Uzasadnienie
Decyzją z 14 stycznia 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ"), działając na podstawie art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U, z 2021r., poz. 1285 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" i art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2021 r. poz. 735 z późn. zm.), zwanej dalej "k.p.a." orzekł o zwrocie na rzecz S. Ł. kwoty [...]zł. z tytułu kosztów poniesionych w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych, wykonanych 23 czerwca 2021 r. w placówce D. na terytorium Republiki Czeskiej.
Wnioskiem z 15 listopada 2021 r. skarżący wystąpił o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż [...] państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Do wniosku dołączył oryginał faktury nr [...] na kwotę [...]zł sporządzonej przez placówkę D.. Do wniosku załączono odpis orzeczenia Komisji Lekarskiej do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia z 27 stycznia 1994r. o zaliczeniu strony do pierwszej grupy inwalidów. Skarżący w dacie udzielania świadczeń posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ.
Organ wezwał stronę do uzupełnienia dokumentacji poprzez przesłanie:
- 1. rentgenogramów/opisów badań rentgenowskich/ innych dokumentów będących w posiadaniu świadczeniodawcy, które w sposób niebudzący wątpliwości potwierdzą zasadność wykazanych do zapłaty na fakturze nr [...] procedur wyłuszczenia istniejących (stwierdzonych uprzednio) torbieli zębopochodnych,
- 2. rentgenogramów/opisów badań rentgenowskich, które zostały wykonane pacjentowi w trakcie wizyty 23 czerwca 2021 r.
W odpowiedzi na powyższe reprezentujący S. Ł. pełnomocnik 6 grudnia 2021 r. przesłał 2 rentgenogramy na okoliczność potwierdzenia u strony torbieli zębopochodnych oraz złożył wyjaśnienia.
Ponieważ organ powziął wątpliwości, czy przesłane rentgenodiagramy potwierdzają wystąpienie u pacjenta torbieli zębopochodnych, celem ustalenia jednoznacznie stanu faktycznego sprawy, skierowano prośbę o ich weryfikację do Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Chirurgii Stomatologicznej. Organ przedstawił następnie stanowisko konsultanta wywodząc, że brak jest możliwości jednoznacznego zidentyfikowania wykonanych świadczeń zdrowotnych.
Przyznając zwrot kosztów w mniejszej niż żądana wysokości Prezes NFZ podniósł, że w oparciu o art. 42d ust. 2 pkt 6) ustawy o świadczeniach, wobec okoliczności nienależytego udokumentowania przez pełnomocnika strony procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalającego na zidentyfikowanie wszystkich świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych stronie, organ stwierdził brak przesłanek do zwrotu kosztów za procedury wykazane na fakturze nr [...] z 8 listopada 2021 r. w odniesieniu do procedur [...] wykazanych w "Karcie choroby pacjenta - Stomatologia": - 23.1807 - wyłuszczenie torbieli zębopochodnej - poz. 20, 26, 27. Stwierdził, że łączna wartość należnego zwrotu wynosi zgodnie z kalkulacją kosztów dokonaną w oparciu o wyżej przedstawione kwoty częściowe [...] zł.
W wywiedzionej na tą decyzję skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, S. Ł., wniósł o uchylenie decyzji Prezesa NFZ, zarzucając:
- 1) naruszenie art. 7 k.p.a., 77 § 1 k.p.a., 80 k.p.a. oraz art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie braku podstaw do zwrotu kosztów za procedurę ICD-9 o numerze 23.1807 - wyłuszczenie torbieli zębopochodnej w pozycji 20, 26, 27 wobec przyjęcia, że brak jest możliwości jednoznacznego zidentyfikowania wykonanych świadczeń zdrowotnych, pomimo tego, że z opinii konsultanta wojewódzkiego wynika, że stwierdził on zmiany odpowiadające torbieli zębopochodnym oraz błędne przyjęcie, że dla uwzględnienia wniosku znaczenie ma dokładne wskazanie lokalizacji zmian, oznaczenie numerów zębów, podczas gdy okoliczności te nie mają znaczenia dla przyznania świadczenia we wnioskowanej wysokości, zaś błąd ten doprowadził do odmowy zwrotu w zakresie tych świadczeń medycznych, pomimo że z materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie świadczenia te zostały faktycznie wykonane, zaś pełnomocnik strony przedstawił wyjaśnienia w przedmiocie stwierdzenia wystąpienia u strony torbieli zębopochodnych, jak również poprzez przyjęcie, że uściślenie lokalizacji zmian chorobowych i doprecyzowanie ich położenia ma znaczenie dla wysokości zwrotu kosztów świadczenia, podczas gdy z opisu dokumentacji medycznej wynika wykonanie świadczeń medycznych w postaci wyłuszczenia torbieli zębopochodnej, których istnieniu Konsultant Wojewódzki nie zaprzeczył,
- 2) naruszenie art 42b i art. 42d ust. 2 ustawy o świadczeniach poprzez odmowę zwrotu w zakresie świadczeń wykonanych w postaci wyłuszczenia torbieli zębopochodnej, pomimo iż świadczenia te zostały wykonane, co potwierdza również opinia konsultanta wojewódzkiego
- 3) naruszenie art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach stanowiącej o podstawę odmowy zwrotu kosztów leczenia i poprzez jego błędną wykładnię, polegającą na przyjęciu, że zidentyfikowanie świadczenia, o którym mowa w tym przepisie, odnosi się do rozwiania wątpliwości organu co do sposobu i zakresu wykonanego świadczenia, nie zaś - jak wynika z tego przepisu - do prawidłowego ustalenia, jakie świadczenie zostało wykonane
W konsekwencji wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i zasądzenie od organu na jego rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych.
Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach zważył, co następuje
Skarga zasługuje na uwzględnienie, jednakże nie z powodów na które wskazywała w jej treści strona skarżąca.
Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (j.t. Dz.U. 2021, poz. 137) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym ta kontrola stosownie do § 2 powołanego artykułu sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Sąd w ramach swojej właściwości dokonuje zatem kontroli aktów z zakresu administracji publicznej z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnymi jak i prawem procesowym.
Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – j.t. Dz. U. z 2022 r. poz. 329, dalej "p.p.s.a.").
Przedmiotem kontroli jest decyzja Prezesa NFZ orzekająca o zwrocie kwoty [...]zł na rzecz S. Ł., za świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych udzielonych na terytorium innego niż [...] państwa członkowskiego UE.
Niniejszą sprawę zainicjował wniosek z dnia 15 listopada 2021 r., w którym skarżący, wystąpił o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż [...] państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Do wniosku dołączył oryginał faktury nr [...] na łączną kwotę [...]zł. Przedmiotem żądania był zatem zwrot z opisanego wyżej tytułu kwoty [...]zł.
Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowił m.in. art. 42d ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z jego treścią decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, Prezes Funduszu. Zwrotu kosztów dokonuje się w wysokości odpowiadającej kwocie: finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 42c ust. 1 pkt 1).
Należy jednocześnie wskazać, że w myśl art. 42 ust. 2 pkt 6 tej ustawy Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów.
W treści skargi na decyzję strona skoncentrowała się na argumentacji zmierzającej do wykazania zasadności zwrotu kosztów w zakresie zakwestionowanych przez organ, a wykazanych w "Karcie choroby pacjenta - Stomatologia" procedur - wyłuszczenie torbieli zębopochodnej - poz. 20, 26, 27.
Tymczasem zdaniem Sądu zaskarżona decyzja dotknięta jest wadą procesową niedostrzeżoną przez stronę., której wyeliminowanie przez organ umożliwi następnie rozważnie argumentów merytorycznych.
Podniesienia wymaga, że zgodnie z art. 61 § 1 k.p.a. postępowanie administracyjne wszczyna się na żądanie strony lub z urzędu.
W sytuacji wszczęcia postępowania na żądanie strony, treść zgłoszonego żądania określa rodzaj sprawy będącej przedmiotem postępowania, a także wyznacza właściwą normę prawa materialnego lub procesowego, która będzie relewantna dla ustalenia zakresu podmiotowego i przedmiotowego postępowania. Organ administracji jest tym żądaniem związany, gdyż tylko i wyłącznie strona składająca podanie określa przedmiot swojego żądania i nim rozporządza. Innymi słowy, owo żądanie (wniosek) strony, wyznacza granice sprawy administracyjnej podlegającej załatwieniu w danym postępowaniu administracyjnym (zob. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 6 kwietnia 2018 r., sygn. akt VII SA/Wa 1463/17).
W orzecznictwie akcentowany jest pogląd zgodnie z którym, przepis art. 61 § 1 k.p.a. musi być interpretowany w związku z przepisami prawa materialnego, które nie tylko wyznaczają rodzaj spraw załatwianych w formie decyzji administracyjnej, ale i normują inicjatywę co do powstania danej treści stosunku materialnoprawnego (zob. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku 6 listopada 2019 r., sygn.. at II SA/Gd 203/19).
Należy również podać, że zgodnie z treścią przepisu art. 107 § 1 pkt 5 k.p.a. decyzja administracyjna zawiera rozstrzygnięcie. Wskazany element decyzji jest zasadniczy, albowiem stanowi o ustaleniu prawa, o usunięciu sporu co do niego lub o jego tworzeniu na rzecz określonych podmiotów albo też o zakończeniu postępowania w danej instancji bez orzekania w sprawie co do jej istoty. Wyraża rezultat stosowania normy prawa materialnego do konkretnego przypadku w kontekście określonych okoliczności faktycznych i materiału dowodowego. Konkretyzacja prawa dokonuje się w rozstrzygnięciu, nie zaś w innych elementach decyzji. Rozstrzygnięcia nie można ani domniemywać, ani wyprowadzać z treści uzasadnienia. Winno ono być wyrażone expressis verbis w osnowie decyzji.
Przenosząc powyższe na grunt kontrolowanej sprawy, wskazać należy, że organ będąc związany wnioskiem strony orzekł w zaskarżonej decyzji jedynie o zwrocie kosztów świadczeń zdrowotnych w kwocie [...]zł., w sytuacji gdy formułując żądanie wnioskodawca wniósł o zwrot środków w kwocie łącznej [...] zł.
Orzekając organ nie zawarł więc rozstrzygnięcia co do pozostałej kwoty żądania. Zatem nie orzekł o całości żądania strony.
Tymczasem przywołany powyżej art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach wskazuje wprost, że obowiązkiem Prezesa Funduszu jest wydanie decyzji administracyjnej o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów. Istnieje więc podstawa prawna zarówno w zakresie przyznania jak i odmowy przyznania zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych.
Zaskarżona decyzja nie zawiera kompleksowego rozstrzygnięcia obejmującego pełne żądanie wniosku, co w konsekwencji świadczy o naruszeniu przez organ art. 61 § 1 k.p.a. oraz 107 § 1 pkt 5 k.p.a. w sposób mający istotny wpływ na wynik sprawy.
Nie rozstrzygając o całości żądania strony zawartego we wniosku inicjującym sprawę Prezes NFZ uchybił także obowiązkom wynikającym z kodeksu postępowania administracyjnego, w tym z art. 6, który stanowi, że organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa. Organ zobowiązany był także prowadzić postępowanie w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, kierując się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania (art. 8 § 1 k.p.a.). Nie zawierając w decyzji rozstrzygnięcia w zakresie całego żądania zwrotu kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych naruszył dodatkowo objęte powyżej cytowanymi przepisami zasady postępowania administracyjnego.
Podsumowując, organ prowadząc postępowanie administracyjne w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych wbrew treści wniosku nie orzekł w zawartym w decyzji rozstrzygnięciu o całości żądania, czym naruszył wyżej przywołane przepisy postępowania - art. 6, art. 8 § 1, art. 61 § 1 i art. 107 § 1 pkt 5 k.p.a., co miało istotny wpływ na wynik sprawy.
W związku z tym Sąd działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w punkcie 1 sentencji wyroku uchylił zaskarżoną decyzję.
W ponownym postępowaniu organ będzie związany przedstawioną w niniejszym uzasadnieniu argumentacją i rozpozna wniosek strony w całości, czemu da wyraz wydając decyzję, której rozstrzygnięcie obejmie całość żądania oraz właściwie ją uzasadni.
O kosztach postępowania (punkt 2 sentencji wyroku) Sąd orzekł na podstawie art. 200, art. 206, art. 205 § 2 p.p.s.a. oraz § 14 ust. 1 pkt 1 lit. a) w zw. z § 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. z 2015 r., poz. 1800 ze zm.).
W myśl art. 206 p.p.s.a Sąd może w uzasadnionych przypadkach odstąpić od zasądzenia zwrotu kosztów postępowania w całości lub w części, w szczególności jeżeli skarga została uwzględniona w części niewspółmiernej w stosunku do wartości przedmiotu sporu ustalonej w celu pobrania wpisu. W kontrolowanej sprawie Sąd obniżył wynikającą z przepisów w/w rozporządzenia opłatę za czynności adwokackie do wysokości 50% stawki minimalnej (1/2 x [...] zł.) ze względu na to, że uchylenie zaskarżonej decyzji nastąpiło z przyczyn niedostrzeżonych przez pełnomocnika skarżącego i tym samym nie ujętych w treści skargi.