Uzasadnienie
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 7 lutego 2017 r., sygn. akt VII SA/Wa 2697/16, po rozpoznaniu sprawy ze skargi Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w S. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z [...] września 2016 r., znak [...], w przedmiocie odmowy stwierdzenia nieważności decyzji, oddalił skargę.
Wyrok zapadł w następującym stanie sprawy.
Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w S. wniósł o stwierdzenie nieważności decyzji Rzecznika Praw pacjenta z [...] kwietnia 2016 r. o uznaniu praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjenta, powołując art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz.U. z 2016 r. poz. 186) jako naruszony przez zastosowanie, pomimo że nie zostały spełnione ustawowe przesłanki.
Rzecznik Praw Pacjenta zaskarżoną decyzją z [...] września 2016 r., wydaną na podstawie art. 157 § 1, art. 158 § 1 w związku z art. 156 § 1 kt 2, 5 i 6 k.p.a. oraz w związku z art. 59 ust. 1 pkt 1 i art. 65 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, odmówił stwierdzenia nieważności decyzji.
Rozpoznając sprawę Sąd rozważył podstawy prawne stwierdzenia nieważności decyzji wyliczone w art. 156 § 1 pkt 2, 5, 6 k.p.a.
Sąd wskazał, że we wniosku o stwierdzenie nieważności decyzji z dnia [...] kwietnia 2016 r. o uznaniu praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów, Szpital kwestionował każdy z przejawów naruszeń, objęty decyzją i co do zasady, nie zgadzał się z ustaleniami Rzecznika Praw Pacjenta w zakresie stwierdzonych nieprawidłowości.
Podstawą materialnoprawną kwestionowanej w trybie nieważności decyzji Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] kwietnia 2016 r., był art. 59 ust. 1 pkt 1 i art. 64 ust. 1-4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z tymi przepisami w przypadku wydania przez Rzecznika decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów nakazuje on jej zaniechanie lub wskazuje działania niezbędne do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów, wyznaczając terminy podjęcia tych działań. Decyzji nadaje się rygor natychmiastowej wykonalności. W decyzji tej Rzecznik może nałożyć na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych obowiązek składania w wyznaczonym terminie informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów lub usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów.
Definicję praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów zawiera art. 59 ust. 1 ww. ustawy. Zgodnie z jego treścią przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Nie jest zbiorowym prawem pacjentów suma praw indywidualnych.
Zakazane jest stosowanie praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów (ust. 2 ww. przepisu).
Naruszenie zbiorowych praw pacjenta wymaga zaistnienia określonych przesłanek: bezprawności zorganizowanego działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, mającego na celu pozbawienie pacjenta praw lub ich ograniczenie. Bezprawność to zachowanie sprzeczne z ww. ustawą i innymi ustawami określającymi prawa pacjenta i zobowiązania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych lub niedopełnienie obowiązku wynikającego z norm określonych we wskazanych przepisach. Odpowiedzialność na podstawie przywołanego przepisu zachodzi również w przypadku działania w innym celu i przewidywanie możliwości pozbawienia pacjenta praw lub ich ograniczenia.
W świetle powyższego nie jest ważny skutek, tylko sam fakt określonego zachowania, tzn. podjęte zachowania nie muszą w istocie doprowadzić do pozbawienia lub ograniczenia praw pacjenta. W powyższym przepisie chodzi o zapewnienie szczególnej ochrony w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentom jako zbiorowości, grupie, niezależnie od podstawy prawnej świadczenia zdrowotnego.
Aby praktyka została zakwalifikowana jako naruszająca zbiorowe prawa pacjentów, konieczne jest wykazanie, że dochodzi do naruszenia praw nieoznaczonej z góry większej liczby pacjentów. Naruszenie zbiorowych praw pacjentów wymaga powtarzalności zachowania, wskazującej na stałość postępowania. Praktyka określona w art. 59 ust. 1 pkt 1 ma polegać na zachowaniu bezprawnym oraz zorganizowanym. Bezprawność to zachowanie sprzeczne z prawem, zasadami współżycia społecznego lub niedopełnienie obowiązku wynikającego z normy prawnej, orzeczenia sądowego lub zobowiązania.
We wniosku o stwierdzenie nieważności decyzji, skarżący podniósł, że Rzecznik Praw Pacjenta nie wykazał jednoczesnego spełnienia wszystkich przesłanek z art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy. Z powyższego zarzutu Szpital wywodził, że decyzja została wydana bez podstawy prawnej i z rażącym naruszeniem prawa (art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a.). Twierdzenie to było całkowicie bezpodstawne.
W słusznej ocenie Rzecznika Praw Pacjenta w sprawie zakończonej kwestionowaną decyzją ostateczną, ziściły się przesłanki wskazane w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy – uprawnione było wydanie decyzji o uznaniu praktyk stosowanych przez Szpital za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów. Prawidłowa jest w tym zakresie argumentacja Rzecznika Praw Pacjenta wyrażona w decyzji odmawiającej stwierdzenia nieważności decyzji tego organu z dnia [...] kwietnia 2016 r.
Twierdzenia skarżącego, że kwestionowana decyzja zapadła z rażącym naruszeniem prawa, była niewykonalna, jej wykonanie skutkowałby odpowiedzialnością karną, a także dyscyplinarną dyrektora Szpitala były bezzasadne.
Nie stanowią powodu niewykonalności decyzji ani przeszkody ekonomiczne, ani finansowe, ani też trudności techniczne, czy też negatywne nastawienie adresatów decyzji do jej wykonania. Niewykonalność prawna oznacza niemożność zastosowania się do decyzji z uwagi na istniejący w obowiązującym porządku prawnym zakaz lub nakaz określonego zachowania pozostający w sprzeczności z wydaną decyzją. Nie stanowią o faktycznej niewykonalności decyzji różnego rodzaju trudności w wykonaniu obowiązku nałożonego decyzją.
Należy podkreślić, że Szpital nie złożył skargi do sądu administracyjnego na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] kwietnia 2016 r.
Obecnie decyzja z dnia [...] kwietnia 2016 r., mogła być zbadana tylko w taki sposób, jaki jest adekwatny do kontroli w trybie nadzwyczajnym-nieważnościowym. Instytucja stwierdzenia nieważności nie polega na polemice z rozstrzygnięciem, przedmiotem postępowania nieważnościowego nie jest ponowne rozpoznanie i rozstrzygnięcie sprawy, lecz zbadanie zaistnienia przesłanek nieważności.
Zatem ustalenie, czy na podstawie ściśle określonych przesłanek, wbrew wyrażonej w art. 16 ust. 1 k.p.a. zasadzie trwałości decyzji administracyjnych, można wzruszyć takie rozstrzygnięcie.
Nie prowadzi się na nowo postępowania dowodowego w jego całokształcie. Oceny prawidłowości decyzji dokonuje się wyłącznie na podstawie materiału dowodowego zgromadzonego w postępowaniu zwykłym, zakończonym wydaniem decyzji ostatecznej i w odniesieniu do wskazywanych oraz potencjalnych przesłanek nieważności.
Tymczasem charakter sformułowanych przez Szpital zarzutów dowodzi, iż w istocie nie dotyczą one weryfikacji decyzji wydanej w postępowaniu nadzwyczajnym, ale decyzji merytorycznej z dnia 21 kwietnia 2016 r.
Chybiony był zarzut rażącego naruszenia zasady praworządności (art. 7 k.p.a.) przez niezapewnienie skarżącemu możliwości zapoznania się z zebranym materiałem dowodowym (art. 10 k.p.a.).
Jak wyjaśnił w odpowiedzi na skargę Rzecznik Prawa Pacjenta, czynności kontrolne zostały przeprowadzone w ramach postępowania indywidualnego (wyjaśniającego) prowadzonego przez Wydział do spraw Zdrowia Psychicznego Biura. Również protokół dokumentujący te czynności został sporządzony w ramach tego postępowania.
Natomiast postępowanie w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów prowadzone było przez Wydział Prawny Biura. Postępowania toczyły się równocześnie, jednakże w odrębnym zakresie. Protokół zbadania sprawy na miejscu został doręczony Szpitalowi wraz z rozstrzygnięciem w sprawie indywidualnej, którego stanowił integralna część. Decyzja oraz rozstrzygnięcie zostały odebrane przez Szpital w tym samym dniu, tj. [...] kwietnia 2016 r. (zwrotne potwierdzenie odbioru). Wskazane akty dotyczą odrębnych postępowań.
Szpital został poinformowany, że materiał dowodowy (nie protokół, gdyż ten jeszcze nie istniał), zebrany w trakcie czynności zbadania sprawy na miejscu, przeprowadzonych na podstawie art. 52 ust. 2 pkt 1 ustawy, w dniach 1-4 marca 2016 r., w ramach prowadzonego równocześnie postępowania wyjaśniającego o sygn. akt: [...], został włączony do akt postępowania pod sygn. akt: [...]. Skarżący został również powiadomiony, że w trakcie przeprowadzonych czynności, pracownicy organu zweryfikowali realizację zaleceń Rzecznika Praw Pacjenta, zawartych w protokole ze zbadania sprawy na miejscu o sygn. akt: [...] z dnia [...] października 2013 r.
Szpital został poinformowany, że na podstawie art. 10 § 1 k.p.a. w zw. z art. 65 ustawy, stronie postępowania przysługuje możliwość wypowiedzenia się oraz zgłoszonych żądań. Pełnomocnik Szpitala w dniu [...] marca 2016 r. zapoznał się z aktami postępowania i zajął stanowisko w sprawie.
Decyzja organu z dnia [...] kwietnia 2016 r. została wydana w oparciu o materiał dowodowy, na który składały się m.in.: notatki służbowe oraz spostrzeżenia pracowników, dokumentacja fotograficzna, dokumentacja medyczna pacjentów, rozmowy z pacjentami oraz personelem medycznym, a także wyjaśnienia Szpitala i obowiązujące akty prawa wewnętrznego (regulamin organizacyjny).
Protokół ze zbadania sprawy na miejscu o sygn. akt: [...] nie stanowił podstawy decyzji z dnia [...] kwietnia 2016 r. o sygn. akt: [...], nie został włączony do akt postępowania.
Organ kilkukrotnie odwołał się w jej treści do protokołu ze zbadania sprawy na miejscu o sygn. akt: [...] z dnia [...] października 2013 r., co miało na celu wykazanie, iż mimo nałożonego w 2013 r. obowiązku, Szpital do 2016 r. nie wyeliminował stwierdzonych nieprawidłowości.
W toku postępowania organ zebrał obszerny materiał dowodowy (vide wielkość materiału zdjęciowego), który został następnie poddany analizie.
Nadto załączone do skargi dokumenty, powoływane jako dowód wadliwości kwestionowanej decyzji z dnia [...] kwietnia 2016 r., pochodzą z okresu późniejszego niż decyzja, np.: wystąpienie pokontrolne Urzędu Marszałkowskiego Województwa Lubelskiego z dnia [...] października 2016 r., wystąpienie pokontrolne Lubelskiego Urzędu Wojewódzkiego z dnia [...] września 2016 r., protokół kontroli z dnia [...] sierpnia 2016 r., sprawozdanie sędziego penitencjarnego z dnia [...] maja 2016 r. Dodatkowo pochodzą od organów, które nie były uprawnione do orzekania w przedmiocie naruszenia zbiorowych praw pacjentów.
W kwestiach medycznych, decyzja Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] kwietnia 2016 r. oparta została na opiniach Konsultanta Krajowego w dziedzinie psychiatrii – prof. P. G., Konsultanta Krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego – dr hab. E.W.-R., Konsultanta Krajowego w dziedzinie farmacji szpitalnej – prof. dr hab. E. G.oraz Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie psychiatrii – lek. med. T. T.-T.
Aspekty medyczne związane z podawaniem pacjentom leków psychotropowych w formie rozpuszczonej, zostały dostatecznie wyjaśnione w decyzji z dnia [...] kwietnia 2016 r. (opinie Konsultantów Krajowych). W tym aspekcie brak było oczywistości naruszenia prawa, czyli rzucającej się w oczy sprzeczności pomiędzy treścią rozstrzygnięcia, a przepisem prawa stanowiącym jego podstawę prawną.
Zastrzeżenia organu dotyczyły podawania w formie rozpuszczonej leków psychotropowych – pacjentom hospitalizowanym na poszczególnych oddziałach Szpitala, którzy tego rodzaju leki mieli zlecone. Organ zasadnie wywodził, że podawanie leków w taki sposób, miało miejsce bez uzasadnienia medycznego, z pominięciem indywidualnej diagnozy.
Rzecznik Praw Pacjenta zalecił uporządkowanie dokumentacji medycznej poprzez uzupełnienie oznaczeń podmiotu leczniczego (§ 10 ust. 1 rozporządzenia) i danych pacjentów oraz wpisaniu kodów jednostek chorobowych (§ 7 ust. 1 rozporządzenia). To samo dotyczyło uzupełnienia dokumentacji medycznej w przypadku brakujących podpisów przy pieczątkach osób zlecających leki oraz braku pieczątek przy podpisach osób (§ 4 ust. 2 rozporządzenia).
Prawidłowe było zobowiązanie Szpitala do pobrania od pacjentów oświadczeń w przedmiocie upoważnienia do uzyskania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej, które powinny znajdować się w każdej historii choroby (§ 8 ust. 1 rozporządzenia). Organ zobowiązał skarżącego do załączenia do dokumentacji medycznej zawierającej nieczytelne wpisy, jej odpisów, umożliwiających odczytanie (§ 4 ust. 1 rozporządzenia).
Zarzut, iż zalecenia organu były niemożliwe do wykonania lub też ich wykonanie stanowiłoby czyn zagrożony karą (art. 270 k.k.) jest bezpodstawny.
Wskazać należy, że przestępstwo z art. 270 § 1 k.k. może być popełnione albo przez podrobienie bądź przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny, albo przez używanie tak sfałszowanego dokumentu jako autentycznego. Nie jest przestępstwem zmiana treści dokumentu przez osobę, która była jego pierwotnym autorem, tj. od której dokument pochodził. Nie jest przerobieniem dokumentu nadanie mu innej treści przez osobę, od której dokument pochodzi.
Zszycie kart, chronologiczne ich ułożenie lub ponumerowanie (§ 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania), które zlecił Rzecznik Praw Pacjenta – nie mogło zostać uznane za czyn przestępczy (art. 156 § 1 pkt 5 i 6 k.p.a.), gdyż działanie to oczywiście nie wyczerpuje znamion czynu zabronionego.
Reasumując, zdaniem Sądu, podniesione w skardze zarzuty okazały się niezasadne, gdyż nadzwyczajne postępowanie zostało przeprowadzone w sposób wyczerpujący i należyty, zgromadzony w sprawie materiał oceniono właściwie. Sąd nie doszukał się też innych naruszeń przepisów prawa materialnego, czy procesowego, które skutkowałyby koniecznością uchylenia zaskarżonej decyzji.
Z tych względów, na podstawie art. 151 p.p.s.a., Sąd oddalił skargę.
Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w S. wniósł od wyroku skargę kasacyjną, na podstawie art. 173 § 1 p.p.s.a. zaskarżając wyrok w całości. Skargę kasacyjną oparł na art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a., wskazując podstawy skargi kasacyjnej:
- – naruszenie przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania, tj. art. 151 w zw. z art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. oraz art. 145 § 1 pkt 2 i art. 156 § 1 pkt 2, 5 i 6 w zw. z art. 7, 10, 77 § 1, art. 80, art. 81 k.p.a. oraz w zw. z art. 59 ust. 1 i art. 64 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, polegające na niewłaściwym zastosowaniu wskazanych przepisów w okolicznościach sprawy.
Na tych podstawach wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie do ponownego rozpoznania na podstawie art. 185 § 1 p.p.s.a.; ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i rozpoznanie skargi reformatoryjnie na podstawie art. 188 p.p.s.a.; o zasądzenie kosztów postępowania według powszechnie obowiązujących przepisów oraz rozpoznanie sprawy na rozprawie.
W odpowiedzi na skargę kasacyjną Rzecznik Praw Pacjentów wniósł o jej oddalenie.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje
Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania. W sprawie nie występują, enumeratywnie wyliczone w art. 183 § 2 p.p.s.a., przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego. Z tego względu, przy rozpoznaniu sprawy, Naczelny Sąd Administracyjny związany był granicami skargi kasacyjnej.
Skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach. Postawione zarzuty naruszenia przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania polegające na niewłaściwym zastosowaniu wskazanych przepisów w okolicznościach sprawy nie są zasadne. Stwierdzenie nieważności decyzji jest dopuszczalne tylko w razie ciężkiego, kwalifikowanego naruszenia przepisów prawa materialnego. Zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się: bezprawne zorganizowane działania lub zaniechanie podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów lub ograniczenie tych praw. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej stwierdzono, że stan faktyczny nie jest sporny, a sporna jest interpretacja przepisów stanowiących podstawę rozstrzygnięcia sprawy. Jeżeli stan faktyczny nie jest sporny to postawione nakazy w decyzji Rzecznika Praw Pacjenta wypełniają w pełni hipotetyczny stan faktyczny zapisany w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Należy zważyć, że podmiotem leczniczym jest Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w S. Podmiot leczniczy związany jest regulacją ustawy z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (tekst jedn. Dz.U. z 2017 r. poz. 882). Artykuł 2 ust. 1 pkt 3 tej ustawy nakazują stosowanie wobec osób z zaburzeniami psychicznymi tolerancji, życzliwości, a także przeciwdziałania dyskryminacji. Osoby te podlegają szczególnej ochronie, a zatem wywodzone w skardze kasacyjnej zarzuty co do niewykonalności decyzji są nie tylko niesłuszne, ale niezasadne. Ustalone przez Rzecznika Praw Pacjenta naruszenie obowiązku traktowania w sposób godny osób przez Szpital, zapewnienie godnych warunków, odpowiednich standardów leczenia nie wykraczają poza obowiązującą regulację.
Nie jest zasadny zarzut w zakresie uzupełnienia dokumentacji medycznej. Prawo do pełnej dokumentacji jest podstawowym prawem pacjenta. Nie ma żadnych podstaw do pozbawienia tego prawa pacjentów szpitala. Odtworzenie historii choroby i przebiegu leczenia nie jest czynem karalnym, skoro od tego zależy możliwość podjęcia dalszego leczenia, a także kwestie związane z odpowiedzialnością odszkodowawczą i karną podmiotu leczniczego.
Postępowanie w sprawie nieważności decyzji ma ograniczony przedmiot do ustalenia, czy doszło do ciężkiego, kwalifikowanego naruszenia przepisu prawa materialnego, a zatem w sprawie art. 59 ust. 1 pkt 1 w związku z art. 64 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W postępowaniu tym nie prowadzi się ustaleń stanu faktycznego, a jedynie wówczas gdy stan faktyczny sprawy nie odpowiada stanowi hipotetycznemu zapisanemu w normie prawa materialnego. W sprawie taka sprzeczność nie zachodzi, a jedynie w skardze kasacyjnej wysuwane jest zastrzeżenie co do zasadności podciągnięcia pod normę prawną zapisaną w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Polemika w tym zakresie przez podważenie zasadności przyjętej oceny tego stanu nie daje podstaw do zastosowania sankcji nieważności decyzji.
Nie są zasadne zarzuty co do pozbawienia skarżącego udziału w postępowaniu w sprawie naruszenia zbiorowych praw pacjenta. Naruszenie art. 10 § 1 k.p.a. nie daje podstawy do stosowania sankcji nieważności decyzji. Nie są też zasadne zarzuty naruszenia art. 7, 77 § 1, art. 80, art. 81 k.p.a. skoro stan faktyczny nie jest kwestionowany, a w postępowaniu w sprawie nieważności decyzji nie przeprowadza się ponownego rozpoznania sprawy ustalonego w decyzji objętej żądaniem stwierdzenia nieważności.
Tym samym nie jest zasadny zarzut naruszenia art. 151, art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c, art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a., skoro zarzut naruszenia przepisów prawa uzasadniającego stwierdzenie nieważności decyzji na podstawie art. 156 § 1 pkt 2, 5 i 6 k.p.a. nie jest usprawiedliwiony.
W tym stanie rzeczy, skoro skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach, na mocy art. 184 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny orzekł jak w sentencji.
O kosztach postępowania kasacyjnego Naczelny Sąd Administracyjny orzekł na podstawie art. 204 pkt 1 p.p.s.a.