Uzasadnienie
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 17 września 2021 r. oddalił skargę M. Ś. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23 marca 2021 r., w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów zakupu sprzętu medycznego.
Sąd I instancji orzekał w następującym stanie sprawy:
skarżący w dniu 23 lutego 2021 r., złożył wniosek do Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze o zwrotu kosztów zakupu pulsoksymetru oraz koncentratora tlenu w trybie prywatnym w kwocie 4.800 zł. Wskazał, że w związku z zakażeniem wirusem Sars CoV-2 oraz obustronnym zapaleniem płuc, poddał się leczeniu w NZOZ Szpitalu w S.. W dniu 19 listopada 2020 r., skarżący został wypisany jako zdrowy do domu. W związku z trudnościami w oddychaniu, po nieudanych próbach wypożyczenia koncentratora tlenu oraz pulsoksymetru, skarżący podjął decyzję o zakupie wskazanych urządzeń.
Objętą skargą decyzją organ umorzył postępowanie wskazując, że zgodnie z treścią art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U.2020.1398 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach), Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Powołany przepis nie daje podstaw do rozstrzygania o bezpośrednim zwrocie świadczeniobiorcy poniesionych kosztów leczenia lub wykonanych badań. Organ uznał wobec tego, że świadczeniobiorcy i Funduszu w zakresie żądania skarżącego nie łączy żaden stosunek administracyjnoprawny.
Sąd I instancji oddalając skargę na tą decyzję podzielił stanowisko organu, że w art. 109 ustawy o świadczeniach, upoważniający dyrektora OW NFZ do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie może stanowić podstawy do orzekania w sprawie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Sąd wskazał, że żaden przepis powołanej ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem refundacji przewidzianym w tej ustawie. We wskazanym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach. NFZ rozlicza koszty ze świadczeniodawcą, co znaczy że, jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca, gdyż ustawa o świadczeniach nie zawiera rozwiązań prawnych umożliwiających refundację kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy.
Sąd I instancji zwrócił uwagę, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jakie określa ustawa o świadczeniach, przewidują, że ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub szpitala spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem OW NFZ.
W podstawie prawnej wyroku podano art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2325 ze zm., dalej: p.p.s.a.).
M. Ś. skargą kasacyjną zaskarżył w całości wyrok Sądu I instancji zarzucając mu naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie, a w szczególności art. 15 pkt 2 ust 9 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004 Nr 210, poz. 2135 t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1285) w zw. z treścią rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z 2013 r. poz. 1413) w zw. z art. 38 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. 2011 Nr 122, poz. 696 t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 523) poprzez niewłaściwe zastosowanie i uznanie, że skarżącemu nie przysługuje zwrot środków za zakupiony pulsoksymetr i koncentrator tlenu.
Podnosząc ten zarzut skarżący kasacyjnie wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oraz o zasądzenie od strony przeciwnej na rzecz skarżącego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa adwokata, według norm przepisanych.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w odpowiedzi na skargę kasacyjną wniósł o jej oddalenie i zasądzenie na rzecz organu kosztów zastępstwa procesowego według norm przypisanych.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje
Skarga kasacyjna nie znajduje usprawiedliwionych podstaw albowiem podniesiony w niej zarzut wraz z jego argumentacją nie podważają prawidłowości wyroku Sądu I instancji.
Skarżąc kasacyjnie wywodzi, zarzucając wyrokowi naruszenie art. 15 pkt 2 ust 9 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w związku z art. 38 ustawy o refundacji leków poprzez ich niewłaściwe zastosowanie i uznanie, że skarżącemu nie przysługuje zwrot środków za zakupiony pulsoksymetr i koncentrator tlenu, iż Sąd I instancji nie rozważył możliwości zastosowania przywołanych przepisów w aspekcie nowej względem obowiązujących przepisów sytuacji, jaką był stan pandemii wywołanej wirusem Covid -19.
Stanowisko to nie znajduje uzasadnienia. Dokonując kontroli objętej skargą decyzji organu, Sąd I instancji dokonał niewadliwej interpretacji i wykładni obowiązujących przepisów stwierdzając, że świadczenie w postaci tlenoterapia w warunkach domowych nie obejmuje chorych po przebyciu zakażeniem wirusem Sars CoV-2.
Powołany jako naruszony przepis art. 15 pkt 2 ust. 9 ustawy o świadczeniach, określa, że świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji.
Ustawa o refundacji, w art. 38 ust. 1 potwierdzając przywołane powyżej uprawnienie świadczeniobiorcy, w ustępie 4 określa, że Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie osoby uprawnionej, pielęgniarki i położnej - z określeniem limitów ich finansowania ze środków publicznych i wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w tym limicie i kryteria ich przyznawania.
Jak słusznie zwrócił uwagę organ w odpowiedzi na skargę kasacyjną oraz Sąd I instancji, wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie osoby uprawnionej nie zawiera w zawartym w nim koszyku świadczeń pulsoksymetru oraz koncentratora tlenu. Analiza treści rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 704), aktualnego na dzień wniosku strony skarżącej, wskazuje, że istotnie rozporządzenie nie zawiera w swoim wykazie ani rzeczonego pulsoksymetru, jak i koncentratora tlenu.
Jak również zasadnie stwierdził Sąd I instancji na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U. z 2016 r., poz. 357), tlenoterapia w warunkach domowych z wykorzystaniem sprzętu i aparatury medycznej obejmującej między innymi koncentrator tlenu i pulsoksymetr jest świadczeniem gwarantowanym jedynie w przypadku osób chorych na przewlekłe, nienowotworowe choroby płuc w okresie niewydolności oddychania. Kwalifikacja do tego typu leczenia odbywa się w szpitalu lub w ośrodku domowego leczenia tlenem. Świadczenie to nie obejmuje natomiast chorych po przebyciu zakażenia wirusem Sars CoV-2.
Zauważyć ponadto należy, że jak wynika z akt przedmiotowej sprawy, skarżący nie wykazał aby w związku ze wskazywanymi trudnościami w oddychaniu, po przebytym zakażeniu został zakwalifikowany do leczenia tlenoterapią w warunkach domowych. Dopiero bowiem taka kwalifikacja, będąca również następstwem przebytego zakażenia, mogłaby stanowić podstawę refundacji zakupu wymienionych we wniosku skarżącego sprzętów medycznych.
Podsumowując, brak jest podstaw do stwierdzenia, że Sąd I instancji dokonując kontroli rozstrzygnięcia Prezesa NFZ z dnia 23 marca 2021 r., dokonał wadliwej wykładni i zastosowania powołanych w zarzucie skargi kasacyjnej przepisów ustawy o świadczeniach i ustawy o refundacji.
Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., orzekł jak w punkcie 1 sentencji wyroku.
W przedmiocie kosztów postępowania, jak w punkcie 2 sentencji, Naczelny Sąd Administracyjny postanowił, na podstawie art. 207 § 2 p.p.s.a., odstąpić od zasądzenia kosztów postępowania kasacyjnego mając na uwadze stan zdrowia skarżącego kasacyjnie (przewlekła białaczka szpikowa) i ponoszone w związku z tym nakłady oraz poniesione koszty związane z zakupem sprzętu medycznego objętego wnioskiem o refundację.