Uzasadnienie
Wyroku Sądu Rejonowego w Krośnie z dnia 15 maja 2018 r.
Powód B. S. domagał się zasądzenia od pozwanego (...) S.A. z siedzibą w W. kwoty 5.100 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 17.12.2014 r. do dnia zapłaty oraz zasądzenia na swoją rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych oraz dopuszczenie zawnioskowanych dowodów.
W uzasadnieniu powód podał, że w dniu 13.09.2013 r. uległ nieszczęśliwemu wypadkowi i doznał obrażeń ciała w postaci złamania kości piętowej od strony podeszwowej. Powód posiadał u strony pozwanej polisę ubezpieczenia na życie, więc zwrócił się o wypłatę należnego mu świadczenia z tytułu odniesionego uszczerbku na zdrowiu. Strona pozwana przyjęła, że poszkodowany doznał jedynie 8 % uszczerbku na zdrowiu i wypłaciła mu kwotę umowę 2.400 zł. Zdaniem powoda doznane przez niego obrażenia ciała powodują, że doznał on, co najmniej 25 % uszczerbku na zdrowiu, za co należy mu się kwota 7.500 zł. W niniejszym postępowaniu dochodzi, więc różnicy między kwotą należną a wypłaconą, tj. 5.100 zł.
Nakazem zapłaty wydanym w postępowaniu upominawczym w dniu 17.02.2016 r., sygn. I Nc 74/16 Sąd zasądził od strony pozwanej na rzecz powoda całość kwoty dochodzonej pozwem.
W sprzeciwie od nakazu zapłaty strona pozwana wniosła o oddalenie powództwa w całości, zasądzenie od powoda na swoja rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych oraz dopuszczenie zawnioskowanych dowodów.
W uzasadnieniu strona pozwana, nie kwestionując swojej odpowiedzialności, co do zasady, wskazała, że przedmiotowe roszczenie jest bezzasadne. Przedstawiona dokumentacja medyczna z leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku pozwoliła lekarzowi orzecznikowi (...) S.A. na ocenę uszczerbku na zdrowiu – w wyniku analizy dokumentacji stwierdzono u powoda 8 % uszczerbku na zdrowiu (300 zł za 1%), co dało kwotę do wypłaty świadczenia w wysokości 2.400 zł.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny
Powód B. S. w dniu 13.09.2013 r. w B., we W. uległ nieszczęśliwemu wypadkowi rowerowemu. W miejscowym szpitalu udzielono mu niezbędnej pomocy lekarskiej.
W wyniku zdarzenia poszkodowany doznał obrażeń ciała w postaci złamania kości pięty strony podeszwowej.
Po powrocie do Polski powód poddany został leczeniu operacyjnemu w Wojewódzkim Szpitalu w K., po czym konieczna była rehabilitacja. Po wypadku powód przez przebywał na zwolnieniu lekarskim przez okres zabiegu i rehabilitacji oraz kolejnych 12 miesięcy.
W dacie zdarzenia powód miał zawartą ze stroną pozwaną umowę indywidualnie kontynuowanego grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P, nr polisy (...). Do umowy zastosowanie mają ogólne warunki grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P zatwierdzone uchwałą zarządu (...) S.A. (...) z dnia 03.03.2004 r. z późn. zm. Przedmiotem ubezpieczenia objęte były następstwa nieszczęśliwych wypadków, powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego.
Za trwały uszczerbek na zdrowiu, w rozumieniu w/w umowy ubezpieczenia, oznacza trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzenia jego funkcji (§ 4 OWU). Prawo do świadczeń z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem przysługuje ubezpieczonemu (§ 15). Zgodnie z przyjętą praktyką, lekarze orzecznicy współpracujący z (...) S.A. ustalali wysokość powypadkowego uszczerbku na zdrowiu w oparciu o zgromadzoną dokumentację, ewentualnie wyniki przeprowadzonego badania oraz obowiązującą w (...) S.A. „Tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu”.
Zgodnie z warunkami ubezpieczenia za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu należy się powodowi 4% sumy ubezpieczenia. Suma ubezpieczenia w przypadku powoda została ustalona na kwotę 7.500 zł. Tak, więc za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczyciel winien wypłacić powodowi kwotę 300 zł.
Powód wystąpił do strony pozwanej o wypłatę należnego mu świadczenia. Lekarz orzecznik strony pozwanej, po zapoznaniu się z dokumentacją przedłożoną przez poszkodowanego stwierdził, że B. S. w wyniku zdarzenia z dnia 13.09.2013 roku doznał 8% trwałego uszczerbku na zdrowiu, w związku z czym przyznał mu kwotę 2.400 zł. Powód został o tym fakcie poinformowany pismem z dnia 17.12.2014 roku.
Biegły ortopeda i traumatolog M. B. (1) wskazał, że na skutek zdarzenia z dnia 13.09.2013 r. powód doznał obrażeń ciała w postaci złamania lewej kości piętowej, wymagającego leczenia operacyjnego. U powoda wystąpił trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 20 %.
D owód:
- 1. odpis polisy nr (...) - k. 11; 2. odpis decyzji pozwanego z 17.12.2014 r. - k. 13; 3. odpis historii choroby powoda - k. 14-43;
- 4. ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia i tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu – k. 71-105;
- 5. opinia biegłego M. B. – k. 144-151;
Wszystkie dowody z dokumentów nie budzą zastrzeżeń Sądu, co do ich prawdziwości i rzetelności. Opinia wydana przez biegłego w niniejszej sprawie jest fachowa, kompleksowa i wszechstronna. Nie była kwestionowana przez strony, Sąd także nie dopatrzył się żadnych powodów, aby podważyć jej rzetelność i wiarygodność.
Sąd zważył, co następuje
Powództwo zasługuje na uwzględnienie w znacznej części.
Podstawa prawna odpowiedzialności odszkodowawczej strony pozwanej była bezsporna, bowiem w dacie zdarzenia z dnia 13.09.2013 roku powód B. S. był objęty umową ubezpieczenia – indywidualnie kontynuowanego grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P w (...) S.A. potwierdzonego polisą (...).
Strona pozwana nie kwestionowała podstaw swej odpowiedzialności, w związku z tym szersze rozważania w tym zakresie są zbędne. Wypada jedynie przypomnieć, że zgodnie z art. 829 § 1 k.c. ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć: przy ubezpieczeniu na życie - śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku; przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.
Jak już wyżej wspomniano, powodowi za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu należy się 4% sumy ubezpieczenia, która w przypadku umowy zawartej z powodem wynosiła 7.500 zł. – daje to kwotę 300 zł. Skoro w toku postępowania ustalono, że B. S. doznał 20% uszczerbku na zdrowiu, to należy mu się od strony pozwanej kwota 6.000 zł. Po uwzględnieniu kwoty 2.400 zł wypłaconej w toku postępowania likwidacyjnego, Sąd przyznał powodowi kwotę w wysokości 3.600 zł (6.000 zł – 2.400 zł) orzekając tak w pkt I wyroku, oddalając powództwo w pozostałym zakresie (pkt II).
O odsetkach za opóźnienie Sąd orzekł zgodnie z żądaniem pozwu, od dnia 17.12.2014 roku. Powód o decyzji przyznającej mu świadczenie w wysokości 2.400zł został poinformowany pismem z dnia 17.12.2014 roku, tak więc żądanie powoda w tym zakresie jest w pełni uzasadnione.
O kosztach postępowania Sąd orzekł w myśl art. 98 kpc. Powód wygrał proces w 71 %. Na koszty powoda składają się opłata od pozwu w kwocie 250 zł, zaliczki na poczet opinii biegłego w wysokości 300 zł oraz wynagrodzenie pełnomocnika w wysokości 1. 817,00 zł, łącznie 2.367 zł. Koszty pozwanego stanowi wynagrodzenie pełnomocnika w wysokości 1. 817,00 zł.
Wobec powyższego nakazano ściągnąć od strony pozwanej na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Krośnie kwotę 412,58 zł, tytułem brakującej zaliczki na poczet wynagrodzenia biegłego (pkt III) oraz zasądzono na rzecz powoda kwotę 1.033,99 zł, tytułem częściowego zwrotu kosztów postępowania.
Sędzia:
Z../ 1. (...)
⚫ (...) 2. (...)