Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Kielcachz 22 września 2022 r., sygn. akt I SA/Ke 239/22

Uzasadnienie

Sygn. akt I SA/Ke [...]

Decyzją z 16 marca 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ"), działając na podstawie art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U, z 2021r., poz. 1285 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" i art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2021 r. poz. 735 z późn. zm.), zwanej dalej "k.p.a." orzekł o zwrocie na rzecz D. B. kwoty [...]zł. z tytułu kosztów poniesionych w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych, wykonanych 16 grudnia 2021 r. w placówce D. CZ s.r.o., N. 3389/8a, 702 00 O. M. - O. na terytorium [...].

Wnioskiem złożonym 4 stycznia 2022 r. małoletni skarżący reprezentowany przez przedstawiciela ustawowego – ojca P. B. wystąpił o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż [...] państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Do wniosku dołączył oryginał faktury nr [...] na kwotę [...]zł sporządzonej przez placówkę D. CZ s.r.o., N. 3389/8a, 702 00 Ostrava Morawska - Ostrava. Skarżący w dacie udzielania świadczeń posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Organ wezwał stronę do uzupełnienia dokumentacji poprzez przesłanie m.in.:

1. 1. wykazania zabiegu ICD9 23.1607 kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie Ľ uzębienia u pacjenta w wieku rozwojowym,
2. 2. zastosowania znieczulenia powierzchniowego do procedury ICD9 23.1607 kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie Ľ uzębienia, zamiast znieczulenia nasiękowego lub przewodowego,
3. 3. wykazania procedury ICD9 23.02 badanie żywotności zęba dla zębów nr [...] w korelacji z wykazaną procedurą ICD9 23.1101 leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb i/lub procedurą ICD9 23.1006 lakierowanie zębów Ľ łuku zębowego,
4. 4. wykazania procedury ICD9 23.0401 znieczulenie miejscowe powierzchniowe dla zębów nr [...], dla których wykazano procedurę ICD9 płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikację leku i/lub procedurę ICD9 23.1006 lakierowanie zębów,
5. 5. wyjaśnienia przyczyny skorzystania ze świadczeń stomatologicznych na terenie [...].

W odpowiedzi na powyższe reprezentujący stronę pełnomocnik 14 lutego 2022 r. przesłał odpowiedź, odnosząc się jedynie do samego wniosku, natomiast w zakresie merytorycznym, udzielił informacji, że procedury jakie zostały wykonane, zostały odzwierciedlone w dokumentacji medycznej oraz w fakturze nr [...].

Zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 i ust. 6 ustawy o świadczeniach Prezes NFZ przyznał zwrot kosztów w wysokości [...] zł., wymieniając te procedury medyczne, za które przyznał zwrot kosztów. Jednocześnie organ stwierdził brak przesłanek do zwrotu kosztów za następujące procedury:

1. 1. procedurę [...] 23.1815 – założenie opatrunku chirurgicznego w ilości 4 procedur wykazanych dla zębów nr [...], dla których wykazano również procedurę [...] 23.1607 – kiretaż zwykły w obrębie Ľ uzębienia; rozszerzenie tej procedury zawarte w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych [...] określa, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym; brak w tym opisie możliwości wykazania procedury założenia opatrunku chirurgicznego z procedurą kiretażu zwykłego w obrębie Ľ uzębienia, gdyż stanowi on jego składową i nie podlega odrębnej wycenie (koszt 4 procedur [...] zł.),
2. 2. procedurę [...] 23.0401 – znieczulenie miejscowe powierzchniowe w ilości 16 procedur, wykazanych dla zębów nr [...] – brak uzasadnienia wykazania znieczulenia powierzchniowego na zębach, na których wykonano procedurę [...] 23.1006 – lakierowanie zębów i/lub procedurę [...] 23.1006 – płukanie kieszonki dziąsłowej wraz z aplikacją leku (koszt 16 procedur [...] zł.),
3. 3. procedurę [...] 23.02 – badanie żywotności zęba w ilości 8 procedur, wykazanych dla zębów nr [...] – dla wymienionych zębów brak uzasadnienia dla rozliczenia procedur bez wskazania rozpoznania schorzenia podstawowego jakim jest uraz zęba, złamanie zęba, zwichnięcie zęba, głęboka próchnica; w karcie choroby pacjenta dołączonej do wniosku wskazano rozpoznanie [...] K02 – próchnica powierzchniowa (plamka biała), które nie kwalifikuje do wykonania procedury badania żywotności zęba (koszt 8 procedur [...] zł.).

Organ stwierdził, że łączna wartość należnego zwrotu wynosi [...] zł.

W wywiedzionej na tą decyzję skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, D. B., wniósł o uchylenie decyzji Prezesa NFZ, zarzucając:

1. 1) naruszenie art. 42d ust. 2 oraz art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1199; z późn. zm.) w zakresie załącznika nr [...], tabela nr [...] poz. 26 i 32 poprzez błędną wykładnię tych przepisów polegającą na przyjęciu, że zastrzeżenie w załączniku nr [...] tabela 1 poz. 26 dotyczącym kiretażu zwykłego (zamkniętego), że świadczenie nie obejmuje opatrunku, oznacza, że świadczenie to nie jest finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia;
2. 2) naruszenie art. 7 k.p.a., 77 § 1 k.p.a., 80 k.p.a. oraz art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie braku podstaw do zwrotu kosztów za znieczulenie miejscowe powierzchniowe oraz badanie żywotności zęba, podczas gdy świadczenia te zostały wykonane przez uprawnionego lekarza, zaś w aktach sprawy brakuje jakichkolwiek dowodów, że świadczenia te nie zostały wykonane, bądź że były niedopuszczalne.

W konsekwencji wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w części i zasądzenie od organu na jego rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych. Wyjaśnił, że objął zakresem zaskarżenia całą decyzję, choć kwestionuje tylko rozstrzygnięcie w zakresie odmowy zwrotu kosztów.

Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie. Wyjaśnił, że zgodnie z § 7 rozporządzenia świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Powołał się na literaturę medyczną dotyczącą standardów dla leczenia endodontycznego, z której wynika, że brak jest wskazań medycznych do zastosowania procedury badania żywotności zęba w sytuacji wystąpienia jedynie próchnicy powierzchniowej (plamki białej). Ponadto w załączonej dokumentacji medycznej nie wskazano żadnych dodatkowych okoliczności, które uzasadniałyby zastosowanie znieczulenia miejscowego przy wykonywanych procedurach u dzieci i młodzieży.

Dodatkowo organ zarzucił stronie skarżącej nadużycie prawa poprzez pozaumowne, tj. poza kontraktem z Narodowym Funduszem Zdrowia, finansowanie ze środków publicznych polskiego świadczeniodawcy, działającego na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Uzasadnił to wskazaniem powiązań osobowo-organizacyjno-kapitałowych pomiędzy przedstawicielem ustawowym skarżącego, będącego jednocześnie czynnym lekarzem stomatologiem, a określonymi podmiotami leczniczymi udzielającymi świadczeń zdrowotnych – stomatologicznych - w [...] i [...].

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach zważył, co następuje

Skarga zasługuje na uwzględnienie, jednakże nie z powodów na które wskazywała w jej treści strona skarżąca.

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (j.t. Dz.U. 2021, poz. 137) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym ta kontrola stosownie do § 2 powołanego artykułu sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Sąd w ramach swojej właściwości dokonuje zatem kontroli aktów z zakresu administracji publicznej z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnymi, jak i prawem procesowym.

Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 329, ze zm., dalej "p.p.s.a.").

Przedmiotem kontroli jest decyzja Prezesa NFZ orzekająca o zwrocie kwoty [...]zł na rzecz D. B., za świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych udzielonych na terytorium innego niż [...] państwa członkowskiego UE.

Niniejszą sprawę zainicjował wniosek złożony organowi dnia 4 stycznia 2022 r., w którym skarżący, wystąpił o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż [...] państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Do wniosku dołączył oryginał faktury nr [...] na łączną kwotę [...]zł. Przedmiotem żądania był zatem zwrot z opisanego wyżej tytułu kwoty [...]zł.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowił m.in. art. 42d ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z jego treścią decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, Prezes NFZ. Zwrotu kosztów dokonuje się w wysokości odpowiadającej kwocie: finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 42c ust. 1 pkt 1).

Należy jednocześnie wskazać, że w myśl art. 42 ust. 2 pkt 6 tej ustawy Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów.

W treści skargi na decyzję strona skoncentrowała się na argumentacji zmierzającej do wykazania zasadności zwrotu kosztów w zakresie zakwestionowanych przez organ dotyczących procedur medycznych: założenia opatrunku chirurgicznego, wykonania znieczulenia miejscowego powierzchniowego, badania żywotności zębów.

Tymczasem zdaniem sądu zaskarżona decyzja dotknięta jest wadą procesową niedostrzeżoną przez stronę, której wyeliminowanie przez organ umożliwi następnie rozważnie argumentów merytorycznych.

Podniesienia wymaga, że zgodnie z art. 61 § 1 k.p.a. postępowanie administracyjne wszczyna się na żądanie strony lub z urzędu.

W sytuacji wszczęcia postępowania na żądanie strony, treść zgłoszonego żądania określa rodzaj sprawy będącej przedmiotem postępowania, a także wyznacza właściwą normę prawa materialnego lub procesowego, która będzie relewantna dla ustalenia zakresu podmiotowego i przedmiotowego postępowania. Organ administracji jest tym żądaniem związany, gdyż tylko i wyłącznie strona składająca podanie określa przedmiot swojego żądania i nim rozporządza. Innymi słowy, owo żądanie (wniosek) strony, wyznacza granice sprawy administracyjnej podlegającej załatwieniu w danym postępowaniu administracyjnym (zob. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 6 kwietnia 2018 r., sygn. akt VII SA/Wa [...]; dostępny na orzeczenia.nsa.gov.pl).

W orzecznictwie akcentowany jest pogląd zgodnie z którym, przepis art. 61 § 1 k.p.a. musi być interpretowany w związku z przepisami prawa materialnego, które nie tylko wyznaczają rodzaj spraw załatwianych w formie decyzji administracyjnej, ale i normują inicjatywę co do powstania danej treści stosunku materialnoprawnego (zob. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku 6 listopada 2019 r., sygn. akt II SA/Gd [...]; dostępny na orzeczenia.nsa.gov.pl).

Należy również podać, że zgodnie z treścią przepisu art. 107 § 1 pkt 5 k.p.a. decyzja administracyjna zawiera rozstrzygnięcie. Wskazany element decyzji jest zasadniczy, albowiem stanowi o ustaleniu prawa, o usunięciu sporu co do niego lub o jego tworzeniu na rzecz określonych podmiotów albo też o zakończeniu postępowania w danej instancji bez orzekania w sprawie co do jej istoty. Wyraża rezultat stosowania normy prawa materialnego do konkretnego przypadku w kontekście określonych okoliczności faktycznych i materiału dowodowego. Konkretyzacja prawa dokonuje się w rozstrzygnięciu, nie zaś w innych elementach decyzji. Rozstrzygnięcia nie można ani domniemywać, ani wyprowadzać z treści uzasadnienia. Winno ono być wyrażone expressis verbis w osnowie decyzji.

Przenosząc powyższe na grunt kontrolowanej sprawy, wskazać należy, że organ będąc związany wnioskiem strony orzekł w zaskarżonej decyzji jedynie o zwrocie kosztów świadczeń zdrowotnych w kwocie [...]zł., odmawiając zwrotu w kwocie [...]zł. (wynika to z zsumowania wartości procedur wskazanych na s. 5 decyzji) w sytuacji gdy formułując żądanie, wnioskodawca wniósł o zwrot środków w kwocie łącznej [...] zł. zł.

Orzekając organ nie zawarł więc rozstrzygnięcia co do pozostałej kwoty żądania. Zatem nie orzekł o całości żądania strony.

Tymczasem przywołany powyżej art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach wskazuje wprost, że obowiązkiem Prezesa Funduszu jest wydanie decyzji administracyjnej o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów. Istnieje więc podstawa prawna zarówno w zakresie przyznania jak i odmowy przyznania zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych.

Zaskarżona decyzja nie zawiera kompleksowego rozstrzygnięcia obejmującego pełne żądanie wniosku, co w konsekwencji świadczy o naruszeniu przez organ art. 61 § 1 k.p.a. oraz 107 § 1 pkt 5 k.p.a. w sposób mający istotny wpływ na wynik sprawy.

Nie rozstrzygając o całości żądania strony zawartego we wniosku inicjującym sprawę Prezes NFZ uchybił także obowiązkom wynikającym z kodeksu postępowania administracyjnego, w tym z art. 6, który stanowi, że organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa. Organ zobowiązany był także prowadzić postępowanie w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, kierując się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania (art. 8 § 1 k.p.a.). Nie zawierając w decyzji rozstrzygnięcia w zakresie całego żądania zwrotu kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych naruszył dodatkowo objęte powyżej cytowanymi przepisami zasady postępowania administracyjnego.

Podsumowując, organ prowadząc postępowanie administracyjne w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych wbrew treści wniosku nie orzekł w zawartym w decyzji rozstrzygnięciu o całości żądania, czym naruszył wyżej przywołane przepisy postępowania - art. 6, art. 8 § 1, art. 61 § 1 i art. 107 § 1 pkt 5 k.p.a., co miało istotny wpływ na wynik sprawy.

W związku z tym Sąd działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w punkcie 1 sentencji wyroku uchylił zaskarżoną decyzję.

W ponownym postępowaniu organ będzie związany przedstawioną w niniejszym uzasadnieniu argumentacją i rozpozna wniosek strony w całości, czemu da wyraz wydając decyzję, której rozstrzygnięcie obejmie całość żądania oraz właściwie ją uzasadni.

O kosztach postępowania w kwocie [...]zł. (punkt 2 sentencji wyroku) Sąd orzekł na podstawie art. 200, art. 205 § 2 p.p.s.a. oraz § 14 ust. 1 pkt 1 lit. a) w zw. z § 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. z 2015 r., poz. 1800; ze zm.).