Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnegoz 18 maja 2011 r., sygn. akt II GSK 560/10

Uzasadnienie

Wyrokiem z dnia 21 grudnia 2009 r., sygn. akt VI SA/Wa 1700/09, Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. - po rozpoznaniu sprawy ze skargi P. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) z dnia [...] lipca 2009 r., nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie zabiegu leczniczego poza granicami kraju - uchylił decyzję oraz stwierdził, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu, z następującym uzasadnieniem.

W dniu [...] czerwca 2009 r. P. P. złożyła do M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (MOWNFZ) wniosek o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w Polsce.

Wniosek dotyczył resekcji miejscowej mięsaka typu alveolar soft part sarcoma prawego talerza biodrowego z radioterapią śródoperacyjną (gdy tylko resekcja R0/R1; R0-resekacja niepozostawiającej pozostałości mikro-makroskopowych; R1-pozostawiajaca mikroskopowe pozostałości nowotworu).

MOWNFZ wezwał wnioskodawczynię do uzupełnienia wniosku w części II i poprawieniu tej części wniosku oraz po zaopiniowaniu (część IVb) przez Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii onkologicznej dla województwa m. – w dniu 5 czerwca 2009 r. przekazał wniosek do rozpoznania Prezesowi NFZ.

Wyjaśniono, że pierwotnie część II i III wniosku wypełnił ten sam lekarz doc. dr hab. n. med. P. R. W części III stwierdził on, że leczenie pacjentki powinno być przeprowadzone najpierw w USA we wskazanej klinice, a następnie w Polsce. Z uwagi na długotrwałą nieobecność w kraju doc. dr hab. n. med. P. R. część II wniosku wypełnili (poprawili - wobec zobowiązania wnioskodawczyni przez MOWNFZ do uzupełnienia wniosku) inni lekarze: lekarz specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej

W. D. oraz lekarz specjalista prof. dr hab. n. med. M. P. N. Prezes NFZ powołując § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm., dalej: rozporządzenie MZ) – przedstawił zasady wypełniania przez lekarza części II wniosku. Organ stwierdził, że w żadnej z części wniosku lekarze nie wskazali jednoznacznie, że leczenie schorzenia P. P. nie jest możliwe w kraju. Także Konsultant Wojewódzki nie zajął jednoznacznego stanowiska w kwestii celowości przeprowadzenia leczenia wnioskodawczyni za granicą.

Prezes NFZ zaakceptował wniosek wypełniony w przedstawiony wyżej sposób, a następnie zwrócił się do Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej o wydanie jednoznacznej opinii co do możliwości przeprowadzenia leczenia operacyjnego wnioskodawczyni na terenie kraju. W odpowiedzi z dnia [...] czerwca 2009 r. Konsultant Krajowy wypowiedział się nie na temat terapii zaproponowanej przez specjalistów amerykańskich dotyczącej metody kontynuacji leczenia w przypadku braku skuteczności leczenia opisanego we wniosku. W ponownej opinii z dnia [...] czerwca 2009 r. (wydanej na wniosek Prezesa NFZ) Konsultant Krajowy stwierdził, że wnioskowane leczenie operacyjne należy połączyć z jeszcze jednym zabiegiem i całe leczenie może być przeprowadzone we wskazanej placówce w kraju.

Prezes NFZ, powziąwszy wątpliwości co do braków formalnych wniosku, dotyczących osoby lekarza, którego należy uznać za wypełniającego wniosek oraz co do zakresu wnioskowanego leczenia i konieczności leczenia P. P. poza granicami kraju z braku możliwości leczenia w kraju, wystąpił o zajęcie stanowiska w powyższym zakresie do lekarza specjalisty z tytułem profesora, który wcześniej zaakceptował wypełnioną po poprawieniu cześć II wniosku. Odpowiedzi udzielił w dniu [...] lipca 2009 r. lekarz, działający z upoważnienia doc. dr hab. n. med. P. R., który wskazał ww. jako lekarza wnioskującego o leczenie za granicą P. P. Jednocześnie określił zakres leczenia, odmiennie od pierwotnego wniosku, oraz stwierdził, że wszystkie opisane etapy leczenia pacjentki są możliwe do przeprowadzenia w ośrodku krajowym.

W świetle powyższych ustaleń Prezes NFZ stwierdził brak przesłanek do wyrażenia zgody na leczenie P. P. poza granicami kraju i decyzją z dnia [...] lipca 2009 r. nr [...] nie wyraził zgody na wskazane we wniosku leczenie poza granicami (Massachusetts General Hospital).

Od ww. decyzji P. P. złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. i wniosła o jej uchylenie w całości - zarzucając naruszenie art. 6, 7 i 77 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm., dalej: k.p.a.) oraz art. 26, 26 a pkt 1 i 2 ustawy oraz § 8 ust. 1 powołanego rozporządzenia.

W ocenie strony skarżącej Prezes NFZ prowadził postępowanie w wadliwy sposób. Ponadto strona skarżąca wskazała, iż między wydaniem decyzji, a odebraniem jej przez skarżącą nastąpiła istotna zmiana okoliczności w sprawie, ponieważ P. P. zmieniła lekarza prowadzącego na specjalistę z tytułem profesora. Lekarz ten w opinii z dnia [...] sierpnia 2009 r. stwierdził, iż nie ma możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju, a jednocześnie wskazał na potrzebę leczenia skarżącej w sposób przez nią proponowany.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie.

Twierdził, że postępowanie zostało przeprowadzone w sposób wnikliwy, z uwagi na pilny charakter sprawy z uwzględnieniem interesu społecznego i słusznego interesu wnioskodawczyni, z uwzględnieniem uregulowania zawartego w § 8 ust. 1 rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r. Podkreślił, że strona skarżąca była na bieżąco telefonicznie informowana o etapach rozpatrywania wniosku. Decyzję organ oparł na stanowisku Konsultanta Krajowego oraz lekarza wnioskującego, którzy w ostatecznych stanowiskach uznali, że istnieje możliwość leczenia skarżącej w ośrodku krajowym. Ponadto organ wskazał, iż zaproponowane w opiniach przez lekarzy leczenie było tożsame z terapią wskazaną przez specjalistów amerykańskich. Prezes NFZ zwrócił uwagę, że skarżąca przedstawiła dodatkowy dowód w dniu [...] sierpnia 2009 r., czyli już po wydaniu ostatecznej decyzji w sprawie.

W uzasadnieniu wyroku uchylającego zaskarżoną decyzję Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. powołał art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej /.../) - zgodnie z którym Prezes NFZ może na wniosek wnioskodawcy skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia wnioskodawcy. WSA przedstawił szczegółowo regulacje dotyczące trybu składania i rozpatrywania takich wniosków - określone ww. rozporządzeniem MZ z dnia 27 grudnia 2007 r., wydanym na podstawie art. 26 a ww. ustawy.

W tym stanie prawnym Sąd I instancji stwierdził, że wobec braków formalnych wniosku, Prezes NFZ zobowiązany był zwrócić wniosek do MOWNFZ, aby ten z kolei zwrócił się do P. P. o usunięcie braków formalnych, a nie powinien sam podejmować czynności związanych z uzupełnieniem braków formalnych wniosku (§ 6 ust. 1). Sąd przyznał wprawdzie, iż MOWNFZ wzywał P. P. do uzupełnienia części II wniosku. Jednak wskutek poprawienia przez skarżącą wniosku, część II tego wniosku została wypełniona przez innych lekarzy aniżeli jego część IIIb. Sąd podkreślił, że dopiero na etapie postępowania przed Prezesem NFZ była wyjaśniana kwestia, którego z wymienionych lekarzy należałoby traktować jako wypełniającego wniosek. Czynności te podjął Prezes NFZ z urzędu, nawet nie informując wnioskodawczyni (pismo Prezesa NFZ z dnia [...] lipca 2009 r., pismo doc. dr hab. P. R. z dnia [...] lipca 2009 r.).

W ocenie Sądu I instancji takie działania Prezesa NFZ naruszyły nie tylko przepisy rozporządzenia, ale także art. 7, 77 § 1 k.p.a. w zakresie, który mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Prezes NFZ przejął bowiem powinności oddziału NFZ oraz wnioskodawczyni, przez co w nieuzasadniony sposób skrócił zebranie i rozważenie całego materiału, niezbędnego do rozstrzygnięcia. Według WSA wniosek nie został prawidłowo wypełniony w części IIIb przez lekarza wskazanego przez wnioskodawczynię, a w części IVb przez Konsultanta Wojewódzkiego, gdyż nie rozważano tam możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju, do czego zobowiązuje § 4 ust. 2 pkt 2 i § 6 ust. 6 pkt 2 rozporządzenia MZ z dnia 27 grudnia 2007 r.

Sąd wskazał, że w piśmie z dnia 2 lipca 2009 r. doc. dr hab. n. med. P. R. uznał możliwość leczenia P. P. w placówce krajowej - wobec czego zaistniała sprzeczność w stanowiskach tego lekarza zawartych: w piśmie z dnia [...] lipca 2009 r. i w części IIIb pkt 5 ppkt 1 wniosku. Ponadto lekarz ten w części IIIb nie uzasadnił wyboru placówki amerykańskiej, do czego zobowiązywał go § 4 ust. 4 rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r.

Nadto zwrócono uwagę, że Konsultant Krajowy zaproponował leczenie w ośrodku krajowym metodą inaczej opisaną, aniżeli ta – wskazana we wniosku. W ocenie Sądu I instancji lekarze, zajmujący stanowisko w sprawie, powinni jednoznacznie wypowiedzieć się, czy proponowane w późniejszych pismach leczenie jest metodą leczenia zaproponowaną w części IIIb wniosku, a następnie zaakceptowaną w części IVb wniosku przez Konsultanta Wojewódzkiego. Z art. 26 ust. 1 i art. 26a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm., dalej: ustawa z dnia z 27 sierpnia 2004 r.) oraz uregulowań rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r. wynika, że wniosek powinien wskazywać konkretne leczenie i dalsze czynności odnoszą się do wnioskowanego leczenia. Potwierdzają takie stanowisko również zapisy rozporządzenia nakazujące przesłanie zagranicznej placówce tłumaczenia części wniosku, obejmującej m. in. proponowany zakres leczenia, chociażby w celu ustalenia wstępnych kosztów leczenia objętego wnioskiem (§ 6 ust. 2 rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r.). Zatem zarzut skarżącej dotyczący naruszenia art. 26 i 26a cytowanej ustawy Sąd uznał za zasadny.

Jednocześnie Sąd zauważył, że część dokumentów przedstawionych przez organ sporządzonych jest w języku angielskim. W myśl art. 27 Konstytucji RP i art. 4 ustawy z dnia 7 października 1999 r. o języku polskim (Dz. U. Nr 90, poz. 999 ze zm.) językiem urzędowym jest język polski. Przedstawienie omawianych dokumentów w takiej postaci spowodowało naruszenie art. 80 k.p.a., ponieważ uniemożliwiło to dokonanie oceny czy oddział Funduszu zrealizował obowiązki wynikające z § 6 ust. 3 rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r. Ponadto MOWNFZ przekazując wniosek do Prezesa NFZ nie przedstawił własnej informacji, do czego obliguje go § 7 ww. rozporządzenia.

Sąd wskazał, iż w uzasadnieniu decyzji kwestie te także nie zostały wyjaśnione. WSA stwierdził też, że opisany sposób rozpatrzenia wniosku P. P. przez Prezesa NFZ uniemożliwił jej aktywny udział w postępowaniu i wypowiedzenie się co do zebranego materiału przed wydaniem decyzji, czym naruszono regułę wynikającą z art. 10 § 1 k.p.a. Prezes NFZ podejmował bowiem czynności, w efekcie skutkujące modyfikacją wniosku skarżącej (np. pismo Prezesa NFZ z [...] lipca 2009 r., pismo doc. dr hab. n. med.

P. R. z dnia [...] lipca 2009 r.) W aktach tymczasem brak jest adnotacji, aby skarżąca została z tymi dokumentami zaznajomiona. W ocenie Sądu wnioskodawczyni sama powinna decydować, który lekarz wypełnia wniosek.

Sąd wskazał, że przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ administracji powinien uwzględnić tryb rozpatrzenia wniosku P. P. określony przez rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. z jednoczesnym uwzględnieniem przepisów postępowania, by w następstwie mogła zostać wydana decyzja administracyjna wszechstronnie odnosząca się do wniosku skarżącej.

Prezes NFZ wniósł skargę kasacyjną, zaskarżając wyrok w całości i wnosząc o: jego uchylenie i oddalenie skargi kasacyjnej, jego uchylenie i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W. do ponownego rozpoznania.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił naruszenie:

1. I. przepisów prawa materialnego:
2. 1) przepisu art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. przez błędną wykładnię, w szczególności, w zakresie przewidzianej w tym przepisie podstawowej przesłanki kierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań poza granicami kraju
3. - zachodzącej, gdy dane badania lub leczenie nie jest przeprowadzane w kraju, a w konsekwencji błędną ocenę przesłanek niewyrażenia przez Prezesa NFZ zgodny na leczenie poza granicami kraju,
4. 2) oparcie wyroku o przepis art. 26a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., podczas gdy przepis ten stanowiąc normę kompetencyjną dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określania, w drodze rozporządzenia, tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku, o którym mowa w art. 25 ust. 2 i 3 oraz w art. 26 ust. 1 i 2 ww. ustawy oraz tryb pokrywania kosztów, o których mowa w art. 25 ust. 3 i art. 26 ust. 1 i 2 ww. ustawy - który w sprawie nie ma zastosowania - co miało istotny wpływ na wynik sprawy.
5. II. przepisów postępowania mogących mieć istotny wpływ na wynik sprawy, polegające na naruszeniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2008 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270, ze zm., dalej: p.p.s.a.) oraz art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) i uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym ustalenie wyroku w zakresie:
6. 1) naruszenia przez organ § 6 ust. 1 rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r., w zw. z art. 7 oraz 77 k.p.a. i błędne przyjęcie że Prezes NFZ w sposób nieuprawniony przejął powinności Oddziału NFZ oraz wnioskodawczyni przez co w nieuzasadniony sposób skrócił dokładne i wyczerpujące zebranie i rozważenie całego materiału dowodowego niezbędnego do rozstrzygnięcia, podczas gdy zgodnie z zasadą wykładni prawa argumentum a maiori ad minus Prezes NFZ, będąc organem uprawnionym do prowadzenia postępowania administracyjnego i wydania decyzji posiada tym bardziej uprawnienie do uzupełnienia braków formalnych wniosku, a Prezes NFZ rozpatrując przedmiotową sprawę zebrał, rozpatrzył i w wyczerpujący sposób ustosunkował się do zgromadzonych dowodów, zaś samo powoływanie się na ewentualne usterki w zakresie zasady prawdy obiektywnej (art. 7 k.p.a.), zasady zupełności postępowania dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.), nie powinno zostać uznane za wystarczające do podważenia zaskarżonej decyzji,
7. 2) naruszenia przez organ art. 10 k.p.a. i błędne przyjęcie, że organ uniemożliwił stronie aktywny udział w postępowaniu, a następnie wypowiedzenie się co do zebranego w sprawie materiału, podczas gdy organ w trakcie prowadzonego postępowania na bieżąco informował stronę o podejmowanych czynnościach i rozstrzygnięciach prowadzonego postępowania,
8. 3) naruszenia przez organ § 7 rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r. poprzez błędną wykładnię, a w konsekwencji błędną ocenę przesłanek niewyrażenia przez Prezesa NFZ zgody na leczenie poza granicami kraju,
9. 4) naruszenia przez organ przepisów § 4 ust. 2 pkt 2 i § 6 ust. 6 pkt 2 rozporządzenia MZ z dnia 27 grudnia 2007 r., poprzez błędne uznanie, że organ nie rozważył możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju,

W uzasadnieniu organ wskazał, iż Sąd I instancji rozpatrując sprawę pominął opinię z dnia [...] czerwca 2009 r. sporządzoną przez Konsultanta Krajowego, z której wynika, że operacja, której wniosek dotyczył, może być przeprowadzona w ośrodku krajowym. Organ twierdził, że wiedzą w zakresie istnienia/nieistnienia możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju ma przede wszystkim Konsultant Krajowy i nie ma podstaw by jego wiedzę kwestionować. Prezes NFZ podkreślił, iż stan zdrowia wnioskodawczyni uległ zmianie w związku z dobrą odpowiedzią organizmu na podjęte leczenie i lekarz, który pierwotnie wskazywał na konieczność leczenia za granicą po ponownej ocenie wniosku uznał, iż wnioskowane leczenie może być przeprowadzone w kraju.

Zdaniem organu Sąd I instancji pominął przeprowadzenie procesu wykładni art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej /.../ w odniesieniu do rozpatrywanej sprawy i błędnie zinterpretował § 7 rozporządzenia MZ z dnia 27 grudnia 2007 r., bowiem oddział wojewódzki NFZ przekazując wniosek do Prezesa NFZ nie ma obowiązku przedstawić "własnej informacji". Pisemna informacja wskazana w ww. przepisie dotyczy terminu udzielenia świadczeń określonemu przez świadczeniodawcę dla wnioskodawcy przekazywana jest na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

W odpowiedzi na skargę skarżąca wniosła o jej uchylenie i utrzymanie w mocy przedmiotowego wyroku.

Na rozprawie poprzedzającej wydanie wyroku skarżąca podniosła, że proponowane w złożonym przez nią wniosku leczenie to resekcja miejscowa wraz z radioterapią miejscową natomiast z opinii, na których oparł się Prezes NFZ wynika, że możliwość wykonania leczenia w kraju dotyczy resekcji z brachyterapią – a nie są to leczenia tożsame.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje

Skarga kasacyjna nie zasługuje na uwzględnienie z uwagi na brak usprawiedliwionych podstaw.

Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, z urzędu zaś bierze pod rozwagę jedynie nieważność postępowania. Z akt sprawy nie wynika, by zaskarżone orzeczenie zostało wydane w warunkach nieważności, której przesłanki określa art.183 § 2 p.p.s.a., zatem rozważania Naczelnego Sądu Administracyjnego ograniczają się do zarzutów naruszenia wskazanych w skardze kasacyjnej przepisów.

Skargę kasacyjną Prezes NFZ oparł na obydwu podstawach określonych w art. 174 p.p.s.a., przy czym zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego dotyczył zarówno błędnej wykładni (art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej /.../) jak i wadliwego zastosowania (art. 26 a).

W tym stanie rzeczy w ocenie NSA, w pierwszej kolejności należało ustosunkować się do sformułowanego w skardze kasacyjnej zarzutu błędnej wykładni art. 26 ust. 1 ustawy. Dokonywanie ustaleń faktycznych powinno bowiem poprzedzać wyznaczenie normy prawnej, znajdującej zastosowanie w sprawie. Z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 k.p.a., wywieść należy, iż podjęcie wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia oraz załatwienia sprawy wymaga w pierwszym rzędzie rozważenia, jakie fakty mają w sprawie znaczenie. O tym decyduje zaś norma prawa materialnego (v. B. Adamiak, J. Borkowski – "Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz" 8.wydanie; Wydawnictwo C.H. Beck; Warszawa 2006 str. 69, teza 2).

Zgodnie z ww. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej /.../ Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Jak wynika z uzasadnienia wyroku WSA wskazując przytoczone uregulowanie jako podstawę materialnoprawną kontrolowanej decyzji, nie zaprezentował dokonanej przez siebie wykładni ww. przepisu, lecz poprzestał na przytoczeniu jego literalnego brzmienia.

Mimo to nie ulega wątpliwości, że przepis określa przesłanki, od wystąpienia których zależy, czy Prezes NFZ będzie mógł skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, a podstawową przesłanką jest by leczenie to w kraju nie było przeprowadzane. Zdaniem składu orzekającego NSA - wbrew wywodom organu - brak podstaw do stwierdzenia, że Sąd I instancji w zakresie tej przesłanki omawiany przepis zinterpretował odmiennie.

W konsekwencji zarzut sformułowany w pkt 1 ppkt 1 petitum skargi kasacyjnej jest bezzasadny. Trafna natomiast jest uwaga strony wnoszącej skargę kasacyjną, że prawidłowa wykładnia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej /.../ przesądza, iż w rozpoznawanej sprawie ustalenia wymagało przede wszystkim czy ww. przesłanka została spełniona, a zatem czy leczenie - którego wniosek dotyczył - jest leczeniem, które w kraju może być przeprowadzone.

Ocena prawidłowości ustaleń czynionych w tym zakresie wymaga uwagi, że tryb składania i rozpatrywania wniosków o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju szczegółowo regulują przepisy rozporządzenia wydanego na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 26 a ww. ustawy. Przyjąć zatem należy, iż zasady ustanowione ww. aktem wykonawczym dookreślają podjęcie jakich kroków jest niezbędne do wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, jak gromadzony powinien być niezbędny materiał dowodowy oraz na jakiej podstawie organ dokonuje ustaleń w zakresie koniecznym do załatwienia sprawy.

I tak: zgodnie z § 4 ust. 1 i ust. 2 pkt 2 rozporządzenia to lekarz, któremu wnioskodawca przekazał wniosek - specjalista właściwej dziedziny medycyny, posiadający tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych - wypełniając właściwe części sformalizowanego wniosku (część II i III b) wskazuje proponowany zakres leczenia i dokonuje oceny (poza niezbędnością przeprowadzenia świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia) czy istnieje możliwość przeprowadzenia w kraju leczenia - którego wniosek dotyczy.

Zasadą określoną w § 6 ust. 1 rozporządzenia MZ jest - co trafnie podkreślił WSA - że braki wniosku obligują organ weryfikujący ten wniosek (tj. oddział Funduszu, do którego wnioskodawca wniosek przekazał) do zwrócenia go osobie składającej wniosek, celem usunięcia braków.

Na podstawie § 6 ust. 4 oddział Funduszu może zwrócić się o zaopiniowanie wniosku przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia. Ust. 6 przywołanego paragrafu wskazuje, kiedy konsultant wojewódzki zobligowany jest do dokonania oceny wniosku. Ponadto – w myśl § 8 ust. 3 rozporządzenia - Prezes Funduszu przed wydaniem decyzji może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia).

Z przywołanych uregulowań wynika więc, że Prezes NFZ zobowiązany jest do zgromadzenia materiału dowodowego na ww. zasadach. W sytuacji, gdy w kwestii tak istotnej jak możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju zachodzą rozbieżności między oceną dokonaną przez lekarza wypełniającego wniosek, o którym mowa w § 4 ust. 1 i 2 rozporządzenia, a opiniami konsultantów - organ nie może bez wnikliwego rozważenia tych rozbieżności poprzestać na opinii konsultanta krajowego.

Podkreślenia wymaga, że ocena możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju - zamieszczana we wniosku przez lekarza, któremu wnioskodawca wniosek przekazał - jest elementem obligatoryjnym wniosku. Opinia konsultanta krajowego nie ma takiego charakteru, organ może zasięgnąć tej opinii, ale nie jest do tego zobowiązany. Zwrócenia uwagi wymaga też, że zgodnie z § 6 ust. 11 i § 8 ust. 4 rozporządzenia nawet w przypadku zwrócenia się o wydanie opinii przez konsultanta wojewódzkiego i krajowego ich brak nie wstrzymuje toku rozpatrywania wniosku.

W świetle powyższego brak podstaw do przyjęcia, by co do zasady opinia konsultanta krajowego miała szczególną moc dowodową i aby - wbrew wywodom Prezesa NFZ - nie mogła być kwestionowana. Prezes NFZ w wywodach skargi kasacyjnej pomija przy tym, że prawidłowość sporządzenia pierwszej opinii konsultanta krajowego – potwierdzającej wniosek o leczenie wnioskodawczyni poza granicami kraju – była przez niego podważana.

Nie można się też zgodzić z autorem skargi kasacyjnej, że Sąd I instancji wadliwie zarzucił organowi naruszenie zasad uzupełniania braków formalnych wniosków i naruszenie art. 10 k.p.a. W § 6 ust. 1 rozporządzenia MZ postanowiono wprost, że oddział Funduszu w przypadku stwierdzenia braków formalnych zwraca się do osoby składającej wniosek o usunięcie tych braków. Znaczy to, że zgodnie z wolą prawodawcy to wnioskodawca uzupełnia braki, nie może tego zatem dokonać organ.

W rozpoznawanej sprawie nie jest kwestionowane, że wadliwe wypełnienie wniosku w części II i III b – z uwagi na brak jednoznacznego wypowiedzenia się co do możliwości leczenia w kraju, jak i z uwagi na fakt, że części te wypełnione zostały przez różnych lekarzy - uznano za brak formalny. Korekty tych wad Prezes NFZ dokonał bez udziału strony. Powyższe niewątpliwie stanowi uchybienie przytoczonego § 6 ust. 1 rozporządzenia. Zauważyć jednak należy, iż zgodnie z art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. naruszenie przepisów postępowania (innych niż stanowiących podstawę wznowienia postępowania administracyjnego) może być podstawą uwzględnienia skargi, gdy naruszenia te mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Rozważając tę kwestię należy mieć na względzie, że w wyniku uzupełniania braków wniosku lekarz, który po otrzymaniu wniosku od skarżącej wypełnił część III b wniosku, zmienił swe stanowisko, pierwotnie pozytywne dla wnioskodawczyni. Tym samy zgodzić należy się z Sądem I instancji, że przez działanie Prezesa NFZ, sprzeczne z zasadą uzupełniania braków wniosku określoną w § 6 ust. 1 rozporządzenia, strona została pozbawiona możliwości zasięgnięcia opinii innego lekarza i przedstawienia jego oceny – w ramach procedury określonej w § 4 ust. 1 rozporządzenia.

Biorąc pod uwagę, że część III b dotyczy kluczowej w sprawie przesłanki – tzn. oceny możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju – nie ulega wątpliwości, że uchybienie proceduralne w tym zakresie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Tego typu naruszenie uprawnienia wnioskodawcy wskazuje zatem - wbrew wywodom organu - na uchybienie wyrażonej w art. 10 k.p.a. zasady czynnego udziału strony w postępowaniu.

W ocenie NSA stwierdzone przez Sąd I instancji i omówione wyżej naruszenia przepisów rozporządzenia co do trybu składania i rozpatrywania wniosków o skierowanie na leczenie poza granicami kraju stanowią naruszenie zasady prawdy obiektywnej. Prezes NFZ dokonał bowiem oceny przesłanki braku możliwości leczenia w kraju w oparciu o materiał zebrany z naruszeniem zasad określonych w przytoczonych przepisach rozporządzenia MZ z dnia 27 grudnia 2007 r. czyniąc ustalenia na podstawie zgromadzonych opinii - co trafnie dostrzegł Sąd I instancji – organ nie odniósł się nadto do występujących między nimi rozbieżności.

Wskazać należy też, że Prezes NFZ nie zauważył, iż rozpoznawany wniosek - w brzmieniu złożonym przez skarżącą - dotyczył resekcji z radioterapią śródoperacyjną zaś opinie o możliwości leczenia w kraju wskazywały na możliwość resekcji z brachyterapią. Uzasadnione było zatem stwierdzenie, że w zaskarżonej do WSA decyzji brak wyjaśnienia czy tak określone sposoby leczenia są tożsame. Zauważyć trzeba nadto, że organ z jednej strony twierdzi, że istota sporu dotyczy oceny przesłanki możliwości leczenia w kraju, z drugiej wskazuje na zmianę stanu zdrowia wnioskodawczyni w toku procedowania nad wnioskiem – wskutek dobrej odpowiedzi organizmu na zastosowane leczenie farmakologiczne. Tymczasem powyższa okoliczność nie może rzutować na ocenę czy wnioskowane przez nią leczenie jest w kraju wykonywane. Tym samym nie można zgodzić się z Prezesem NFZ, że WSA bezzasadnie zarzucił mu wadliwe zebranie i niewyczerpujące ustosunkowanie się do zebranych dowodów.

W świetle tego, co zostało wyżej powiedziane, oparcie skargi kasacyjnej na podstawie art. 145 § 1 pkt. 1 lit. c p.p.s.a. w związku z art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. z nie znajduje zatem usprawiedliwienia.

W ocenie NSA z zaprezentowanego przez Sąd I instancji stanowiska wynika jednoznacznie, że zaskarżona decyzja została uchylona na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. WSA stwierdził bowiem naruszenie przepisów postępowania administracyjnego (k.p.a.) i procedury co do trybu składania i rozpatrywania wniosków – uregulowanej rozporządzeniem MZ z dnia 27 grudnia 2007 r. W tym stanie rzeczy fakt, że WSA w uzasadnieniu wyroku wskazał, iż zasadny był zarzut skargi co do naruszenia art. 26 a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej /.../ - tj. przepisu zawierającego delegację do wydania ww. aktu wykonawczego nie usprawiedliwia wniosku o uchylenie zaskarżonego wyroku.

Wniosku o uchylenie zaskarżonego wyroku nie popiera też zarzut błędnej wykładni § 7 rozporządzenia.

Przepis ten stanowi, że po uzgodnieniu kosztów leczenia lub badań diagnostycznych oddział Funduszu przekazuje niezwłocznie, nie później niż w ciągu 3 dni roboczych, Prezesowi Funduszu wypełnioną część I, II, odpowiednio IIIa, IIIb albo IIIc, odpowiednio IVa, IVb albo IVc oraz V wniosku, wraz z tłumaczeniem części II wniosku, kopią dokumentacji medycznej w zakresie objętym wnioskiem i pisemną informacją.

Przede wszystkim z uzasadnienia zaskarżonego wyroku wynika, że Sąd I instancji ograniczył się do przytoczenia treści ww. przepisu w ramach prezentowania przepisów regulujących tryb rozpatrywania wniosków i zalecił przy ponownym rozpoznaniu sprawy uwzględnienie całokształtu regulacji określonej rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. Zarzut, że WSA wskutek błędnej wykładni ww. paragrafu wadliwie ocenił przesłanki niewyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju przez Prezesa NFZ nie może być uznany za trafny, gdyż nie znajduje potwierdzenia w stanowisku zaprezentowanym przez Sąd I instancji.

Z tych wszystkich względów skarga kasacyjna, jako pozbawiona usprawiedliwionych podstaw, podlegała oddaleniu.

Wobec powyższego Naczelny Sąd Administracyjny, działając na podstawie art. 184 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.