawa oraz istotą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu programów zdrowotnych. Organ podkreślił, że w art. 36 ust. 1 i ust. 5 oraz art. 37 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach wprowadzono zasadę częściowej odpłatności za leki wydawane świadczeniobiorcy z aptek oraz wskazał Ministra Zdrowia, jako organ kompetentny do określenia zakresu tej odpłatności. Finansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztu leku ze środków publicznych odbywa się zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 212, poz. 1646) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 212, poz. 1647).
W ocenie organu odwoławczego oznacza to, że została wyłączona w tym zakresie możliwość stosowania uznania administracyjnego przez inny organ. Zatem brak jest podstaw formalnoprawnych do wyrażenia zgody na włączenie terapii w ramach terapeutycznego programu zdrowotnego: "Leczenie stwardnienia rozsianego" bez kwalifikacji, w przypadku uprzedniego przerwania przedmiotowego leczenia, do którego dana osoba została zakwalifikowana zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.
A. N.-T. wniosła skargę na tę ostateczna decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W., którą oddalono jako pozbawioną uzasadnionych podstaw prawnych.
Zdaniem Sądu I instancji Prezes NFZ wydając decyzję z dnia [...] września 2011 r., nie naruszył art. 7, art. 77 § 1, art. 80 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a., w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy oraz prawidłowo zastosował normy prawa materialnego zawarte w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.
Sąd I instancji podkreślił, że podstawą objęcia pacjenta programem zdrowotnym "Leczenie stwardnienia rozsianego" jest kwalifikacja przeprowadzona na zasadach określonych we wspomnianym rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Jest to procedura, którą stosuje się przy dokonywaniu kwalifikacji pacjenta, jako spełniającego warunki do leczenia metodą wskazaną w załączniku.
W ocenie Sądu I instancji zarówno w ustawie o świadczeniach, ani też w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r., nie przewidziano zawieszenia uczestnictwa w programie leczenia stwardnienia rozsianego lecz ewentualne wyłączenie z programu leczenia. W załączniku do rozporządzenia wymieniono przesłanki wyłączające pacjenta z programu leczenia stwardnienia rozsianego, wśród których przewidziano m.in. ciążę (pkt 4.1. pkt 4 załącznika) co, zdaniem Sądu, uniemożliwia organom wydanie rozstrzygnięcia w tej materii wykraczającego poza zakres określony w tym akcie prawnym. Sąd I instancji zauważył, że w opisie programu terapeutycznego "Leczenie stwardnienia rozsianego" w sposób jednoznaczny wskazano na nieprzerywalny czas trwania terapii: 24 miesiące z możliwością przedłużenia do 36 miesięcy.
Z akt administracyjnych sprawy wynika, że skarżącej przedłużono okres terapii z 24 do 36 miesięcy, zatem spełniała ona kryteria wyrażone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. niezbędne do zastosowania przedłużonego okresu podlegania terapii w ramach programu terapeutycznego: "Leczenie stwardnienia rozsianego".
Reasumując Sąd I instancji uznał, że ustawodawca w powołanych regulacjach nie przewidział możliwości kontynuowania przerwanego ciążą programu leczenia. Konsekwencją zajścia w ciążę w czasie trwania leczenia stwardnienia rozsianego w ramach programu zdrowotnego, jest jego przerwanie natomiast przypadku chęci kontynuowania leczenia w ramach określonego programu, pacjentka po porodzie zmuszona jest przejść całą procedurę kwalifikacyjną ponownie.
A. N.-T. w skardze kasacyjnej skargę zaskarżyła powyższy wyrok w całości domagając się uchylenia orzeczenia Sądu I instancji, uchylenia zaskarżonej decyzji oraz utrzymanej nią w mocy decyzji Dyrektora M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] czerwca 2011 r. Ewentualnie skarżąca wniosła o uchylenie wyroku Sądu I instancji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sadowi Administracyjnemu w W. oraz zasądzenie kosztów postępowania.
Skarżąca podstawie art. 174 pkt 1 p.p.s.a. zarzuciła Sądowi I instancji naruszenie przepisów prawa materialnego tj. błędną wykładnię § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z 2009r., nr 140 poz. 1148 ze zm.) w związku z podpunktem 5 pt. "Określenie czasu leczenia w programie" zawartym w kolumnie "Zakres świadczenia gwarantowanego" podkolumnie "Świadczeniobiorcy" punktu 12 pt. " Leczenie stwardnienia rozsianego" załącznika I do tegoż rozporządzenia Pt. "Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu terapeutycznych programów zdrowotnych oraz warunki ich realizacji" (w brzmieniu obowiązującym w czasie wydania decyzji w niniejszej sprawie przez Dyrektora M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia) poprzez błędne przyjęcie, że program zdrowotny leczenia stwardnienia rozsianego określa nieprzerwany okres leczenia chorego.
W uzasadnieniu skargi kasacyjnej skarżąca przedstawiła argumentację na poparcie wymienionych zarzutów.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie skorzystał z prawa odpowiedzi na skargę kasacyjną.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje
Skarga kasacyjna nie jest zasadna.
Na wstępie należy podnieść, że zgodnie z treścią art. 174 p.p.s.a. skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: 1) naruszeniu prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie;
2) naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Naczelny Sąd Administracyjny jest związany zarzutami skargi kasacyjnej, gdyż stosownie do treści art. 183 § 1 ustawy - p.p.s.a. rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc z urzędu pod uwagę jedynie nieważność postępowania, której w tej sprawie nie stwierdzono. Mając powyższe na uwadze stwierdzić należy, że postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie lecz jest ono zredukowane do zarzutów podniesionych w petitum skargi kasacyjnej w ramach podstaw kasacyjnych wymienionych w art. 174 pkt 1 i pkt 2 p.p.s.a.
W skardze kasacyjnej skarżąca zarzuciła Sądowi I instancji jedynie naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez błędną wykładnię § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych w szczególności i w związku z tym mylne przyjęcie, że program zdrowotny leczenia stwardnienia rozsianego określa nieprzerwany okres leczenia. Skarżąca nie zakwestionowała w ramach podstawy kasacyjnej określonej w art. 174 pkt 2 p.p.s.a ustaleń faktycznych dokonanych przez organy administracyjne w sprawie a następnie zaakceptowanych przez Sąd I instancji, co oznacza, że stan faktyczny jest, w jej ocenie, bezsporny.
Przypomnieć w tym miejscu należy, że naruszenie prawa materialnego przez błędną wykładnię polega na mylnym rozumieniu treści określonej normy prawnej, natomiast niewłaściwe zastosowanie polega na tzw. błędzie subsumcji, co wyraża się w tym, że stan faktyczny ustalony w sprawie błędnie uznano za odpowiadający stanowi hipotetycznemu przewidzianemu w normie prawnej albo że ustalonego stanu faktycznego błędnie nie "podciągnięto" pod hipotezę określonej normy prawnej.
W niekwestionowanym stanie faktycznym ustalono, że skarżąca została zakwalifikowana i uczestniczy w programie zdrowotnym "Leczenie stwardnienia rozsianego (ICD-10 G 35)", a które to leczenie skarżąca chciałaby przerwać – zawiesić – na czas ciąży, a następnie po urodzeniu dziecka kontynuować bez konieczności poddania się procedurze kwalifikacyjnej.
Organy NFZ oraz Sąd I instancji zgodnie stwierdziły, a Naczelny Sąd Administracyjny w pełni to stanowisko podziela, że rozporządzenie z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, w sposób wyczerpujący określa wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych w zakresie programów zdrowotnych. Program Leczenia Stwardnienia Rozsianego (ICD-10 G 35) nie przewiduje możliwości zawieszenia procesu leczenia i powrotu do leczenia po wystąpieniu określonej okoliczności. Co więcej wskazać należy, że precyzyjne określenie warunków realizacji świadczeń w Programie Leczenia oznacza, iż w rozporządzeniu tym wymienione zostały nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane. We wskazanym akcie normatywnym określony został również minimalny standard wykonywania tych świadczeń, w konsekwencji czego rozporządzenie określa także i to, co się pacjentowi należy w ramach udzielanych świadczeń i jakie kryteria musi spełnić osoba, która chce przystąpić do programu zdrowotnego.
Nadto, w załączniku do rozporządzenia określone zostały kryteria wyłączenia pacjenta z leczenia interferonem beta, do których ustawodawca zaliczył m.in. ciążę, zaś kryteria programu zostały zatwierdzone przez głównego konsultanta ds. neurologii.
Naczelny Sąd Administracyjny podziela ocenę Sądu I instancji, iż ani w ustawie o świadczeniach, ani też w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r., wydanym na podstawie art. 31 lit. d) powołanej ustawy ustawodawca nie wypowiedział się na temat zawieszenia, czy też czasowego przerwania uczestnictwa w programie leczenia stwardnienia rozsianego. Jednocześnie podkreślić należy, że wskazany wyżej załącznik przewiduje kryteria wyłączenia z objęcia programem. Zgodnie z treścią zapisu 4.1. pkt 3 załącznika do rozporządzenia jako jedno z kryteriów wyłączających leczenie pacjentek interferonem beta określono ciążę. W sytuacji, zaś tak dokładnego określenia okoliczności wyłączających leczenie, należy zdaniem NSA wnioskować, że ciąża została przez ustawodawcę określona jako bezwzględnie powodująca wykluczenie skarżącej z programu leczenia.
W rozpoznawanej sprawie pacjentka została zakwalifikowana do leczenia o przedłużonym okresie terapii z 24 do 36 miesięcy, zatem spełniała kryteria wyrażone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r., które są niezbędne do zastosowania przedłużonego okresu podlegania terapii w ramach programu terapeutycznego: "Leczenie stwardnienia rozsianego". Planowana ciąża będzie zatem stanowiła negatywną okoliczność skutkującą wyłączeniem świadczeniobiorcy z programu leczenia.
W ocenie NSA, podkreślenia wymaga, że w konsekwencji tak sprecyzowanych -zarówno ustawą i rozporządzeniem - kryteriów leczenia, za zasadne uznać należy stanowisko wskazujące na to, że brak możliwości zawieszenia uczestnictwa w programie terapeutycznym interferonem beta stanowi zamierzone działanie ustawodawcy. Skoro zaś ustawodawca nie przewidział możliwości zawieszenia terapii, to tym bardziej za niedopuszczalne i sprzeczne z wyznaczonymi rozporządzeniem warunkami realizacji świadczeń, należy uznać kontynuowanie przerwanego leczenia.
Wskutek zaistnienia powyższych okoliczności bezspornie należy stwierdzić, że w sytuacji zajścia w ciążę w czasie trwania programu leczenia, leczenie to zostaje automatycznie przerwane. Kontynuacja leczenia w ramach tego programu przez pacjentkę po porodzie będzie zaś wymagała ponownej procedury kwalifikacji do leczenia bez dodatkowych wyjątków. Tym samym konstrukcja powołanych przepisów wyklucza możliwość czasowego zawieszenia uczestnictwa w programie. Rygor ten wynika zarówno z wykładni samych przepisów, jak i z istoty leczenia w ramach terapeutycznego programu zdrowotnego, ustalonego w oparciu o wiedzę i doświadczenie specjalistów z danej dziedziny medycyny tj. neurologii, którzy przewidzieli, że dany program, aby mógł przynieść stosowny skutek – powinien trwać nieprzerwanie przez określony czas, z ewentualną możliwością jego przedłużenia.
Ważnym jest, iż w opisie programu terapeutycznego "Leczenie stwardnienia rozsianego" w sposób jednoznaczny jego autor określił nieprzerwany czas trwania terapii: 24 miesiące z możliwością przedłużenia do 36 miesięcy. Zgodnie z opisem tego programu, zawartym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 30 sierpnia 2009 r., kryteria powinny być spełnione, aby przedłużyć leczenie o kolejne 12 miesięcy. W związku z powyższym uznać należy, że wolą ustawodawcy było stworzenie sytuacji, w której aktualność swoją zachowają kryteria, na podstawie których świadczeniobiorca uzyskał prawo do leczenia w ramach danego programu zdrowotnego. Natomiast w sytuacji przerwania terapii na czas ciąży rozporządzenie nie przewiduje możliwości kontynuacji leczenia zgodnie z programem bez ponownego procesu kwalifikacji do leczenia.
Naczelny Sąd Administracyjny nie podziela wyrażonego w skardze kasacyjnej stanowiska skarżącej, iż brak w przedmiotowym załączniku przepisów regulujących czasowe przerwanie terapii, nie powinien w żaden sposób prowadzić do wniosku, że takie czasowe zawieszenie terapii nie jest w ogóle możliwe. W ocenie NSA, Program Leczenia Stwardnienia Rozsianego został tak skonstruowany, a wytyczne leczenia szczegółowo sporządzone, iż gdyby dla tego programu leczenia była z medycznego punktu widzenia przewidziana możliwość przerwania leczenia bez negatywnych konsekwencji nawrotu choroby lub pogorszenia stanu zdrowia pacjenta to w wytycznych do leczenia taka możliwość zostałaby przez ustawodawcę zawarta. Brak stosowanych regulacji stanowi zatem celowy i świadomy zamysł ustawodawcy, podyktowany jak najlepszą skutecznością prowadzonego leczenia i poprawą stanu zdrowia pacjenta. Jednakże, co zostało wcześniej wskazane, aby program leczenia odnosił najlepsze pozytywne efekty dla pacjenta, leczenie to musi przez wskazany wyżej czas trwać w sposób nieprzerwany, a nawet przedłużony na kolejne miesiące.
Z przedstawionych powodów Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.