Uzasadnienie
Samorządowe Kolegium Odwoławcze w [...] decyzją z dnia [...] października 2019 r., nr [...], po rozpoznaniu odwołania L. P., utrzymało w mocy decyzję Burmistrza [...] z dnia [...] sierpnia 2019 r., nr [...] odmawiającą przyznania uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Z uzasadnienia zaskarżonej decyzji wynika, że pismem z dnia [...] sierpnia 2019 r. Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Szpital [...] w [...] zwrócił się do Burmistrza (Ośrodka Pomocy Społecznej) o wydanie decyzji potwierdzającej prawo L. P. do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z jego przyjęciem w trybie nagłym na oddział i hospitalizacją. Decyzją z dnia [...] sierpnia 2019 r. organ I instancji odmówił przyznania wnioskowanych uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W uzasadnieniu organ I instancji stwierdził, że skarżący uzyskiwał dochód przekraczający kryterium dochodowe.
Nie zgadzając się z tym rozstrzygnięciem, L. P. złożył odwołanie. W uzasadnieniu wyjaśnił, że ostatnią wypłatę w wysokości [...] zł otrzymał w maju 2019 r., a później podejmował się prac dorywczych, z których dochody wynosiły ok. [...]-[...] zł tygodniowo. Wskazał również na trudną sytuację rodzinną (śmierć brata) oraz zdrowotną.
Rozpatrując odwołanie, Samorządowe Kolegium Odwoławcze stwierdziło, że nie może ono zostać uwzględnione. W uzasadnieniu zajętego stanowiska organ odwoławczy wyjaśnił, że materialnoprawną podstawę kwestionowanej decyzji stanowią przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. z 2019 r. Dz. U. poz. 1373 ze zm.), która określa m.in. warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń. Organ przywołał treść art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z którego wynika m.in. że prawo do świadczeń przysługuje osobom spełniające kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. z 2018 r. Dz. U. poz. 1508 ze zm.), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych.
Samorządowe Kolegium Odwoławcze wyjaśniło także, że dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Organ odwoławczy, odwołując się do treści art. 54 ust. 3 powołanej ustawy, wyjaśnił ustawowe przesłanki warunkujące możliwość wydania takiej decyzji. Następnie organ wyjaśnił, że kryterium dochodowe dla osoby samotnie gospodarującej obecnie wynosi 701 zł. Zgodnie natomiast z treścią oświadczenia L. P. z dnia [...] sierpnia 2019 r. dochód w miesiącu lipcu 2019 r. wyniósł [...] zł (co potwierdza zapis "w ostatnim miesiącu zarobiłem [...] zł"). Wskazana kwota dochodu L. P. przekracza kryterium dochodowe, o którym mówi ustawa o pomocy społecznej o kwotę [...] zł ([...] zł - 701 zł = [...] zł). Wniosek o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej został złożony w dniu [...] sierpnia 2019 r., zatem prawidłowo organ I instancji ustalił wysokość wynagrodzenia w lipcu 2019 r. (miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku).
W ocenie organu II instancji praca poza systemem ubezpieczeń nie pozwala na dokładne ustalenie wysokości dochodu L. P., dlatego w zaistniałych okolicznościach sprawy organ I instancji postąpił prawidłowo, przyjmując wysokość dochodu strony zgodnie z oświadczeniem.
Na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia [...] października 2019 r. skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego złożył L. P.. W uzasadnieniu wyjaśnił, że będąc w bardzo złej kondycji psychicznej nie zrozumiał, jaki okres zatrudnienia był brany pod uwagę przez pracownika socjalnego w wywiadzie z dnia [...] sierpnia 2019 r. Wskazał, że treść jego oświadczenia, iż w ostatnim miesiącu zarobił [...] zł dotyczyło miesiąca maja, tj. przed dramatycznymi wydarzeniami w jego życiu. Podał, że od [...] maja 2019 r. do [...] czerwca 2019 r. pracował dorywczo i trudno mówić o regularności i stałości jego dochodu. Podkreślił, że mając świadomość, jakie ogromne koszty będą do zapłaty za hospitalizację, zrezygnowałby z pobytu w szpitalu na własne żądanie. Wyjaśnił, że jego zdaniem dochód, który miał być brany pod uwagę, to miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, czyli od dnia [...] lipca 2019 r. do dnia [...] sierpnia 2019 r. W tym natomiast okresie nie pracował i nie miał żadnego dochodu, natomiast w okresie od dnia [...] lipca do dnia [...] lipca 2019 r. przebywał w szpitalu, który opuścił przy pomocy kul z zaleceniem lekarskim oszczędny tryb życia, leżenia z nogą w górze przez minimum dwa tygodnie oraz przyjmowania leków głównie przeciwbólowych. Skarżący wyjaśnił, że gdy wychodził ze szpitala jego noga była spuchnięta i obolała. Po wyjściu ze szpitala skarżącym opiekowali się rodzice.
W odpowiedzi na skargę Samorządowe Kolegium Odwoławcze wniosło o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje
sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Oznacza to, że w zakresie dokonywanej kontroli Sąd bada, czy organ administracji, orzekając w sprawie, nie naruszył prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Należy dodać, że zgodnie z treścią art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. z 2019 r. Dz. U. poz. 2325) Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Analiza zebranego w niniejszej sprawie materiału dowodowego wskazuje na zasadność skargi.
Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. z 2019 r. Dz. U. poz. 1373 ze zm.). Zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wynika, że prawo do świadczeń przysługuje osobom spełniającym m.in. kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. z 2018 r. Dz. U. poz. 1508 ze zm.), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych. Wysokość kryterium dochodowego na dzień wydania zaskarżonej decyzji wynosiła dla osoby samotnie gospodarującej 701 zł. Dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy.
Zgodnie z treścią art. 54 ust. 3 powołanej ustawy decyzję, o której mowa, wydaje się po przedłożeniu przez świadczeniobiorcę dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz dokumentów potwierdzających posiadanie obywatelstwa polskiego lub posiadanie statusu uchodźcy, lub objęcie ochroną uzupełniającą, lub posiadanie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego, stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.
Przedmiotem sporu w rozpatrywanej sprawie jest prawidłowość sposobu i trybu ustalenia wysokości dochodu skarżącego, a zwłaszcza wysokość ustalonego przez organy orzekające dochodu, warunkującego możliwość uzyskania wnioskowanego świadczenia.
Zdaniem organu I instancji zaakceptowanego przez organ odwoławczy praca poza systemem ubezpieczeń nie pozwala na dokładne ustalenie wysokości dochodu skarżącego, dlatego organy przyjęły wysokość dochodu strony zgodnie z zawartym w wywiadzie środowiskowym z dnia [...] sierpnia 2019 r. oświadczeniem skarżącego, z którego zdaniem organów wynika, że dochód skarżącego w miesiącu lipcu 2019 r. wyniósł [...] zł. Natomiast skarżący w złożonym odwołaniu wyjaśnił, że ostatnią wypłatę w wysokości 1000 zł otrzymał w maju 2019 r., a później podejmował się prac dorywczych, z których dochody wynosiły ok. [...]-[...] zł tygodniowo. W okresie od dnia [...] czerwca 2019 r. do dnia [...] sierpnia 2019 r. nie pracował. Od dnia [...] lipca do dnia [...] lipca 2019 r. przebywał w szpitalu. Po wyjściu ze szpitala ([...] lipca 2019 r.) przyjmował leki i leżał w domu jeszcze 2 tygodnie. Noga była nie w pełni sprawna i poruszał się o kulach.
Także w skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego skarżący potwierdził, że ze względu na śmierć brata oraz brane leki przeciwbólowe nie zrozumiał, o jaki okres zatrudnienia chodzi pracownikowi socjalnemu przeprowadzającemu wywiad środowiskowy. Jego oświadczenie, że w ostatnim miesiącu zarobił [...] zł dotyczyło miesiąca maja, ostatniego miesiąca zatrudnienia przez agencję "[...]", w którym otrzymał wypłatę za miesiąc kwiecień 2019 r. Skarżący uznał, że jego dochód, który miał być brany pod uwagę, to miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, czyli okres od [...] lipca do [...] sierpnia 2019 r. W tym zaś okresie nie pracował i nie uzyskiwał żadnego dochodu.
Rozpatrując powstały spór, Sąd uznał, że przed wydaniem zaskarżonych decyzji organy nie przeprowadziły prawidłowo postępowania wyjaśniającego, co spowodowało nieprawidłowe ustalenie rzeczywistego stanu faktycznego zaistniałego w rozpatrywanej sprawie. Było to zaś powodem co najmniej przedwczesnego wydania orzeczenia przez organ I instancji. Błędu tego nie zweryfikował kontrolujący prawidłowość wydania decyzji pierwszoinstancyjnej organ odwoławczy, który utrzymał w mocy rozstrzygnięcie organu I instancji wydane z naruszeniem podstawowych zasad postępowania administracyjnego.
Przypomnieć należy, że w postępowaniu administracyjnym wydanie prawidłowej decyzji w każdym przypadku powinno poprzedzać dokładne ustalenie przez organ orzekający stanu faktycznego istotnego w sprawie. Art. 77 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego stanowi, że organ administracji publicznej zobowiązany jest w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy. Jako dowolne należy więc traktować ustalenia faktyczne mogące znaleźć wprawdzie potwierdzenie w materiale dowodowym, ale niekompletnym, czy nie w pełni rozpatrzonym. Zarzut dowolności zostaje wykluczony dopiero ustaleniami dokonanymi w całokształcie materiału dowodowego (art. 80 kpa), zgromadzonego i rozpatrzonego w sposób wyczerpujący, a więc przy podjęciu wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego jako warunku niezbędnego wydania decyzji o przekonującej treści.
Sąd stoi na stanowisku, że niewyjaśnienie wszystkich okoliczności mających istotne znaczenie w sprawie narusza podstawowe zasady postępowania administracyjnego. Wobec stwierdzenia, że kontrolowane postępowanie nie wyjaśniło zaistniałych w sprawie, istotnych a spornych okoliczności, Sąd uznał, że organy dwukrotnie rozpatrując sprawę, nie wyjaśnił jej dokładnie, nie zebrały i nie rozpatrzyły całego materiału dowodowego. Oznacza to, że zapadłe decyzje wydane zostały z naruszeniem przepisów art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 kpa, które to naruszenie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
W rozpatrywanej sprawie, jak wynika z analizy akt, w dniu [...] sierpnia 2019 r. pracownik socjalny w przeprowadzonym wywiadzie rodzinnym napisał, że skarżący "pracuje dorywczo w ostatnim miesiącu zarobił [...] zł", "zarobki z prac dorywczych wynosiły w ostatnim miesiącu [...] zł". Również skarżący w złożonym tego dnia oświadczeniu stwierdził, że "w ostatnim miesiącu zarobił [...]". Należy jednak podkreślić, że w dokumentach tych brak jest jednoznacznego potwierdzenia, że "ostatnim miesiącem", do którego odnosiły się stwierdzenia skarżącego i pracownika socjalnego, był miesiąc kalendarzowy lipiec 2019 r. Zwrócić należy uwagę, że określenie "ostatni miesiąc" faktycznie może odnosić się do ostatniego miesiąca, w którym skarżący był zatrudniony poprzez agencję i nie jest równoważne określeniu "poprzedni miesiąc". Nie ulega przy tym wątpliwości, że skoro przepis prawa jednoznacznie wskazuje, dochody za jaki okres powinny być porównywane z kryterium dochodowym, przy przeprowadzaniu wywiadu środowiskowego skarżący powinien być poinformowany, o dochody z jakiego konkretnie okresu (miesiąca) jest pytany, i powinno to znaleźć odzwierciedlenie w protokole sporządzonym z przeprowadzonego wywiadu. W tym zakresie wiarygodne są późniejsze wyjaśnienia skarżącego.
W rozpatrywanej sprawie oświadczenie skarżącego powinno być podstawą do analizy przeprowadzonej przez ograny, które słusznie zwróciły uwagę, że w przypadku osiągania dochodów z pracy dorywczej występują zrozumiałe trudności dowodowe w ustaleniu ich wysokości. Dlatego też organ musi ocenić wiarygodność składanych przez świadczeniobiorcę oświadczeń. Niestety na etapie analizy składanych przez skarżącego oświadczeń organy orzekające nie zachowały należytej staranności. W aktach sprawy brak jest bowiem jakichkolwiek wzmianek, aby w toku dokonanej analizy dochodów skarżącego uzyskanych w lipcu 2019 r. organy wzięły pod uwagę, że w tym miesiącu skarżący przebywał przez kilka dni w szpitalu, a po jego opuszczeniu nie mógł pracować ze względu na stan chorej kończyny. W tej sytuacji Sąd nie ma wątpliwości, że w zakresie ustalenia dochodów skarżącego w miesiącu lipcu 2019 r. organy nie przeprowadziły starannie postępowania dowodowego, które pozwoliłoby na wydanie prawidłowej decyzji administracyjnej.
Oznacza to, że w trakcie rozpatrywania przedmiotowej sprawy organy administracji publicznej naruszyły obowiązujące przepisy postępowania administracyjnego, czyli art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 kpa, które to naruszenie mogło mieć istotny wpływ na sposób rozpatrzenia sprawy.
Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ powinien prawidłowo ustalić rzeczywisty dochód skarżącego uzyskany w dniach od [...] do [...] lipca 2019 r., mając na uwadze, że zgodnie z treścią art. 75 kpa jako dowód w sprawie należy dopuścić wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia sprawy, a nie jest sprzeczne z prawem. W szczególności dowodem mogą być dokumenty, zeznania świadków, opinie biegłych oraz oględziny. Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania. W uzasadnieniu ponownie wydanej decyzji organ wskaże, zgodnie z art. 107 § 3 kpa, fakty, które uznał za udowodnione, dowody, na których się oparł, oraz przyczyny, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.
Szczegółowo wyjaśni także, jakie nowe dowody zostały w rozpatrywanej sprawie przeprowadzone przez organ z urzędu lub na wniosek skarżącego. W ramach ponownej analizy dochodów skarżącego organ oceni w szczególności, jaki wpływ na wysokość tych dochodów miał pobyt skarżącego w szpitalu i inne podnoszone w postępowaniu przez niego okoliczności dotyczące niemożliwości zarobkowania w miesiącu lipcu 2019 r.
Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c oraz art. 200 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. z 2019 r. Dz. U. poz. 2325) orzekł jak w sentencji.