Uzasadnienie
Powódka M. S. wystąpiła z pozwem przeciwko pozwanemu o zapłatę kwoty 3.375.00 zł z odsetkami ustawowymi od 19.IX.2014r. z tytułu świadczeń wynikających z umowy ubezpieczenia pracowniczego w ramach umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...), przy czym domagała się:
- - z tytułu pobytu w szpitalu za okres od 19.IX – 22.IX.2014r. kwoty 100,00 zł, w toku procesu cofnęła roszczenie z tego tytułu wobec zaspokojenia roszczenia przez pozwanego,
- - z tytułu rekonwalescencji w następstwie pobytu na zwolnieniu lekarskim za okres od 19.IX. – 19.X. 2014r. w kwocie 400,00 zł,
- - z tytułu świadczenia związanego z częściowym przeszczepem rogówki oka prawego i utratę wzroku tj. ciężkiej choroby w kwocie 3.000,00 zł, w toku procesu ograniczyła żądanie w tym przedmiocie do kwoty 1.500,00 zł,
- - z tytułu rekonwalescencji w następstwie pobytu na zwolnieniu lekarskim za kolejny okres tj. od 20.X.2014r. do 19.III.2015r, za każdy dzień pobytu w kwocie 12,50 zł.
Pozwany (...) Zakład (...) na (...) Spółka Akcyjna w W. uznał roszczenie powódki odnośnie kwoty 100,00 zł z tytułu pobytu w szpitalu w okresie od 19 września 2014r. do 22 września 2014r. i wypłacił powyższe świadczenie. W pozostałej części wniósł o oddalenie powództwa. Podniósł iż świadczenie związane z rekonwalescencją z dodatkowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego nie jest zasadne. Stosownie do ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego / o.w.u./, zakres ubezpieczenia dot. pobytu w szpitalu co najmniej 14 dni, pod warunkiem że powód uznaje swoją odpowiedzialność za pobyt w szpitalu z tytułu dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego. Tymczasem pobyt w szpitalu powódki był krótszy niż 14 dni. W przypadku roszczenia dot. transplantacji organów tj. ciężkiej choroby, stosownie do treści o.w.u. utrata wzroku oznacza obuoczną nie poddającą się korekcji utratę ostrości wzroku poniżej 5/50 lub obuoczne ograniczenie pola widzenia poniżej 20. Natomiast powódka była leczona z rozpoznaniem skrzydlik OC, początkowa zaćma OP i w szpitalu dokonano przeszczepu warstwowego przedniego z usunięciem skrzydlika OP.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny
powódka zawarła umowę grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...) z dodatkowym ubezpieczeniem na wypadek leczenia szpitalnego. Przebywała w (...) Publicznym (...) w W. w okresie od 19.IX. - do 22.IX.2014r. z rozpoznaniem skrzydlik OP, przymglenie rogówki OP, początkowa zaćma, nadciśnienie tętnicze i dna moczanowa. Dokonano u powódki przeszczepu warstwowego przedniego z usunięciem skrzydlika OP. W związku z tym otrzymała zwolnienie lekarskie za okres od 19.IX. – 19.X.2014r.
(dowód: odpis deklaracji przystąpienia k. 3-5, 46 47, 85, karta informacyjna
- k. 7 – 8, zwolnienie lekarskie k. 9).
Sąd zważył co następuje
pozwany uznał żądanie powódki odnośnie pobytu w szpitalu za okres od 19.IX.- 22.IX.2014r. i wypłacił jej świadczenie w kwocie 100,00 zł.
Powództwo w pozostałej części jest niezasadne.
Powódka domagając się świadczenia z tytułu rekonwalescencji za okres od 20.X.2014r. – 19.III.2015r. powoływała się na ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego PLUS / o.w.u./ kod warunków: (...) 31. Tymczasem zgodnie z tymi warunkami zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie zdarzeń w okresie odpowiedzialności pozwanego - rekonwalescencję, o ile pobyt w szpitalu trwał co najmniej 14 dni / § 4 ust.1 pkt. 2 o.w.u. /. Bezsporne jest iż powódka przebywała w szpitalu w okresie od 19.IX.-22.IX.2014r.
Zatem nieuzasadnione są roszczenia powódki w tym przedmiocie.
Pozostałe świadczenie powódki określone w pozwie a dot. przeszczepu narządu / transplantacji / częściowego rogówki oka prawego i utratę wzroku, które powódka określała jako ciężka choroba, również nie jest zasadne.
Stosownie do ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby / kod warunków: (...) - §3 pkt. 25 oznacza transplantację organów tj. przebycie jako biorca operacji przeszczepienia serca, serca i płuc, wątroby lub jej części lub allogenicznego przeszczepu szpiku kostnego. Z kolei utrata wzroku, na która powódka powołuje się, oznacza zgodnie z §3 pkt.29 oznacza obuoczną, nie poddającą się korekcji utratę ostrości wzroku poniżej 5/50 lub obuoczne ograniczenie pola widzenia poniżej 20.
Żaden z tych warunków nie miał miejsca, bowiem, jak wynika z historii choroby, u powódki dokonano przeszczepu warstwowego przedniego z usunięciem skrzydlika OP a była leczona z rozpoznaniem skrzydlika OP, przymglenia rogówki OP i początkowej zaćmy.
Mając na uwadze powyższe należało uznać powództwo za bezzasadne i je oddalić.
Natomiast w części cofniętej przez powódkę tj. do kwoty 100,00 zł należało umorzyć postepowanie na podstawie art. 203§1, 2 i 4 w. z w. z art. 355§1 kpc.
O kosztach orzeczono w myśl art. 108§1 i art. 100 kpc, przy czym sąd wziął pod uwagę sytuację materialną powódki, która z tego powodu została zwolniona od kosztów sądowych. Powódka otrzymuje niewielką rentę w kwocie 490,00 zł, natomiast jej mąż otrzymuje wynagrodzenie w wysokości 1.200,00 zł i jest po przebytym zawale serca.