Uzasadnienie
Decyzją z dnia 15 lutego 2006 r., nr [...] Dyrektor Warmińsko-Mazurskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu wniosku o refundację kosztów leczenia M. G., odmówił przyznania refundacji kosztu zakupu pasków testowych do glukometru BD Logic.
Orzekając na skutek odwołania strony, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia 22 maja 2006 r., nr [...] utrzymał w mocy powyższą decyzję. W uzasadnieniu podał, że zgodnie z art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) świadczeniobiorcom chorującym na choroby zakaźne lub psychiczne oraz upośledzonym umysłowo, a także chorującym na choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte, leki i wyroby medyczne są przepisywane bezpłatnie za opłatą zryczałtowaną określoną art. 36 ust 1 pkt 1 lub za częściową odpłatnością określoną w art. 36 ust 1 pkt 2 ustawy.
W świetle rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą zryczałtowaną lub za częściową odpłatnością (Dz.U. Nr 275, poz. 2730 ze zm.), ubezpieczonemu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego przysługują wyłącznie testy paskowe do oznaczania glukozy we krwi wskazane w pkt 12 ppkt 15 załącznika nr 2 "Wykaz leków i wyrobów medycznych, wydawanych po wniesieniu opłaty ryczałtowej, ze względu na choroby, o których mowa w § 1 rozporządzenia", które zgodnie z kategorią dostępności określoną w tabeli rozporządzenia są dla ubezpieczonego dostępne tylko i wyłącznie na receptę.
Wyrokiem z dnia 13 października 2006 r. sygn. akt VII SA/Wa 1313/06 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, po rozpoznaniu sprawy ze skargi M. G. - reprezentowanego przez przedstawicieli ustawowych B. i T. G., uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 maja 2006 r.
Zdaniem Sądu, w rozpatrywanej sprawie decyzja organu I instancji wydana została na podstawie art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który to przepis zobowiązuje organ do rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczenia (art. 109 ust 1 ustawy). Sąd zaznaczył, iż przytoczona powyżej ustawa nie wyjaśnia bliżej co należy rozumieć pod pojęciem "objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenie prawa do świadczeń".
W ocenie Sądu chodzi między innymi o możliwość dla ubezpieczonego rozstrzygnięcia przez organ w sprawach z obszaru znajdującego się między tym czego organowi nie wolno finansować, a tym co nie jest wyłączone z możliwości finansowania. Sąd uznał, iż decyzje organów Narodowego Funduszu Zdrowia obu instancji naruszają przepisy postępowania administracyjnego zawarte w art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a. w stopniu mającym wpływ na treść rozstrzygnięcia oraz naruszają art. 107 § 3 k.p.a.
Zdaniem Sądu, w zaskarżonej decyzji organ powołał treść właściwych przepisów ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (art. 36 i art. 37 ustawy) oraz wydanego na ich podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. stwierdzając, iż ubezpieczonemu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego przysługują wyłącznie testy paskowe do oznaczania glukozy we krwi wskazane w rozporządzeniu.
Pominięto jednak, iż decyzja w sprawie refundacji kosztów leczenia dotyczy uprawnień konkretnego podmiotu do konkretnego świadczenia i dlatego też organ powinien przeprowadzić postępowanie w taki sposób, by z decyzji i jej uzasadnienia jasno wynikało dlaczego podjęto takie rozstrzygnięcie. W okolicznościach niniejszej sprawy pominięto szczególne okoliczności wniosku, tj. wiek dziecka, skutki stosowania dostępnych na rynku polskim wstrzykiwaczy (przy konieczności wielokrotnych badań w ciągu doby) potwierdzonych zaświadczeniem lekarza prowadzącego oraz opinię lekarską krajowego konsultanta w dziedzinie diabetologii. Organ nie rozważył też wniosku o refundację kosztów leczenia w kontekście ust 4 art. 38 ustawy o świadczeniach zdrowotnych.
W konkluzji Sąd stwierdził, że dokonanie powyższych ustaleń i ocen pozwoli na realizację przez organ zasady wynikającej z art. 8 k.p.a., która zobowiązuje do prowadzenia postępowania administracyjnego w taki sposób, aby w uzasadnieniu decyzji przekonać stronę, że jej stanowisko zostało poważnie wzięte pod uwagę. Jednocześnie Sąd wskazał, iż organ nie może odmówić ubezpieczonemu przyznania prawa, jeśli nie upoważniają go do tego konkretne przepisy prawa.
W skardze kasacyjnej Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o uchylenie powyższego wyroku w całości i oddalenie skargi, ewentualnie o uchylenie tego wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie do ponownego rozpoznania oraz o zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego.
Jako podstawy skargi kasacyjnej wskazał naruszenie przepisów:
- a) art. 37 ust. 1 i 2 w zw. z art. 109 ust. 1, art. 110, art. 102 ust. 5 pkt 24 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
- b) art. 4 ust. 2 i art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 4 września 1997 r. o działach administracji rządowej (Dz.U. Nr 159, poz. 1548 z późn. zm.) w zw. z § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 lipca 2006 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz.U. Nr 131, poz. 924)
- - poprzez błędną ich wykładnię /art. 174 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 150, poz. 1270 ze zm.), dalej: p.p.s.a./, polegającą na niezasadnym przyjęciu, iż decyzjami wydanymi w trybie art. 110, art. 102 ust 5 pkt 24, art. 109 ust. 1 w zw. z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, organy Funduszu mogą zadecydować o sfinansowaniu ze środków publicznych świadczeń opieki zdrowotnej nie mieszczących się w wykazie leków i wyrobów medycznych przepisywanych za opłatą ryczałtową, stanowiącym załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względy na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością,
- c) art. 36 ust 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez błędną jego wykładnię, a w konsekwencji przyjęcie, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia rozpatrując wniosek strony mógł sprowadzić z zagranicy i sfinansować paski testowe do glukometru BD Logic na zasadach określonych w tym przepisie, a w konsekwencji błędną ocenę, że zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia została wydana bez dostatecznego wyjaśnienia wszystkich okoliczności niezbędnych dla rozstrzygnięcia sprawy, z naruszeniem art. 7 i art. 77 k.p.a., co stanowi naruszenie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a.
W uzasadnieniu Narodowy Fundusz Zdrowia wskazał, że warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa z dnia 24 sierpnia 2004 r., która m.in. w art. 37 ust. 1 i 2 ustala granice takiego finansowania w odniesieniu do zaopatrzenia w leki i wyroby medyczne osób cierpiących na choroby przewlekłe, psychiczne zakaźne oraz osób upośledzonych umysłowo. W art. 37 ust. 2 powołanej ustawy ustawodawca upoważnił ministra właściwego ds. zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu chorób, o których mowa w art. 37 ust 1 oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na choroby określone w wykazie są przepisywane bezpłatnie, za opłatą zryczałtowaną lub za częściową odpłatnością. Stosownie do przepisów wykonawczych, świadczeniobiorca chorujący na jedną z chorób wymienionych w § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. ma prawo do leków i wyrobów medycznych określonych w załącznikach nr 1-4 do rozporządzenia.
Jak wskazał Fundusz, sposób i zakres odpłatności za paski testowe do oznaczania poziomu glukozy we krwi określone zostały w pkt 12 ppkt 15 załącznika nr 2 "Wykaz leków i wyrobów medycznych, wydawanych po wniesieniu opłaty zryczałtowanej ze względu na choroby, o których mowa w § 1 rozporządzenia". Wśród wymienionych tam pasków testowych nie ma testu paskowego do glukometru BD Logic.
Organ podkreślił, iż wskazana w art. 37 ust 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych delegacja ustawowa nie zawiera żadnej klauzuli uprawniającej organy Funduszu do wydawania decyzji w granicach uznania administracyjnego. Akty prawne wydane na podstawie delegacji ustawowych w formie rozporządzeń mają charakter przepisów prawa powszechnie obowiązującego, które nie mogą być zmieniane w drodze aktu niższego rzędu, czy indywidualnej decyzji administracyjnej. Tym samym organ Funduszu, działający w trybie art. 109 lub art. 110 ustawy o świadczeniach zdrowotnych ma obowiązek wydawania decyzji administracyjnej w oparciu o obowiązujące przepisy prawa materialnego, a takim jest art. 37 ust 1 i 2 powyższej ustawy.
W ocenie wnoszącego skargę kasacyjną, konsekwencją uznania poglądu prezentowanego przez wojewódzki sąd administracyjny byłoby przyjęcie, iż dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu oraz Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia mogą wydawać decyzje dotyczące ustalenia prawa do świadczeń w ramach uznania administracyjnego.
Przepisy art. 109 ust 1, art. 110 i art. 102 ust. 5 pkt 24 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych mają natomiast charakter wyłącznie przepisów kompetencyjnych, gdyż regulują kwestie uprawnień dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz Prezesa Funduszu do wydawania decyzji w sprawach tam wymienionych, nie wywierają zaś skutków w sferze stosunku materialnoprawnego.
W ocenie Funduszu działania dyrektorów oddziałów wojewódzkich czy też Prezesa NFZ, podejmowane w sprawach, w których granice finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wynikają z aktów wykonawczych Ministra Zdrowia do wyżej wymienionej ustawy, wkraczałyby w kompetencje innego organu - Ministra Zdrowia – i mogłyby zostać uznane za nieważne.
Wnoszący skargę kasacyjną podniósł również, że Narodowy Fundusz Zdrowia jako jednostka sektora finansów publicznych podlega rygorom dyscypliny finansów publicznych, dlatego też finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej nie zawsze można dostosować do kryteriów słuszności wskazanych przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku.
Fundusz wykonuje ustawę zdrowotną w ściśle określonym zakresie i granicach, zarządzając środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej zawsze musi mieć oparcie w prawie i wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy. Ustawa zdrowotna, chociaż w swych założeniach oparta na solidaryzmie społecznym, nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje
Skarga kasacyjna zasługuje na uwzględnienie. Należy bowiem podzielić zarzut tej skargi, iż Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie naruszył art. 109 ust 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) w związku z art. 37 ust 1 i 2 tej ustawy poprzez błędną jego wykładnię, polegającą na przyjęciu, iż przepis ten mógł stanowić podstawę materialnoprawną do wydania decyzji uznaniowej, podczas gdy przepis ten ma charakter wyłącznie kompetencyjny.
Zgodnie z art. 109 ust 1 omawianej ustawy dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Z kolei według art. 109 ust 4 tej ustawy dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje wymienione sprawy w terminie nie dłuższym niż 30 dni od ich wniesienia, wydając decyzję. Natomiast według art. 102 ust 5 pkt 24 tej ustawy do zakresu działania Prezesa Funduszu należy podejmowanie decyzji w sprawach określonych w ustawie.
Powołane powyżej przepisy mają zatem charakter wyłącznie kompetencyjny, gdyż regulują kwestie uprawnień dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu i Prezesa Funduszu do wydawania decyzji w sprawach tam wymienionych. Nie wywierają natomiast skutków w sferze stosunku materialnoprawnego, polegającego na ukształtowaniu, zmianie lub wygaśnięciu stosunku administracyjnoprawnego, co z punktu widzenia adresata decyzji znajduje wyraz w przyznaniu mu uprawnień lub nałożeniu obowiązków bądź też stwierdzeniu istnienia określonego uprawnienia lub obowiązku.
Przypomnieć w tym miejscu należy, że zgodnie z ukształtowanym orzecznictwem NSA działanie organów administracji wyrażające się w formie decyzji powinno wynikać z przepisu prawa materialnego, a organ administracyjny nie może nałożyć na obywatela obowiązku ani odmówić mu przyznania uprawienia, jeżeli nie wykaże, że upoważniają go do tego konkretne przepisy prawa (por. wyrok NSA z dnia 17 listopada 1982 r., sygn. akt II SA 1474/82 - ONSA 2/1982, poz. 107 i wyrok NSA z dnia 9 lutego 1983 r., SA/Wr 559/82 - ONSA 1/1983, poz. 3). Oznacza to konieczność wskazania wyraźnego przepisu prawa materialnego jako podstawy podjęcia decyzji administracyjnej. Dopiero wówczas, gdy organ administracyjny, działający na podstawie przepisów prawa materialnego przewidujących uznaniowy charakter rozstrzygnięcia, jest obowiązany - zgodnie z art. 7 k.p.a. - załatwić sprawę w sposób zgodny ze słusznym interesem obywatela, jeżeli nie stoi temu na przeszkodzie interes społeczny ani nie przekracza to możliwości organu administracji wynikających z przyznanych mu uprawnień i środków.
W przedmiotowej sprawie podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ z dnia 22 maja 2005 r. stanowiły przepisy art. 37 ust 1 i 2 omawianej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz pkt 12 ppkt 15 załącznika nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą zryczałtowaną lub częściową odpłatnością (Dz.U. Nr 275, poz. 2730 ze zm.) wydanego na podstawie delegacji zawartej w art. 37 ust 2 omawianej ustawy, które to przepisy w świetle ustaleń rozważań Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego nie zostały przez Prezesa NFZ naruszone.
Jeżeli zaś chodzi o stanowisko Sądu I instancji, iż organ nie rozważył wniosku w kontekście art. 36 ust 4 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, to stwierdzić należy, iż przepis ten dotyczy refundacji leków, a wnioskodawca dochodził refundacji kosztów zakupu pasków testowych do glukometru BD Logic, które w myśl art. 3 pkt 17 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o wyrobach medycznych (Dz.U. Nr 93, poz. 896 ze zm.) zaliczane są do "wyrobów medycznych", a nie leków. Jest więc rzeczą oczywistą, iż art. 36 ust 4 ustawy o świadczeniach zdrowotnych nie mógł mieć w sprawie zastosowania.
W tej sytuacji Naczelny Sąd Administracyjny uznał za zbędne ustosunkowanie się do pozostałych zarzutów skargi kasacyjnej.
Biorąc zaś od uwagę, że w sprawie nie zostały naruszone przepisy postępowania, które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy, Naczelny Sąd Administracyjny orzekł jak w wyroku na mocy art. 188 p.p.s.a.