Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnegoz 23 lutego 2021 r., sygn. akt II OSK 424/20

Uzasadnienie

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 21 listopada 2019 r. sprawy ze skargi [...] w [...] na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] lipca 2019 r. znak: [...] w przedmiocie naruszenia zbiorowych praw pacjentów, uchylił zaskarżoną decyzję oraz zasądził od Rzecznika Praw Pacjenta na rzecz skarżącego [...] w [...] kwotę 697 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.

Decyzją z dnia [...] lipca 2019 r., nr [...] Rzecznik Praw Pacjenta (zwany dalej: organem) na podstawie art. 104 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2018 r., poz. 2096 ze zm., zwanej dalej: k.p.a.) oraz art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 3-4 oraz art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r., poz. 1127 ze zm., zwanej dalej: u.p.p.) uznał praktyki stosowane przez [...] w [...], polegające na braku zapewnienia obsady lekarskiej w poszczególnych dniach w Nocnej i Świątecznej Pomocy Lekarskiej i Pielęgniarskiej Szpitala, za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych i stwierdził ich zaniechanie od dnia 3 lutego 2018 r.

Organ wyjaśnił, że przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Nie jest zbiorowym prawem pacjenta suma praw indywidualnych. O naruszeniu zbiorowych praw pacjentów możemy mówić wówczas gdy, skutki działań mogą zagrażać lub realizować się sferze każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnych okolicznościach.

Zatem dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów istotne jest ustalenie, czy konkretne działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Oznacza to, że nie ilość faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym możliwość wywołania negatywnych skutków wobec określonej zbiorowości, przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu. Dla stwierdzenia bezprawności działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych bez znaczenia pozostaje wina podmiotu i stopień tej winy (umyślność bądź nieumyślność), a także świadomość istnienia naruszonych norm prawnych. Bezprawność tradycyjnie ujmowana jest jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym, który obejmuje nakazy i zakazy wynikające z normy prawnej, a także nakazy i zakazy wynikające z norm moralnych i obyczajowych określanych jako zasady współżycia społecznego.

Stosownie do art. 8 zdanie 1 u.p.p, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Dodatkowo organ przytoczył treść przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2017 r., zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, w szczególności postanowień dotyczących organizacji udzielania świadczeń.

Organ wyjaśnił, że Szpital w ramach świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej posiada umowę w zakresie uzupełnionym, dlatego w przypadku braku lekarzy, świadczenia w tym zakresie nie mogą być udzielane przez lekarzy pełniących dyżur w oddziałach szpitalnych. Świadczeń w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej nie można też łączyć ze świadczeniami udzielanymi w ramach Szpitalnego Oddziału Ratunkowego i Izby Przyjęć.

W ocenie Rzecznika Praw Pacjenta, Szpital nie zapewnił dostępności do świadczeń z zakresu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w okresie od 1 października 2017 r. do 2 lutego 2018 r., tak więc nie zastosował się do wskazanych wymogów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Dodatkowo Szpital w piśmie z dnia 7 lutego 2018 r. potwierdził, że w dniach 8 i 29 stycznia oraz 2 lutego 2018 r. nie zapewniał warunków nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej z uwagi na brak obsady personelu lekarskiego. Jednakże postępowanie kontrolne Narodowego Funduszu Zdrowia wykazało, że warunki prawidłowej realizacji świadczeń zdrowotnych nie były realizowane w okresie od 1 października 2017 r. Ponadto od 29 września 2017 r. podmiot leczniczy był informowany przez lekarzy o braku zgody na pracę, stąd też miał wiedzę o problemach kadrowych i mógł podjąć działania mające na celu zabezpieczenie udzielania świadczeń zdrowotnych w tej komórce organizacyjnej.

Skutkiem powyższych działań było wstrzymanie udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w poszczególnych dniach. Obowiązkiem Szpitala było takie zorganizowanie udzielania świadczeń zdrowotnych, aby móc zapewnić udzielanie świadczeń zdrowotnych pacjentom w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia świadczeniobiorcy. Organizowany przez lekarzy rezydentów protest, nie jest zaś okolicznością, która uzasadnia ograniczenie udzielania świadczeń zdrowotnych. Organ podkreślił, że jedyną możliwością ograniczenia udzielania świadczeń zdrowotnych jest skorzystanie z uprawnienia określonego w art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r., poz. 2190, z późn. zm.; zwanej dalej: u.d.l.) gdzie podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, może w zakresie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, na okres nieprzekraczający 6 miesięcy, zaprzestać działalności leczniczej całkowicie, bądź częściowo, w zakresie jednej lub więcej jednostek lub komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa tego podmiotu związanych bezpośrednio z udzielaniem tych świadczeń.

W przedmiotowej sprawie Szpital nie wnioskował w całym okresie trwania protestu, jak również w okresie od 1 października 2017 r. o czasowe zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych. Brak realizacji przyjęć prowadzi więc do wniosku, że w omawianym okresie nie było realizowane prawo pacjenta do udzielenia świadczeń zdrowotnych w ramach nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia świadczeniobiorcy, które nie jest stanem nagłym. Ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika, że ostatnim dniem, w jakim nie zapewniono obsady lekarskiej był dzień 2 lutego 2018 r. Rzecznik Praw Pacjenta uznał więc, że od 3 lutego 2018 r. nie występowały już problemy kadrowe, zatem z tą datą doszło do zaniechania stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów.

Skargę na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego złożył [...] w [...] zarzucając organowi naruszenie:

1. - art. 8 w zw. z art. 59 ust. 1 u.p.p. poprzez jednoznaczne i kategoryczne stwierdzenie, że praktyki stosowane w Szpitalu w postaci braku zapewnienia warunków nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej naruszyły zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zbiorowych w sytuacji, gdy lekarze bez jakiegokolwiek uprzedzenia dyrekcji ani poinformowania osób odpowiedzialnych za organizację dyżurów wręcz masowo wypowiadali klauzule opt- out oraz nie zgłaszali się na dyżury lekarskie (siła wyższa), co było związane z ogólnopolską akcją protestacyjną i niezależnie od tego, że pracownicy skarżącego podmiotu starali się zorganizować dyżury angażując w to lekarzy z zewnątrz,
2. - art. 7 w zw. z art. 77 § 1 k.p.a. w zw. z art. 65 zd. 2 u.p.p. poprzez niepodjęcie wszelkich niezbędnych czynności do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz poprzez niezebranie i nierozpatrzenie całego zebranego materiału dowodowego przez Rzecznika Praw,
3. - art. 80 k.p.a. w zw. z art. 65 zdanie 2 u.p.p. poprzez brak dokonania oceny czy dane okoliczności zostały udowodnione na podstawie całokształtu materiału dowodowego przez Rzecznika Praw Pacjenta.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.

Wskazanym na wstępie wyrokiem Wojewódzki Sąd Administracyjny uwzględnił skargę uznając, że kontrolowana decyzja wydana została z naruszeniem prawa.

W ocenie Sądu zgodnie z treścią art. 8 u.p.p., pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. W rozpoznawanej sprawie, bezspornym jest brak zapewnienia przez podmiot leczniczy obsady lekarskiej opisanej w decyzji oraz ustanie tego stanu rzeczy od dnia 3 lutego 2018 r.

Kwestią, wymagającą wyjaśnienia jest natomiast to, czy wyżej wskazane postępowanie skarżącego, biorąc pod uwagę wszystkie towarzyszące mu okoliczności, może być ocenione jako praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Sąd I instancji uznał, iż organ błędnie przyjął, że zachowanie Szpitala, wyczerpywało znamiona praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów w rozumieniu art. 59 ust. 1 u.p.p. Zdaniem Sądu, z treści cytowanego przepisu wynika, że dotyczy on wyłącznie celowych i zaplanowanych działań podmiotów leczniczych lub zdarzeń naruszających prawa pacjentów, które podmiot leczniczy mógł przewidzieć, a mimo to godził się na ich powstanie, nie podejmując wcześniej żadnych kroków aby im zapobiec. Bezprawność to zachowanie sprzeczne z ustawami określającymi prawa pacjenta i zobowiązania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych lub niedopełnienie obowiązku wynikającego z przepisów prawa.

Odpowiedzialność zachodzi również w przypadku działania w innym celu i przewidywania możliwości pozbawienia pacjenta praw lub ich ograniczenia. Pod pojęciem "praktyk", należy także rozumieć działania jednorazowe. Pod pojęciem tym należy rozumieć albo zaplanowane działania podmiotów leczniczych lub też działania godzące w prawa pacjentów, będące wynikiem świadomego zaniechania lub niedopełnienia należytej staranności.

Mając na uwadze powyższe Sąd nie zgodził się z organem, że dla stwierdzenia bezprawności działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, bez znaczenia pozostaje strona podmiotowa czynu i nie ma podstaw prawnych do stosowania konstrukcji winy umyślnej. Jest to bowiem sprzeczne z użytymi przez ustawodawcę w art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p. zwrotami "zorganizowane działania lub zaniechania (...) mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw".

Sąd wskazał, że sytuacja, w której skarżący, na skutek protestu lekarzy, nie zapewnił pacjentom wymaganej opieki medycznej, nie może być kwalifikowana jako praktyka naruszająca zbiorowe prawa pacjentów. Protest ten stanowił bowiem dla podmiotu leczniczego sytuację wyjątkową i nieprzewidywalną, nawet przy zachowaniu należytej staranności. W wyniku akcji protestacyjnej zorganizowanej przez personel medyczny, pracownicy wypowiadali tzw. klauzule opt - out, nie stawiając się na wcześniej zaplanowane dyżury. Sąd zgodził się ze skarżącym, że nie mógł on przewidzieć sytuacji, kiedy to w ramach akcji protestacyjnej większość lekarzy rezydentów wypowie powyższe klauzule oraz, że wielu z nich, nie zgłaszało się na dyżury, nie informując o tym lub informując na krótko przed planowanym dyżurem.

W ocenie Sądu ogólnopolska akcja protestacyjna jest zdarzeniem mającym charakter siły wyższej, a więc nieprzewidywalnym. Z uwagi na nagłość i nieprzewidywalność zaistniałej sytuacji, za niezasadny Sąd uznał argument organu dotyczący możliwości wnioskowania przez skarżącego w oparciu o art. 34 ust. 1 u.d.l. o czasowe zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych. Organizatorzy pracy podmiotu leczniczego, nie wnioskowali o czasowe zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych, bowiem byłoby to nie do pogodzenia ze społecznym zapotrzebowaniem na te świadczenia.

Sąd podkreślił że dostrzegając zarówno niezgodność z prawem jak też negatywne skutki zaistniałej sytuacji, nie można jej określić mianem praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Czym innym jest bowiem zachowanie samych lekarzy, którzy narażali zdrowie pacjentów oraz powodowali zwiększenie czasu oczekiwania na pomoc medyczną, od zachowania dyrekcji i przedstawicieli skarżącego, którzy dołożyli wszelkich starań, by w tak dynamicznej i niespodziewanej sytuacji, zapewnić pacjentom opiekę medyczną i prawidłowe funkcjonowanie szpitala, próbując pozyskać jak największą liczbę personelu z zewnątrz. Nagłość sytuacji, w jakiej znalazł się szpital z powodu akcji protestacyjnej, obrazuje pismo z dnia 7 lutego 2018 r., skierowane do Rzecznika. Okoliczności te, nie zostały uwzględnione przez organ, co stanowi naruszenie art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. w zw. z art. 65 u.p.p.

W skardze kasacyjnej Rzecznik Praw Pacjenta zarzucił zaskarżonemu wyrokowi naruszenie:

1. 1) art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1302 z późn. zm.; zwanej dalej: p.p.s.a) w zw. z art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w zw. z art. 59 ust. 1 i 2 u.p.p. poprzez nienależyte wykonanie obowiązku kontroli, polegające na uchyleniu decyzji organu w wyniku błędnego przyjęcia przez WSA, iż zaskarżone rozstrzygnięcie nie odpowiada przepisom prawa i musiało zostać uchylone, m.in. na skutek uznania, że do stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów konieczna jest wina umyślna z zamiarem co najmniej ewentualnym w zachowaniu podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, mimo że przy wykładni przesłanek, których wystąpienie stanowi o ww. praktyce, nie ma podstaw do stosowania przepisów prawa karnego, w tym konstrukcji prawnej winy umyślnej, a stosowanie art. 59 ust. 1 u.p.p. opiera się na wykładni systemowej, uwzględniającej całokształt regulacji materialnoprawnej prawa administracyjnego, wyznaczającej prawa pacjentów, w tym przyjętych standardów konstytucyjnych do których należy prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1 Konstytucji RP);
2. 2) art. 141 § 4 p.p.s.a w zw. z art. 7 oraz art. 77 § 1 k.p.a. w zw. z art. 65 u.p.p., poprzez niewyjaśnienie w uzasadnieniu wyroku, na czym polegało naruszenie przez organ dyspozycji art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. oraz niewskazanie sposobu dalszego postępowania przez Rzecznika w sprawie.

Rzecznik Praw Pacjenta wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości oraz oddalenie skargi, ewentualnie o uchylenie wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie oraz o zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

[...] w odpowiedzi na skargę kasacyjną wniósł o oddalenie skargi kasacyjnej wskazując, że skarga kasacyjna organu nie ma usprawiedliwionych podstaw. Szpital wniósł jednocześnie o zasądzenie od organu zwrotu kosztów postępowania.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje

Skarga kasacyjna została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15zzs⁴ ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (t.j. Dz. U. poz. 1842 z późn. zm.).

Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania. W sprawie nie występują, enumeratywnie wyliczone w art. 183 § 2 p.p.s.a. przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego. Z tego względu, przy rozpoznaniu sprawy Naczelny Sąd Administracyjny związany był granicami skargi kasacyjnej.

Skarga kasacyjna została oparta na usprawiedliwionych podstawach.

Zarzut naruszenia art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p. jest zasadny. W art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p. zostały wyznaczone przesłanki uznania praktyki za naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Zasadnie Sąd wywiódł w oparciu o tą regulację przesłanki, których wystąpienie kwalifikuje do uznania praktyki za naruszające zbiorowe prawa pacjentów, zaliczając do nich: 1) bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych;

1. 2) wskazane działanie lub zaniechanie ma na celu pozbawienie pacjentów lub ograniczenia tych praw;
2. 3) podejmowane w szczególności celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Przesłanki te muszą wystąpić łącznie dla stwierdzenia, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych naruszył zbiorowe prawa pacjentów. Naruszenie zbiorowych praw pacjentów będzie miało miejsce, gdy określone działanie lub zachowania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych są bezprawne, tj. niezgodne z obowiązującym prawem, w tym podstawowymi zasadami konstytucyjnymi. Aby działanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych było uznane za naruszające prawa pacjenta musi ono być jeszcze intencjonalne (a nie przypadkowe, nieprzewidziane bądź wymuszone zewnętrznymi okolicznościami) oraz najczęściej, gdy jest ono podejmowane z myślą o określonych korzyściach finansowych. Dla oceny wystąpienia przesłanek wypełniających stwierdzenie naruszenia zbiorowych praw pacjenta nie jest istotny fakt wypowiedzenia przez lekarzy tzw. klauzul opt-out, pozwalających na pracę w wymiarze przekraczającym przeciętnie 48 godzin tygodniowo. Ocena zapewnienia praw pacjentom wymagała poddania kontroli organizację dyżurów zwłaszcza w sytuacji, gdy lekarze wypowiadali klauzule opt- out oraz nie stawiali się na dyżury. Liczba zatrudnionych lekarzy powinna być wymierna do potrzeb zapewnienia ciągłości świadczeń. W niniejszej sprawie nie występuje sytuacja, że podmiot udzielający świadczeń leczniczych nie mógł przewidzieć i zapobiec sytuacji braku obsady lekarskiej zapewniających ciągłość udzielanych świadczeń.

Podstawę materialno-prawną decyzji stanowi art. 64 ust. 3 i 4 u.p.p., zgodnie z którym nie wydaje się decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i nakazującej jej zaniechanie, jeżeli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizator strajku zaprzestał stosowania praktyki, o której mowa w art. 59 ust. 1 u.p.p. W tym przypadku wydaje się decyzję o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i stwierdzającą zaniechanie jej stosowania. Przy rozpoznawaniu sprawy Rzecznik uwzględnił system regulacji prawnej obowiązujący w zakresie prawa ochrony zdrowia: art. 5 pkt 17 a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, który określa definicję pojęcia nocna i świąteczna opieka zdrowotna. Pod pojęciem tym należy rozumieć świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej udzielane przez świadczeniodawców poza godzinami pracy określonymi w umowach o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, w szczególności w dni wolne od pracy i w święta, w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia świadczeniobiorcy, które nie jest stanem nagłym.

Nadto powołał się na rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1293, z późn. zm.) W postanowieniach dotyczących organizacji udzielania świadczeń wskazuje się, że organizacja i realizacja świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielanej w warunkach ambulatoryjnych w zakresie podstawowym lub w zakresie uzupełnionym nie może skutkować ograniczeniem dostępności do świadczeń. W celu zapewnienia dostępności do tych świadczeń, świadczeniodawca dostosowuje liczbę personelu do bieżącego zapotrzebowania.

Sąd I instancji wyjaśnił w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, że "zbiorowe" prawa pacjentów odnoszą się do tych praw, o których mowa w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach szczególnych. Używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych i potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość - grupę zasługującą na szczególną ochronę. Tym samym ustanowił odrębny przedmiot ochrony, niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów. Przy czym, o naruszeniu zbiorowych praw pacjentów możemy mówić wówczas, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się w sferze każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnych okolicznościach.

Taką też interpretację ww. przepisów zastosował organ orzekając w niniejszej sprawie. Prawidłowo uznał przy tym, że wystarczy jeden dzień, aby stwierdzić, iż stosowane praktyki naruszały zbiorowe prawa pacjentów. Słusznie także zauważył, że bezprawność praktyk należy rozumieć jako sprzeczność z porządkiem prawnym, a to oznacza, iż oceniając konkretne działanie lub zaniechanie zbadać trzeba, czy jest ono zgodne z przepisami prawa powszechnie obowiązującego. Mając na uwadze ustalenia faktyczne poczynione w sprawie, prawidłowo organ stwierdził, iż stosowane przez skarżący Szpital praktyki, naruszały zbiorowe prawa pacjentów, bowiem były sprzeczne z art. 8 u.p.p. Wskazany przepis reguluje jedno z podstawowych praw pacjentów, a mianowicie, że pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych.

Orzekając w niniejszej sprawie organ prawidłowo stwierdził, że zachowanie Szpitala stanowiło o naruszeniu tych norm. Przy wykładni przesłanek, których wystąpienie stanowi praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów nie ma podstaw prawnych, do stosowania przepisów prawa karnego, w tym konstrukcji prawnej winy umyślnej. Podstawą wykładni przepisów materialnego prawa administracyjnego mogą być przyjęte reguły wykładni przepisów prawa karnego tylko gdy przepis materialnego prawa administracyjnego tak stanowi. Takiego odesłania w regulacji administracyjnoprawnej postępowania w sprawach praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów nie przyjęto. Przy wykładni zatem przesłanki bezprawnego zorganizowanego działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie lub ograniczenie praw pacjentów należy oprzeć się na wykładni systemowej uwzględniającej całokształt regulacji materialnoprawnej prawa administracyjnego wyznaczającej prawa pacjentów, w tym i przyjętych standardów konstytucyjnych, do których należy prawo każdego do ochrony zdrowia (art. 68 ust.1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej).

Naruszeniem praw pacjentów jest zatem takie działanie, które narusza prawa pacjentów ustanowione w art. 8 u.p.p. Działania organizatorskie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, które pozbawiają podmiot zdolności do realizacji tego prawa pacjenta przez niezapewnienie obsady personalnej jest praktyką naruszającą zbiorowe prawa pacjenta. Naczelny Sąd Administracyjny podziela stanowisko skarżącego kasacyjnie, że wcześniej zaplanowana i systematycznie przeprowadzana ogólnopolska akcja protestacyjna nie była zdarzeniem nieprzewidywalnym, a tym samym nie stanowiła rodzaju siły wyższej. Zarówno w orzecznictwie, jak i doktrynie, podkreśla się, że siłę wyższą jest zjawisko zewnętrzne, gwałtowne i nieoczekiwane, czyli takie, którego nie można było przewidzieć. Przedmiotowa akcja protestacyjna nie była spontaniczna, a tym bardziej nie została zorganizowana z dnia na dzień. O planowanej akcji protestacyjnej informowały ogólnopolskie media z wyprzedzeniem kilkutygodniowym.

Nadto trudno uznać akcję protestacyjną trwającą od października 2017 r. do stycznia 2018 r. jako nagłą i nieprzewidywalną. Od dnia 29 września 2017 r. Szpital był przy tym informowany przez lekarzy, że nie wyrażają zgody na pracę w nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej. Prawa pacjenta do świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej gwarantowane są przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Z zebranego materiału dowodowego wynika, że Szpital nie zapewnił dostępności do świadczeń z zakresu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w okresie od 1 października 2017 r. do 2 lutego 2018 r., tak więc nie zastosował się do wskazanych wymogów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

Dodatkowo Szpital w piśmie z dnia 7 lutego 2018 r. potwierdził, że w dniach 8 i 29 stycznia oraz 2 lutego 2018 r. nie zapewniał warunków nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej z uwagi na brak obsady personelu lekarskiego. Jednakże postępowanie kontrolne Narodowego Funduszu Zdrowia wykazało, że warunki prawidłowej realizacji świadczeń zdrowotnych nie były realizowane w okresie od 1 października 2017 r. Ponadto od 29 września 2017 r. podmiot leczniczy był informowany przez lekarzy o braku zgody na pracę, stąd też miał wiedzę o problemach kadrowych i mógł podjąć działania mające na celu zabezpieczenie udzielania świadczeń zdrowotnych w tej komórce organizacyjnej. Skutkiem powyższych działań było wstrzymanie udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w poszczególnych dniach. Obowiązkiem Szpitala było takie zorganizowanie udzielania świadczeń zdrowotnych, aby móc zapewnić udzielanie świadczeń zdrowotnych pacjentom w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia świadczeniobiorcy.

Wbrew twierdzeniu Sądu pierwszej instancji ma rację organ, że jedyną możliwością ograniczenia udzielania świadczeń zdrowotnych jest skorzystanie z uprawnienia określonego w art. 34 ust. 1 u.d.l. gdzie podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, może w zakresie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, na okres nieprzekraczający 6 miesięcy, zaprzestać działalności leczniczej całkowicie, bądź częściowo, w zakresie jednej lub więcej jednostek lub komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa tego podmiotu związanych bezpośrednio z udzielaniem tych świadczeń. Szpital korzystał ze środków finansowych przeznaczonych na wynagrodzenie lekarzy, którzy w tym okresie nie świadczyli pracy. Wystąpienie z takim wnioskiem umożliwiłoby przerzucenie środków finansowych na inne jednostki i podjęcie odpowiednich działań organizacyjnych w celu zapewnienia praw pacjenta.

W przedmiotowej sprawie Szpital nie wnioskował w całym okresie trwania protestu, jak również w okresie od 1 października 2017 r. o czasowe zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych. Słusznie podnosi skarżący kasacyjnie, że Sąd pierwszej instancji pominął w swoich rozważaniach charakterystyczną przesłankę praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, jaką jest cel osiągnięcia korzyści majątkowej. Skarżący, mimo że miał zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę na udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej (dzięki czemu otrzymywał wynagrodzenie ryczałtowe - niezależne od liczby przyjętych pacjentów), świadczeń tych nie udzielał.

Wbrew twierdzeniu Sądu I instancji organ w niniejszej sprawie nie naruszył przepisów postępowania, które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Stan faktyczny nie budzi wątpliwości co do zaprzestania udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie i godzinach ustalonych przez Rzecznika Praw Pacjenta. Nie można podważyć tych ustaleń powołując się na działania lekarzy, którzy wypowiedzieli klauzulę opt-out. Nie zwalniało to podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych od podjęcia działań zapewniających prawa pacjentów. Wskazać należy, iż w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ wyraźnie odniósł się do pisma z dnia 7 lutego 2018 r., w którym Skarżący potwierdził, że w dniach 8 i 29 stycznia oraz 2 lutego 2018 r. nie zapewniał warunków wynikających z nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Organ wyjaśnił stronie zasadność przesłanek, którymi kierował się przy załatwieniu sprawy.

Jednocześnie Rzecznik wskazał, że Szpital pomimo deklaracji, iż czynił starania, aby pozyskać dodatkowy personel medyczny, nawet nie wskazał w jaki sposób to robił. W materiale dowodowym znajdują się tylko pisma Skarżącego dotyczącego listy lekarzy, którzy wypowiedzieli klauzule opt-out. Skarżący nie przedstawił jakikolwiek dokumentów potwierdzających starania w celu zapewnienia prawidłowego funkcjonowania podmiotu leczniczego w tym aspekcie.

Organ nie naruszył przepisu art. 77 § 1 k.p.a, gdyż zgromadził kompletny materiał dowodowy, pozwalający na wydanie rozstrzygnięcia w sprawie, choć ocena ta była odmienna od poczynionej przez Sąd pierwszej instancji.

W tym stanie rzeczy, skoro skarga kasacyjna została oparta na usprawiedliwionych podstawach, a istota sprawy została dostatecznie wyjaśniona, na mocy art. 188 i art. 151 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania kasacyjnego, na wniosek Rzecznika Praw Pacjenta Naczelny Sąd Administracyjny orzekł na podstawie art. 203 p.p.s.a.