Uzasadnienie
Sygn. akt I SA/Ke [...]
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z 11 kwietnia 2022 r. nr [...], po rozpatrzeniu wniosku G. F. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, orzekł o zwrocie kosztów świadczeń zdrowotnych w kwocie [...]zł za świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym, wykonanych 8 grudnia 2021 r. w placówce D. C.. s.r.o. na terytorium [...] oraz odmówił zwrotu kosztów w kwocie [...]zł za następujące świadczenia zdrowotne:
- - procedura ICD9 23.1101 - leczenie próchnicy powierzchniowej za każdy ząb, procedura ICD9 23.1604 - płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku, procedura ICD9 23.1502 - całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 1 powierzchniach wykazanych dla zęba numer [...];
- - procedura ICD 23.0301 - rentgenodiagnostyka zdjęcie wewnątrzustne, procedura ICD9 23.1604 - płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku, procedura ICD9 23.1815 - założenie opatrunku chirurgicznego, procedura ICD9 23.1704 - usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego, procedura ICD9 23.1809 - chirurgiczne zaopatrzenia małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem wykazanych dla zęba numer [...];
- - procedura ICD 23.0301 - rentgenodiagnostyka zdjęcie wewnątrzustne, procedura ICD9 23.1604 - płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku, procedura ICD9 23.1815 założenie opatrunku chirurgicznego, procedura 1CD9 23.1704 - usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego, procedura ICD9 23.1807 - wyłuszczenie torbieli zębopochodnej, procedura ICD9 23.1809 - chirurgiczne zaopatrzenia małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem wykazanych dla zęba numer [...];
- - procedura ICD9 23.1815 - założenie opatrunku chirurgicznego w ilości 4 procedur, wykazanych dla zębów numer [...], 21, 32, 41 dla których wykazano również procedurę [...] 23.1607 - kiretaż zwykły w obrębie [...] uzębienia.
W uzasadnieniu decyzji wskazano, że 19 stycznia 2022 r. G. F. złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż [...] państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym. Wnioskodawca, zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych w dniu udzielenia świadczeń był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego i posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ. Świadczenia zdrowotne wykazane we wniosku o zwrot kosztów są świadczeniami gwarantowanymi, o których mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach. Do wniosku załączono oryginał faktury nr [...] z 11 stycznia 2022 r. na kwotą [...]zł wystawionej przez D. CZ s.r.o., N. P. 3389/8a, 702 00 O. M. — O., zawierającej adnotację "zapłacono" oraz dokumentację medyczną, zawierającą wykaz procedur medycznych.
Do wniosku załączono odpis orzeczenia o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności skarżącego. Organ wezwał pełnomocnika strony do uzupełnienia wniosku poprzez m.in. przedłożenie rentgenogramów, które zostały wykonane pacjentowi w trakcie wizyty 8 grudnia 2021 r. zawierających imię i nazwisko pacjenta, datę wykonania badania - potwierdzonych za zgodność z oryginałem oraz merytorycznego uzasadnienia wskazującego na przyczyny wykazania procedur ICD9 23.1101 leczenie próchnicy powierzchniowej za każdy ząb w połączeniu z procedurami ICD9 23.1504 całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach, ICD9 23.1505 całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach lub ICD9 23.1502 całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni dla tych samych zębów. W odpowiedzi na wezwanie przesłano wyjaśnienia, nie dołączono wykazanych na rachunku nr [...] dwóch rentgenogramów ani innych dowodów wskazujących na wykonanie zdjęć oraz innych procedur w tym zakresie.
Zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 i ust. 6 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. [...] ze zm.) dalej "ustawa o świadczeniach", Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem, a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
W przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1 ustawy. Organ opisał przy tym świadczenia stomatologiczne, za które uznał zasadny zwrot kosztów. Z kolei brak przesłanek do zwrotu kosztów stwierdził za procedury:
- 1. ICD9 23.1101 - leczenie próchnicy powierzchniowej za każdy ząb, procedura ICD9 23.1604 - płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku, procedura ICD9 23.1502 - całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 1 powierzchniach wykazanych dla zęba numer [...]. Z danych będących w dyspozycji organu wynika, że ząb numer [...] został usunięty 10 maja 2018 r. przez świadczeniodawcę posiadającego umowę z NFZ z zakresu świadczeń stomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym - koszt procedur [...] zł;
- 2. ICD 23.0301 - rentgenodiagnostyka zdjęcie wewnątrzustne, procedura ICD9 23.1604 - płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku, procedura ICD9 23.1815 - założenie opatrunku chirurgicznego, procedura ICD9 23.1704 — usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego, procedura ICD9 23.1809-chirurgiczne zaopatrzenia małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem wykazanych dla zęba numer [...], z uwagi na nie przesłanie rentgenogramu w/w zęba, a tym samym nie udokumentowanie jego istnienia - koszt procedur [...] zł;
- 3. ICD 23.0301 - rentgenodiagnostyka zdjęcie wewnątrzustne, procedura ICD9 23.1604 - płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku, procedura ICD9 23.1815-założenie opatrunku chirurgicznego, procedura ICD9 23.1704-usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo- okostnowego, procedura ICD9 23.1807 - wyłuszczenie torbieli zębopochodnej, procedura ICD9 23.1809 - chirurgiczne zaopatrzenia małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem wykazanych dla zęba nr [...], z uwagi na nie przesłanie rentgenogramu w/w zęba, a tym samym nie udokumentowanie jego istnienia - koszt procedur [...] zł;
- 4. ICD9 23.1815 - założenie opatrunku chirurgicznego w ilości 4 procedur, wykazanych dla zębów numer [...], 21, 32, 41. Rozszerzenie tej procedury zawarte w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD9 określa, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Brak w tym opisie możliwości wykazania procedury założenia opatrunku chirurgicznego z procedurą kiretażu zwykłego w obrębie % uzębienia gdyż stanowi on jego składową i nie podlega odrębnej wycenie - koszt procedur [...] zł.
Na powyższą decyzję G. F. złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Kielcach. Wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji. Zarzucił naruszenie:
- 1. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 oraz art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że procedury medyczne zostały wykonane na wcześniej usuniętym zębie, i danie prymatu dokumentacji medycznej polskiego świadczeniodawcy, tylko dlatego, że została sporządzona wcześniej niż dokumentacja świadczeniodawcy czeskiego, co skutkowało naruszeniem art. 42b ustawy o świadczeniach poprzez odmowę zwrotu w zakresie świadczeń medycznych wykonanych na zębach 17 i 44, pomimo że z materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie wynika, że świadczenia te zostały faktycznie wykonane;
- 2. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 oraz art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że procedury medyczne w postaci płukania kieszonki dziąsłowej, aplikacji leku, założenie opatrunku oraz chirurgiczne zaopatrzenie małej rany oraz zdjęcie wewnątrzustne nie mogą zostać wykonane na zębie oznaczonym uprzednio jako usunięty, pomimo że z materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie wynika, że świadczenia te zostały faktycznie wykonane;
- 3. art. 42d ust. 2 oraz art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (j.t. [...] ze zm.) dalej: rozporządzenia, w zakresie załącznika nr [...], tabela nr [...] poz. 22 i 33 poprzez błędną wykładnię tych przepisów polegającą na przyjęciu, że zastrzeżenie w załączniku nr [...] tabela 1 poz. 22 dotyczącym kiretażu zwykłego (zamkniętego), że świadczenie nie obejmuje opatrunku oznacza, że co do zasady przy tej procedurze opatrunku się nie stosuje, a zatem ewentualne założenie opatrunku chirurgicznego powinno zostać rozliczone w ramach procedury kiretażu i w granicach finansowania tej procedury przez NFZ.
W ocenie skarżącego organ bezpodstawnie przyjął, że dysponuje kompletem informacji pozwalających przyjąć, że zęby 37, 34 i 44 zostały usunięte wcześniej. Niezasadny jest wniosek, że świadczenie zostało wykonane na zębie nieistniejącym (czyli de facto: nie zostało wykonane). Jeśli dokumentacja medyczna dwóch świadczeniodawców wyklucza się, konieczna jest próba wyjaśnienia tej sytuacji. Często zdarza się, że pomimo wcześniejszego usunięcia zęba, zachodzi konieczność jego "ponownego" usunięcia - z uwagi na to, że pozostały jego nieusunięte fragmenty (np. fragmenty korzenia). W przypadku skarżącego, przy wstępnym badaniu zęby te zostały oznaczone jako "do usunięcia", co wyjaśnia, dlaczego wykonano na nich procedury opisane w dokumentacji medycznej oraz wymienione na fakturze. Istnieje też teoretyczna możliwość, że inny ząb przesunął się na miejsce innego zęba wskutek procesów biologicznych, bądź też leczenia ortodontycznego. Należy też wziąć pod uwagę istnienie zębów nadliczbowych i dodatkowych itp.
Niektóre procedury mogą zostać wykonane nawet po wcześniejszym całkowitym prawidłowym usunięciu zęba - dotyczy to na przykład kiretażu, płukania kieszonek dziąsłowych, badania rtg, założenia opatrunku (a także jego ponownego usunięcia w przypadku, gdy przez wcześniejszego świadczeniodawcę ząb nie został usunięty całkowicie, a jego pozostałość ujawniła się później). Tymczasem od wcześniejszego świadczeniodawcy NFZ nie wymaga ustalenia na podstawie dokumentacji medycznej, czy ząb został usunięty w całości, ani też w ogóle jakiejkolwiek innej dokumentacji.
Skarżący ponadto podniósł, że załącznik nr [...] do rozporządzenia tabela nr [...] poz. 22 procedura "Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie [...] uzębienia" określa, że "świadczenie nie obejmuje opatrunku". Analogicznie tabela 1 pkt 33 określa procedurę "Założenie opatrunku chirurgicznego" (kod ICD: 23.1815), bez żadnych ograniczeń, np. do połowy szczęki, przy zapaleniu zębodołu albo zdjęcia szwów po zabiegu chirurgicznym. Analiza treści załącznika do rozporządzenia prowadzi więc do wniosku, że założenie opatrunku chirurgicznego (procedura wg. ICD9: 23.1815) jest odrębną procedurą w rozumieniu rozporządzenia od procedury kiretażu. Z tego względu kiretaż i założenie opatrunku stanowią dwie odrębne procedury medyczne, obie należące do świadczeń gwarantowanych.
W ocenie skarżącej błędne jest także powołanie się przez organ na treść Międzynarodowej klasyfikacji procedur medycznych [...], zawierającej definicję opatrunku chirurgicznego. Załącznik nr [...] do rozporządzenia określa procedurę "Założenie opatrunku chirurgicznego" kod [...]: 23.1815, nie ustanawiając przy tym żadnych ograniczeń. Rozporządzenie podaje więc kod statystyczny świadczenia, ale opisuje je w sposób nieco inny niż międzynarodowa klasyfikacja. [...] ma charakter pewnego powszechnie przyjętego standardu, niemniej jednak ma charakter pomocniczy.
Dodatkowo niezrozumiałym jest, dlaczego organ nazywa klasyfikację [...] "rozszerzeniem" procedury opisanej w rozporządzeniu. Tymczasem klasyfikacja [...] jest starsza i bardziej ogólna od rozporządzenia - a zatem nie może być - i nie jest - jego "rozszerzeniem".
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach zważył, co następuje
Stosownie do art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (j.t. [...]), sądy te sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Ocenie sądu podlega zatem zgodność aktów administracyjnych z przepisami prawa materialnego i procesowego. Przy czym sąd, co do zasady, nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi, jak też powołaną podstawą prawną, jest natomiast związany granicami sprawy (art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnym; j.t. [...] ze zm., dalej "p.p.s.a.").
Rozpatrując sprawę w tak zakreślonych granicach sąd stwierdził, że zaskarżona decyzja nie narusza prawa. Stan faktyczny ustalony przez organ podatkowy znajduje potwierdzenie w zebranym materiale dowodowym. Ustalenia te sąd w całości podziela, uznając je za niewadliwe.
Przedmiotem kontroli sądu jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych – ogólnostomatologicznych wykonanych skarżącemu 8 grudnia 2021 r. w [...].
Podstawę materialnoprawną rozstrzygnięcia organów w niniejszej sprawie stanowi art. 42b ust 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z treścią tego przepisu świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż [...] państwa członkowskiego UE lub EOG. Definicja legalna pojęcia "świadczenia gwarantowanego" zawarta została w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach. Wynika z niej, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ww. ustawie. Wykonując upoważnienie ustawowe z art. 31d ustawy o świadczeniach minister właściwy do spraw zdrowia określa, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych.
W postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych. W sytuacji stwierdzenia, że dane świadczenie opieki zdrowotnej nie mieści się w koszyku świadczeń gwarantowanych, zawartym w stosownym z uwagi na datę rozstrzygania sprawy rozporządzeniu Ministra Zdrowia w tym przedmiocie, organ ma obowiązek odmówić zwrotu kosztów leczenia we wskazanym trybie. Świadczeniobiorca na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach uprawniony jest jedynie do zwrotu kosztów świadczeń będących świadczeniami gwarantowanymi.
Zasady ustalania wysokości zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej wyznaczone zostały w art. 42c ustawy o świadczeniach. Jak wynika z jego ust. 1 pkt 1 Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczenie to, na podstawie art. 42d ust. 6 pkt 3 i ust. 7 ww. ustawy, charakteryzowane jest na podstawie rachunku lub dokumentacji dołączonej do wniosku o zwrot kosztów.
W sprawie bezspornym jest, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącemu na terenie [...] zostały wymienione w katalogu świadczeń gwarantowanych znajdujących się w rozporządzeniu. W konsekwencji tego organ przyznał skarżącemu zwrot kosztów leczenia stomatologicznego w kwocie [...] zł. Wskazane na fakturze procedury medyczne, wykonane świadczenia medyczne oraz rozpoznania zasadnicze można przyporządkować do procedur medycznych według ICD 9.
Kwestią sporną w sprawie jest odmowa przyznania kosztów świadczenia co do kwoty [...]zł dotycząca procedur - zabiegów wykonanych na zębach nr [...] i 44 oraz procedury założenia opatrunku chirurgicznego w ilości 4 procedur dla zębów nr [...], dla których wykazano również procedurę [...] 23.1607 – kiretaż zwykły w obrębie Ľ uzębienia.
Mając na uwadze zarzuty skargi wymaga uporządkowania, że odmowa zwrotu kosztów świadczenia dotycząca procedur zastosowanych dla zęba nr [...] wynikała z faktu, że według dokumentacji będącej w posiadaniu NFZ ząb ten został usunięty 10 maja 2018 r. Z kolei odmowa zwrotu kosztów świadczenia dotycząca procedur zastosowanych dla zębów nr [...] wynikała z faktu nieprzesłania przez skarżącego rentgenogramów przez co nieudokumentwano istnienia tych zębów.
Zdaniem sądu skarżący – wnioskodawca, wbrew twierdzeniom skargi nie wykazał, że był uprawniony do zwrotu kosztów spornych świadczeń. Istotne jest, że w postępowaniu o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach ciężar dowodu w zakresie danych dotyczących procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalających na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów spoczywa na stronie. Na powyższe wskazuje w szczególności treść art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym: "Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli: (...) świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów".
Skarżący natomiast, pomimo wezwania nie przedstawił stosownych rentegenogramów, które zostały mu wykonane podczas wizyty 8 grudnia 2021 r. Nie ustosunkował się również do ustaleń organu, dotyczących wcześniejszego usunięcia zęba nr [...], pomimo tego że został poinformowany o możliwości wypowiedzenia, przed wydaniem decyzji, co do zebranych dowodów i materiałów. Dywagacje na ten temat zawarte w skardze są spóźnione, a ponadto nie zawierają żadnych konkretów tylko same przypuszczenia i możliwe alternatywy dotyczące takiego stanu rzeczy. Skoro bowiem skarżący wystąpił o zwrot kosztów udzielonych świadczeń m.in. na zębach nr [...] i 44 to na nim spoczywał obowiązek wykazania, że świadczenia te zostały wykonane.
Sąd stwierdza, że organy, wbrew zarzutom skargi w sposób prawidłowy prowadziły postępowanie dowodowe. Organ działając zgodnie z art. 77 § 1 k.p.a. w sposób wyczerpujący zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy w sprawie. Świadczy o tym fakt, że po otrzymaniu z systemu informatyczno-sprawozdawczego NFZ informacji, że ząb nr [...] został już usunięty zwrócił się do świadczeniodawcy polskiego o potwierdzenie tego faktu, na skutek czego otrzymał dokumentację potwierdzającej ich usunięcie w 2018 r. Organ nie naruszył przy tym art. 7 k.p.a., podejmując z urzędu wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Organ sprostał także wymogom art. 80 k.p.a., gdyż ocenił na podstawie całokształtu zgromadzonego materiału dowodowego, że ząb nr [...] został usunięty, zatem nie można było przeprowadzić na nim świadczeń stomatologicznych, o zwrot kosztów których wnioskował skarżący.
Organ nie dopuścił się również naruszenia zasady rozstrzygania wątpliwości interpretacyjnych, o których mowa w art. 81a § 1 k.p.a. Stosownie do treści tego przepisu: "Jeżeli przedmiotem postępowania administracyjnego jest nałożenie na stronę obowiązku bądź ograniczenie lub odebranie stronie uprawnienia, a w tym zakresie pozostają niedające się usunąć wątpliwości co do stanu faktycznego, wątpliwości te są rozstrzygane na korzyść strony." W rozpoznawanej sprawie strona nie przedstawiła żadnych dowodów świadczących o tym, że ząb nr [...], wbrew krajowej dokumentacji medycznej, nie został usunięty.
Zatem skoro dokumentacja stomatologiczna przedłożona przez polskiego świadczeniobiorcę, nie została podważona przez stronę skarżącą, brak jest przesłanek do powzięcia wątpliwości co do ustalonego przez organy stanu faktycznego.
Sąd stwierdza ponadto, że organ prawidłowo również ocenił, że stronie nie przysługuje zwrot kosztów za wykonanie procedury założenia opatrunku chirurgicznego w ilości 4 procedur dla zębów nr [...], dla których wykazano również procedurę [...] 23.1607 – kiretaż zwykły w obrębie Ľ uzębienia.
Zgodnie z art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Treść przywołanego przepisu prawa prowadzi do wniosku, że w sytuacji objętej jego hipotezą zwrot kosztów rozliczany jest w ramach jednego świadczenia gwarantowanego.
W sprawie nie jest natomiast sporne, że strona skarżąca jednym wnioskiem wystąpiła o zwrot kosztów więcej niż jednego świadczenia gwarantowanego, a mianowicie kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie Ľ uzębienia oraz założenia opatrunku chirurgicznego (odpowiednio pozycja [...] oraz pozycja [...] tabeli 1 załącznika nr [...] dotyczącego do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego).
Z pozycji 22 tabeli 1 załącznika nr [...] do rozporządzenia wynika, że świadczenie, o którym w nim mowa nie obejmuje opatrunku. Z kolei dla opatrunku właściwym kodem – zgodnie z pozycją [...] tabeli 1 oraz według katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (do którego odsyła prawodawca, co wynika z tytułu kolumny 3 tabeli 1 załącznika nr [...] do przywołanego rozporządzenia) – jest kod 23.1815. Z opisu kodu 23.1815, jak prawidłowo wskazał organ, wynika, że założenie opatrunku nie obejmuje kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie Ľ uzębienia, lecz obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Zdaniem sądu w konsekwencji należy stwierdzić, że przy omawianym kiretażu świadczenie gwarantowane założenia opatrunku chirurgicznego ma charakter towarzyszący świadczeniu głównemu.
Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest dokonywany w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, co już w świetle treści oraz funkcji i celów art. 42c ust. 1 pkt 1 przywołanej ustawy prowadzi do wniosku, że ich zwrot nie następuje w pełnej wysokości, to jest w wysokości odpowiadającej rzeczywiście poniesionym kosztom. Mając zaś na uwadze treść przywołanego art. 42c ust. 3 tej ustawy, to wobec udzielenia stronie skarżącej świadczenia kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie Ľ uzębienia, jako świadczenia podstawowego, za uzasadnione należy uznać stwierdzenie, że w rozpatrywanej sprawie nie doszło do wadliwego zrekonstruowania podstawy zwrotu kosztów leczenia poniesionych przez stronę za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone jej w zakresie stomatologii w [...], którego źródłem miałoby być zarzucane w skardze naruszenie przepisów prawa materialnego prowadzące w konsekwencji do niezasadnego – zdaniem skarżącego – nieuwzględnienia kosztów opatrunku chirurgicznego.
W konsekwencji zarzuty naruszenia art. 42d ust. 2 oraz art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach są niezasadne.
Z tych względów sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.