Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją z dnia 8 listopada 2022 r. nr 295/2022/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej organ odwoławczy), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 50 ust. 16 i 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.) oraz art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493) oraz art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2022 r. poz. 2000), zwanej dalej "k.p.a.", utrzymał w mocy decyzję z dnia 11 czerwca 2019 r. nr 382/ks/2019 wydaną przez Dyrektora Z. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: organ I instancji) ustalającą obowiązek poniesienia przez A. C. (dalej: "Zainteresowana", "Strona", "Skarżąca") jako osobę nieuprawnioną, kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w łącznej wysokości 883,21 zł.
Powyższe decyzje zostały wydane w następującym stanie faktycznym sprawy.
W dniu 27 lutego 2019 r. Z. Oddział Wojewódzki Funduszu wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez A. C., kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na jej rzecz w okresie 12 stycznia 2015 roku - 5 lutego 2015 roku, o czym poinformował ją pismem, znak WSS-PA-III.5133.162.2019.dd. Poza tabelą z wykazem sfinansowanych przez NFZ świadczeń i ich kosztach, zawiadomienie zawierało informację o możliwości przedstawienia przez Zainteresowaną dokumentów potwierdzających prawa do świadczeń w omawianym okresie i dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 30 dni od dnia odebrania zawiadomienia.
Pismem z dnia 17 marca 2019 r. Strona zwróciła się do organu I instancji, argumentując że: "po ustaleniach na infolinii ZUS stwierdzam, że NFZ nie dopełnił wszystkich formalności związanych z ustaleniem faktów w tej sprawie".(...) We wskazanym przez państwa przedziale czasowym przebywałam na świadczeniu rehabilitacyjnym i posiadałam ubezpieczenie zdrowotne z tego tytułu ".
Pismem z 11 kwietnia 2019 r., znak WSS-PA-III.5133.162.2019.dd, Z. i Oddział NFZ zwrócił się do ZUS oddział w K. z wnioskiem o potwierdzenie, czy Zainteresowana składała wnioski o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego, w jakich datach, oraz o wskazanie okresów, na które świadczenie to zostało przyznane.
Na podstawie otrzymanej odpowiedzi (zaświadczenie o wypłaconych Zainteresowanej zasiłkach z ubezpieczenia społecznego), ustalono, że żaden z figurujących w piśmie ZUS okresów ubezpieczenia A. C. nie pokrywa się z terminem udzielonych Zainteresowanej świadczeń: świadczenie rehabilitacyjne przysługiwało stronie w okresie ubezpieczenia od 8 września 2014 roku do 30 września 2014 roku i od 1 października 2014 roku do 31 października 2014 roku, zaś po ustaniu ubezpieczenia od 1 listopada 2014 roku do 30 listopada 2014 roku, od 1 grudnia 2014 roku do 31 grudnia 2014 roku oraz od 1 stycznia 2015 roku do 11 stycznia 2015 roku.
W dniu 11 czerwca 2019 r. organ I instancji wydał decyzję nr 382/ks/2019 ustalającą obowiązek poniesienia przez Stronę jako osobę nieuprawnioną kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w terminach 12 stycznia 2015 roku - 5 lutego 2015 roku w łącznej wysokości 883,21 zł.
W dniu 27 czerwca 2019 r. Strona złożyła odwołanie od tej decyzji, wnosząc o jej uchylenie, wskazując, że zaniedbanie obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego wynikało z zawiłości przepisów, czasowego przebywania poza stałym miejscem zamieszkania i długim okresem, jaki minął od momentu udzielenia jej świadczeń.
Organ odwoławczy utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję organu I instancji.
W uzasadnieniu, w pierwszej kolejności przytoczył treść mających zastosowanie przepisów prawa materialnego, tj. art. 50 ust. 15, art. 50 ust. 16, art. 50 ust. 18, art. 67, art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Następnie organ odwoławczy wskazał na ustalenia faktyczne sprawy, a więc, że według danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia zostały potwierdzają okresy ubezpieczenia zawarte w piśmie ZUS z 29 kwietnia 2019 r. Wskazał, że Zainteresowana do 11 stycznia 2015 roku przebywała na zasiłku rehabilitacyjnym. Tego samego dnia straciła prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ. Kolejny tytuł do ubezpieczenia Strona zyskała 16 lutego 2015 roku, rejestrując się w Powiatowym Urzędzie Pracy w K.. Stało się to jednak już po terminie ostatniego udzielonego jej świadczenia, wymienionego w decyzji 382/ks/2019.
W ocenie organu odwoławczego, postępowanie dowodowe wykazało, że Zainteresowana nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ww. terminach.
W ocenie organu odwoławczego, postępowanie wyjaśniające prowadzone przez organ I instancji zgodnie z k.p.a., potwierdziło fakt znany z akt sprawy i danych CWU - w omawianym okresie Strona nie miała praw do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ.
W ocenie organu odwoławczego, nie ma podstaw do przyjęcia, że po stronie Zainteresowanej mogło powstać uzasadnione błędne przekonanie co do przysługującego jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa.
Organ odwoławczy zauważył, że na Zainteresowanej ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w każdej chwili mogła zwrócić się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień. Tymczasem ograniczyła się - jeśli wierzyć słowom z odwołania - do kontaktu z infolinią ZUS, która z pewnością nie ma wglądu w akta poszczególnych ubezpieczonych. Dodatkowo, organ odwoławczy zwrócił uwagę, że czasowo zmieniając miejsce zamieszkania, nie poinformowała o tym organu prowadzącego postępowanie, co uniemożliwiło jej powzięcie wiedzy o jego zakończeniu i zapoznanie się z dokumentacją sprawy.
Biorąc pod uwagę treść art. 50 ust. 15 pkt 2 ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia nie mógł odmówić świadczeniodawcy, z którym łączyła go umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zapłaty za świadczenia z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która je uzyskała, jeżeli świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. Zainteresowana ubiegając się o uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej przedłożyła oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.
Na koniec organ odwoławczy wskazał, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w takich przypadkach i poniesionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
W skardze wywiedzionej przez skarżącą do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Szczecinie na powyższą decyzję z dnia 8 listopada 2022 r. nr 295/2022/KL, skarżąca nie zgadzając się z rozstrzygnięciem wniosła o jej uchylenie.
W uzasadnieniu opisała przebieg postępowania, zarzucając organowi przewlekłość postępowania, a więc naruszenie art. 35 i 36 k.p.a. oraz naruszenie zasad ogólnych postępowania (art. 8, art. 9, art. 12 k.p.a.).
Podniosła, analogiczną argumentację jak w odwołaniu. Wskazała, że nie miała świadomości, że w okresie oczekiwania na decyzję lekarza orzecznika nie ma ubezpieczenia zdrowotnego.
Organ odwoławczy w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny z w a ż y ł, co następuje:
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz.U. z 2022 r., poz. 2492) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Z kolei przepis art. 3 § 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 259) - dalej: "p.p.s.a.", stanowi, że kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne.
W wyniku takiej kontroli decyzja może zostać uchylona w razie stwierdzenia, że naruszono przepisy prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy lub doszło do takiego naruszenia przepisów prawa procesowego, które mogłoby w istotny sposób wpłynąć na wynik sprawy, ewentualnie w razie wystąpienia okoliczności mogących być podstawą wznowienia postępowania (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a), b) i c) p.p.s.a.).
Z przepisu art. 134 § 1 p.p.s.a. wynika z kolei, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak i związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Tym samym, sąd ma prawo i obowiązek dokonania oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego, nawet wówczas, gdy dany zarzut nie został w skardze podniesiony.
Oceniając zaskarżoną decyzję z punktu widzenia wskazanych powyżej kryteriów, stwierdzić należy, że nie narusza ona prawa w stopniu powodującym konieczność wyeliminowania jej z obrotu prawnego.
W pierwszym rzędzie Sąd uznał za zasadne odniesienie się do kwestii możliwości orzekania przez organ w odniesieniu do świadczeń udzielonych w okresie od 12 stycznia do 5 lutego 2015 r. ze względu na treść art. 50 ust. 20 u.ś.o.z., ze względu na upływ 5 lat od zakończenia udzielania świadczenia.
Wyjaśniając powyższe, Sąd w pierwszym rzędzie musi wyjaśnić, że przepisy u.ś.o.z. były zmieniane w okresie trwania postępowania administracyjnego zakończonego decyzją, którą obecnie Strona zaskarżyła do Sądu.
Na szczególną uwagę zasługuje nowelizacja wprowadzona ustawą z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r. poz. 1493; dalej: "ustawa zmieniająca"). W art. 4 pkt 28) wprowadziła ona z dniem 1 września 2020 r. zmiany do art. 50 u.ś.o.z. odnoszące się do postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto uchyliła przepis art. 107 ust. 5 pkt 23 i art. 102 ust. 5 pkt 24a) u.ś.o.z., tj. przepis uprawniający dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do wydania decyzji na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. oraz przepis przydający Prezesowi NFZ status organu odwoławczego w takich sprawach. Ustawodawca zdecydował zatem w ten sposób o ograniczeniu rozpatrywania spraw w tym zakresie do postępowania jednoinstancyjnego, zamiast dotychczasowego dwuinstancyjnego.
Zgodnie bowiem z art. 50 ust. 18 zdanie drugie i trzecie u.ś.o.z. w brzmieniu sprzed 1 września 2020 r. dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a. Natomiast zgodnie z tym przepisem w brzmieniu po 1 września 2020 r. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Jednak Sąd zauważa, że zgodnie z art. 40 ust. 1 ustawy zmieniającej do postępowań, o których mowa w art. 42d, art. 42f, art. 42i, art. 50 ust. 18, art. 109 ust. 5 i art. 109a ustawy zmienianej w art. 4, w brzmieniu dotychczasowym, wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy stosuje się przepisy dotychczasowe, z zastrzeżeniem ust.
2. Z kolei z zastrzeżenia zawartego w ust. 2 wynika, że postępowań administracyjnych i sądowoadministracyjnych w sprawach dotyczących ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w art. 50 ust. 16 ustawy zmienianej w art. 4, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia do dnia wejścia w życie niniejszej ustawy, nie wszczyna się, a wszczęte umarza, jeżeli wysokość kosztu poniesionego przez Fundusz, o którym mowa w art. 50 ust. 15 ustawy zmienianej w art. 4, nie przekracza kwoty 500 zł.
Wobec powyższego należy zauważyć, że przedmiotowe postępowanie zostało wszczęte zawiadomieniem z dnia 27 lutego 2019 r. i nie zostało zakończone do 1 września 2020 r., a zatem w świetle wyżej opisanych regulacji, zastosowanie mają do niego stare przepisy, czyli obowiązujące przed wejściem w życie ustawy zmieniającej (tj. obowiązuje m.in. dwuinstancyjność postępowania). Nadto koszt poniesiony przez Fundusz przekracza kwotę 500 zł. - nie było zatem podstaw do umorzenia postępowania w sprawie w związku z art. 40 ust. 1 ustawy zmieniającej.
Mając zatem na uwadze powyższe Sąd wskazuje, że w myśl art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. w brzmieniu sprzed nowelizacji "nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat". Sąd podkreśla, że przepis ten wprost mówił o decyzji "o której mowa w ust. 18". Tymczasem ust. 18 do którego odsyła ust. 20, mówił jedynie o decyzji organu I instancji. Wyraźnie stanowił bowiem, iż "Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności". Zatem ust. 20 wyraźnie ograniczał prawo do wydania decyzji w okresie pięcioletnim jedynie przez Dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu (decyzji pierwszoinstancyjnej).
Oznacza to, że zgodnie ze stanem prawnym obowiązującym na gruncie badanego postępowania, ograniczenie 5 letnie dotyczyło wyłącznie terminu wydania decyzji pierwszoinstancyjnej – przez organ jakim był ówcześnie Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu. Ograniczenie to natomiast nie dotyczyło wydania decyzji przez organ odwoławczy, tj. Prezesa NFZ – o której ust. 18 wprost nie mówił.
Powyższy pogląd jest konsekwentnie podzielany w orzecznictwie sądów administracyjnych (por. wyrok WSA we Wrocławiu sygn. akt III SA/Wr 593/21, wyrok WSA w Łodzi sygn. akt III SA/Łd 595/22 czy wyrok WSA w Krakowie sygn. akt III SA/Kr 552/22). Podkreśla się bowiem w powyższym orzecznictwie, że termin wskazany w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach wyznacza samodzielny termin do wydania konstytutywnej decyzji o ustaleniu obowiązku poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, o terminie i wysokości zwrotu tych kosztów. Przedawnienie prawa do wydania decyzji o tym obowiązku dotyczy decyzji wydanej przez organ pierwszej instancji, czyli Dyrektora Oddziału.
Wobec tego wydanie przez organ odwoławczy decyzji o obowiązku poniesienia świadczenia kosztów opieki zdrowotnej po upływie terminu wymienionego w art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. nie stanowi naruszenia tego przepisu - jeżeli decyzja organu pierwszej instancji została wydana przed jego upływem, a organ odwoławczy nie wydłużył terminu zwrotu ww. kosztów jak również nie zwiększył ich kwot.
Podkreślić należy, że decyzja organu I instancji miała charakter konstytutywny tzn. ustalała wysokość zobowiązania. Sąd zauważa zatem, iż także na gruncie przepisów podatkowych, ograniczenie terminu wydania decyzji ustalających (konstytutywnych) dotyczy decyzji pierwszoinstancyjnych, tj. ustalających zobowiązanie, nie zaś decyzji odwoławczych utrzymujących je w mocy (tak np. art. 68 § 1 i § 2 Ordynacji podatkowej).
Skoro więc decyzja pierwszoinstancyjna Dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, ustalająca wysokość zobowiązania Skarżącej, została wydana 13 maja 2019 r. i doręczona Stronie 18 czerwca 2019 r., a dotyczyła ona świadczeń których udzielano 12 stycznia 2015r. do 5 lutego 2015 r. – to nastąpiło to przed upływem ustawowego pięcioletniego terminu wynikającego z art. 50 ust. 20 u.ś.o.z.
Bez znaczenia jest wydanie decyzji organu odwoławczego w dniu 8 listopada 2022 r. tj. po pływie powyższego terminu.
Odnosząc się do zarzutów podniesionych w skardze, dotyczących naruszenia zasad określonych w art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 k.p.a. w zw. z art. 107 k.p.a., a nadto art. 6, art. 7a, art. 8, i art. 9 k.p.a., mającego polegać na niewyjaśnieniu wszelkich okoliczności sprawy, z pominięciem zasad określonych w powyższych przepisach i "niewłaściwym nie rozpatrzeniu" całego materiału dowodowego – Sąd uznał, że zarzuty w powyższym zakresie nie zasługują na uwzględnienie.
Wbrew stanowisku Skarżącej organy, działając na podstawie istniejących przepisów prawa, podjęły wszelkie czynności aby zrealizować powyższe zasady postępowania administracyjnego. Trafne jest spostrzeżenie organu, że Strona na każdym etapie postępowania administracyjnego była informowana o prawie do wniesienia uwag. Ani razu nie skorzystała z tego prawa. Skarżąca jako strona postępowania administracyjnego pozostawała bierna, nie zadawała pytań, nie składała wniosków, nie przedstawiła też jakichkolwiek dokumentów mogących przemawiać za jej racjami, nie zapoznawała się z aktami sprawy.
Co więcej Strona wraz z zawiadomieniem o wszczęciu postępowania została także pouczona o możliwości dopełnienia przez nią obowiązku wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia w terminie 30 dni od otrzymania zawiadomienia – z czego nie skorzystała. Organy nie naruszyły też w sposób skutkujący koniecznością uchylenia zaskarżonej decyzji zasady zaufania do władzy publicznej. Sąd podziela pogląd organu, iż stwierdzenie zawarte w skardze, że Strona nie została poinformowana o okolicznościach faktycznych i prawnych działania organu, jak również nie udzielono jej żadnych wyjaśnień i wskazówek - jest sprzeczne z ustalonymi faktami. Jak wskazano wyżej Strona była wielokrotnie informowana przez organy obu instancji o toczącym się postępowaniu i możliwości składania dowodów oraz wypowiedzenia się w sprawie. Strona na żadnym etapie postępowania administracyjnego nie wypowiedziała się jednak w sprawie ani nie zapoznała się z aktami sprawy.
Okoliczność, że organy nie podzieliły stanowiska Strony nie oznacza, że nie został rozpatrzony cały materiał dowodowy i nie wyjaśniono wszelkich okoliczności sprawy lecz jedynie, że po analizie zebranego materiału dowodowego organy doszły do wniosków odmiennych niż Strona. Podtrzymywanie przez Stronę swojego stanowiska bez przedstawienia w postępowaniu administracyjnym jakichkolwiek dowodów stanowisko to potwierdzających, nie przesądzało o błędnej ocenie materiału dowodowego przez organ lecz świadczy jedynie odmiennym stanowisku Strony i nieprzyjęciu do wiadomości ustalonych faktów. Organ nie naruszył także art. 107 k.p.a. zaskarżona decyzja posiada bowiem wszelkie przewidziane tym przepisem elementy, w tym uzasadnienie prawne jak i faktyczne. Nie miały również w sprawie miejsca wątpliwości, które uzasadniałyby zastosowanie art. 7a k.p.a.
Mając na uwadze powyższe Sąd na podstawie art. 151 p.p.s.a skargę oddalił.
Przywołane orzeczenia sądów administracyjnych opublikowane są w internetowej bazie orzeczeń NSA – http://orzeczenia.nsa.gov.pl.