Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] grudnia 2020 r., nr [...], działając na podstawie art. 42a ust. 1 i 2, art. 42b ust. 1, 42d ust. 1 i 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, ze zm., dalej powoływana jako ustawa o świadczeniach) w związku z załącznikiem do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wzoru wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju (Dz. U. z 2020 r. poz. 1557) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256, ze zm., dalej powoływana jako kpa) odmówił H. J. (dalej określana jako Skarżąca) zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE.
W uzasadnieniu organ wskazał, że [...].09.2020 r. do delegatury K.-P. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we W. wpłynął wniosek Skarżącej o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terenie C. [...].08.2020 r. na łączną kwotę [...] zł. W związku z tym, że w dokumentacji załączonej do wniosku brakowało dokumentu potwierdzającego uprawnienia Skarżącej do korzystania ze świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym, na podstawie art. 50 § 1 kpa pełnomocnik Skarżącej został wezwany do przedstawienia wyjaśnień w przedmiotowej sprawie i podparcia ich dokumentami. Wyjaśnienia podparte odpowiednią dokumentacją nie zostały złożone.
Zgodnie z art. 42a pkt 1 ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b. Na podstawie art. 42b ust. 1 cyt. ustawy świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. W przypadku świadczeń stomatologicznych, których udzielono ubezpieczonej, zastosowanie miało rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz. U. z 2019 r. poz. 1199).
W świetle załączonej do wniosku dokumentacji świadczeń opieki stomatologicznej udzielono Skarżącej w znieczuleniu ogólnym. Zgodnie z treścią § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego takie świadczenia finansowane ze środków publicznych przysługują osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18. rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują znieczulenie ogólne i kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień. Załączone do wniosku orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z [...].02.2013 r. wskazuje że Skarżąca jest osobą trwale częściowo niezdolną do pracy. W rozumieniu art. 5 pkt. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji j zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 426) powyższe orzeczenie potwierdza lekki stopień niepełnosprawności strony. Tym samym, mając na względzie ustalenia co do sposobu i okoliczności udzielenia świadczeń na rzecz strony, organ nie może ich zakwalifikować jako spełniających kryteria świadczeń gwarantowanych.
Art. 42d ust. 2 ustawy o świadczeniach zawiera zamknięty katalog sytuacji, w których 1 Prezes NFZ zobligowany jest wydać decyzję o odmowie zwrotu kosztów. Zgodnie z pkt 1 cyt. przepisu, taką decyzję wydaje się, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12. W związku z powyższym, mając na względzie sposób i okoliczności udzielenia świadczeń, wniosek Skarżącej nie spełnia kryteriów określonych w art. 42b ust.
- 1. Natomiast Prezes NFZ, na mocy art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, jest zobligowany do wydania decyzji o odmowie zwrotu kosztów.
Skargę na powyższą decyzję złożyła Skarżąca, zarzucając jej naruszenie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez odmowę zwrotu świadczenia w całości, podczas gdy przysługuje jej prawo do zwrotu kosztów leczenia w zakresie świadczeń w części, w jakiej świadczenia opieki zdrowotnej jej udzielone były świadczeniami gwarantowanymi. Mając na uwadze powyższe, Skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji.
W uzasadnieniu Skarżąca wskazała, że przyznaje, że jest osobą dotkniętą niepełnosprawnością w stopniu lekkim. Samo w sobie nie uzasadnia to jednak odmowy zwrotu kosztów w całości, a jedynie w części, gdyż faktycznie świadczenie zostało wykonane, choć rozumie, że nie przysługiwały jej świadczenia w znieczuleniu ogólnym jako finansowane ze środków publicznych. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zdaje się przyjmować zasadę, że świadczenia wykonane w innym standardzie niż ustalonym w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych podlegają w całości finansowaniu przez świadczeniobiorcę. Zasada ta jednak nie obowiązuje w stanie faktycznym niniejszej sprawy. Świadczenia udzielone za granicą w takim zakresie, w jakim są świadczeniami gwarantowanymi, winny być finansowane ze środków publicznych na zasadach określonych w art. 42b i następnych ustawy o świadczeniach. Zdaniem Skarżącej, nie można przyjąć, że świadczenie będące w części świadczeniem gwarantowanym, a w części wykonane w warunkach nieobjętych finansowaniem ze środków publicznych, ale takich, które dają pacjentowi więcej komfortu bądź lepszy efekt leczniczy, będzie "w całości" finansowane przez świadczeniobiorcę. W takich warunkach również świadczenie powinno być finansowane przez NFZ w części "gwarantowanej".
Na marginesie można dodać, że badanie przez polski NFZ, czy świadczenia były wykonane w standardzie określonym w rozporządzeniu, jest niemożliwe w przypadku świadczeń udzielonych za granicą - tam bowiem obowiązują przepisy prawne innego państwa i - zapewne - nieco inne standardy. Przystępując do Unii Europejskiej, Polska zobowiązała się do zaufania dla prawa innych państw Unii Europejskiej. Polski NFZ nie jest więc w ogóle uprawniony do badania tych standardów, a Polski prawodawca nie mógłby wprowadzić takiej zasady nawet w drodze ustawy, gdyż zasada zaufania do prawodawstwa innych państw Unii Europejskiej jest zobowiązaniem traktatowym. Polski organ jest więc jedynie obowiązany zbadać, czy świadczenie udzielone znajduje się na polskiej liście świadczeń gwarantowanych. Stąd zaskarżona decyzja narusza art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
W ocenie organu nie było podstaw do kwalifikowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych Skarżącej jako takich, które należałoby zwrócić jej w części. Ustalono bowiem, jakim świadczeniom gwarantowanym na terenu kraju odpowiadają świadczenia udzielone Skarżącej - świadczeniom ogólnostomatologicznym udzielanym w znieczuleniu ogólnym. Następnie wobec właściwego wytypowania produktu rozliczeniowego ustalono i sprawdzono warunki rozliczenia takiego świadczenia w kraju.
Skarżąca myli się, twierdząc, że organ nie powinien badać standardu, w jakim wykonano świadczenia dla Skarżącej. Organ musi to robić, aby ustalić za pomocą przesłanek obiektywnych, czy świadczenia udzielone na rzecz konkretnego świadczeniobiorcy, w konkretnych warunkach i okolicznościach zostałyby sfinansowane ze środków publicznych w kraju. Obowiązek ten płynie wprost z brzmienia art. 42b ust. 1 ustawy o oświadczeniach. Nie może być bowiem tak, że organ finansuje świadczenia zdrowotne, które nie są świadczeniami gwarantowanymi osobom, które skorzystały z nich za granicą, nie finansując takich świadczeń na rynku krajowym. Podobnie jest w przypadku, w którym jakieś świadczenie gwarantowane obwarowane jest ograniczeniami i przysługuje ubezpieczonym w konkretnych warunkach. W takiej sytuacji organ nie może sfinansować świadczeń osobie, która skorzystała z takich świadczeń za granicą, nie spełniając kryteriów do zakwalifikowania do tych świadczeń na rynku krajowym usług publicznych.
Stałoby to w sprzeczności z obowiązującymi przepisami prawa, nie tylko z art. 6 kpa, ale również art. 32 oraz art. 68 Konstytucji RP ust. 1 oraz 2. Tezę powyższą potwierdza wyrok WSA w Warszawie z 14.01.2019 r., VI SA/Wa 1205/18: "Zgodnie z art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przyznanie zatem świadczeniobiorcy zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, za świadczenie niebędące świadczeniem gwarantowanym, stanowiłoby nie tylko naruszenie art. 68 i 32 Konstytucji RP, ale i art. 7 i 8 KPA.".
Dlatego też organ nie podziela argumentacji Skarżącej o możliwości dokonania na jej rzecz częściowego zwrotu kosztów za rzekome części gwarantowane wykonanych świadczeń. Skarżącej udzielono konkretnych świadczeń, które na rynku krajowym mają konkretny odpowiednik, wobec czego nie ma możliwości przyporządkowania tych świadczeń do innej grupy, zgodnie z prawidłami prawa wskazanymi powyżej (przesłanki merytoryczne, jak i ogólnoprawne dotyczące równego traktowania obywateli i zgodnego z prawem działania organu).
Zakwalifikowanie świadczeń udzielonych Skarżącej byłoby nie tylko naruszeniem wszystkich przytoczonych powyżej przepisów, ale również nietaktem wobec art. 114 ust. 1 ustawy o świadczeniach, który stanowi, że środki finansowe funduszu są środkami publicznymi. Wobec czego potencjalny zwrot kosztów na rzecz Skarżącej wskazywałby, że organ postąpiłby niezgodnie z interesem publicznym, dysponując środkami publicznymi w sposób sprzeczny z określonym w ustawie o świadczeniach. Naruszyłby także zaufanie obywateli do NFZ, jako instytucji, której powierzono środki publiczne.
Świadczenia udzielane na rzecz polskich ubezpieczonych za granicą państwa, określone i ustalone w całym dziale 2a ustawy o świadczeniach, w tym świadczenia, w przypadku których można ubiegać się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w art. 42b, mają charakter subsydiarny dla świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w kraju. Oznacza to, że są one pewnego rodzaju uzupełnieniem krajowej oferty publicznych usług zdrowotnych i środkiem je wspomagającym. Nie są to usługi obligatoryjne względem polskiego ubezpieczonego (to ubezpieczony podejmuje decyzję o wyjeździe do innego kraju w celu skorzystania z usług medycznych). Stąd obwarowania ustawowe co do warunków korzystania z tych świadczeń, jak również co do warunków, jakie należy spełnić w sprawach o zwrot kosztów. Oznacza to, że strona, starając się o zwrot kosztów, musi spełnić wszystkie warunki, jakie nakłada na nią treść ustawy oraz aktów prawnych z nią powiązanych.
Natomiast rolą organu jest wnikliwa ocena dokumentacji załączonej do wniosku w kontekście realizacji zapisów ustawy oraz powiązanych z nią aktów prawnych, w odniesieniu do faktycznego stanu rzeczy. Wobec tego to konkretny pacjent przed skorzystaniem ze świadczeń za granicą powinien posiąść wiedzę, jakiego typu świadczenia wskazane są w wykazie świadczeń gwarantowanych, i za które należy się zwrot kosztów oraz jakie są warunki ich realizacji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje
Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (j.t. Dz. U. z 2021, poz. 137 ze zm.) kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień, bądź innych aktów lub czynności wymienionych w art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (j.t. Dz. U. z 2019 r., poz. 2325), dalej "p.p.s.a." sprawowana jest na zasadzie kryterium zgodności z prawem. W związku z tym, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracyjny konieczne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) – c) p.p.s.a.), a także, gdy decyzja lub postanowienie organu dotknięte są wadą nieważności (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.). Zdaniem Sądu, żadna z wyżej wskazanych przesłanek w niniejszej sprawie nie zachodzi.
Warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach. W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.
Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby - w następstwie, być uprawnionym do zwrotu kosztów.
W postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia jednostki, na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U z 2020 r. poz. 1398), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych.
Spór w sprawie ze skargi H. J. sprowadzał się ustalenia, czy udzielone ww. świadczenie stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym jest świadczeniem gwarantowanym w rozumieniu ustawy o świadczeniach i rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, a w następstwie tego, czy organy NFZ prawidłowo zastosowały w sprawie art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, ostatecznie odmawiając Skarżącej zwrotu kosztów poniesionych przez nią w związku z przedmiotowym świadczeniem – świadczenie ogólnostomatologiczne w znieczuleniu ogólnym, udzielonym jej na terytorium Republiki C., jako niespełniającym kryteriów z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, tj. nie będącym świadczeniem gwarantowanym.
Zdaniem orzekającego w sprawie organu, świadczeniobiorca nie ma prawa uzyskać zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach za przedmiotowe świadczenie. Wskazanego świadczenia nie można bowiem uznać za świadczenie gwarantowane. W takim przypadku zastosowanie znajduje art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach. W ocenie Sądu, stanowisko organów jest zasadne.
Stosownie do treści art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Ustęp 2 określa zaś tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych, tj. zawiera wykaz świadczeń gwarantowanych przysługujących świadczeniobiorcy.
Wyjaśnienia wymaga, że w postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia jednostki wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych. Zawarta w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach definicja "świadczenia gwarantowanego" wskazuje, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ww. ustawie. Okoliczność, że świadczeniami gwarantowanymi są jedynie te, które zostały ujęte w wykazie, potwierdza art. 31d ustawy o świadczeniach, w myśl którego minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego, a także warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczących personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń.
Wskazać należy, że w przypadku świadczeń stomatologicznych, a takich świadczeń udzielono skarżącej, kwestię tę reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz. U. z 2019 r. poz. 1199). Zwrot kosztów, na podstawie art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, dokonywany jest w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Metoda zrównuje sposób dokonywania rozliczeń za świadczenia wykonane na terytorium kraju ze świadczeniami udzielonymi w innym państwie członkowskim UE lub EOG.
Zwrot kosztów jest należny w sytuacji udowodnienia wykonania określonych świadczeń gwarantowanych. Przy czym konstrukcja przepisów dowodzi, że ciężar przedstawienia stosownych dokumentów spoczywa na wnioskodawcy.
Rolą organu w toku postępowania, na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, jest ustalenie, czy dane świadczenie udzielone wnioskodawcy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń, oraz czy spełnia ono wymogi świadczenia gwarantowanego. Organ winien ustalić, czy świadczenia udzielone na rzecz danego świadczeniobiorcy, w konkretnych warunkach i okolicznościach zostałyby sfinansowane ze środków publicznych w kraju i w jakiej wysokości.
W niniejszej sprawie organ ustalił, że wnioskodawczyni udzielono świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu stomatologii. Przedłożona przez skarżącą dokumentacja medyczna wskazuje, że świadczeń tych udzielono w znieczuleniu ogólnym. Świadczenie przedmiotowe, udzielone skarżącej organ zakwalifikował jako produkty rozliczane na rynku krajowym ze świadczeniodawcami publicznymi jako: świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym. Zgodnie z § 1 ust. 1 powołanego rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, określa ono wykazy oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego. Świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym są ściśle wyszczególnione w załączniku nr 3 rozporządzenia.
Z kolei § 4 ust. 2 rozporządzenia doprecyzowuje uprawnienia osób pełnoletnich w tym zakresie. Stanowi, że wskazany zakres świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu opieki stomatologicznej przysługuje osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18 rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych. Ze zgromadzonej dokumentacji i danych zawartych we wniosku, potwierdzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, prowadzonym na podstawie art. 97 ust. 3 pkt. 8 w celach wskazanych w art. 97 ust. 4 ustawy o świadczeniach wynika, że w chwili udzielania świadczeń wnioskodawczyni miała ukończony 18 rok życia.
Natomiast z załączonego do wniosku orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z [...] lutego 2013 r. wydanego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T., nie wynika, że wnioskodawczyni była osobą niepełnosprawną w stopniu umiarkowanym lub znacznym. Wobec brzmienia art. 5 pkt. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 426) taki dokument potwierdza jedynie lekki stopień niepełnosprawności strony. Strona w toku postępowania nie przedstawiła żadnego dokumentu, który potwierdziłby jej uprawnienia do korzystania ze stomatologicznych świadczeń gwarantowanych udzielanych w znieczuleniu ogólnym.
W związku z powyższym, powołany przepis § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia, wyklucza możliwość uznania świadczeń stomatologicznych udzielonych skarżącej w znieczuleniu ogólnym za świadczenia gwarantowane.
Brak również podstaw do kwalifikowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej, jako podlegających zwrotowi w części. Skarżącej bowiem udzielono świadczeń, które na rynku krajowym mają odpowiednik (obwarowany pewnymi ograniczeniami), wobec czego nie ma możliwości przyporządkowania tych świadczeń do innej grupy.
W ocenie Sądu, prawidłowo organ ustalił, jakim świadczeniom gwarantowanym w kraju odpowiadają świadczenia udzielone skarżącej. Następnie, ustalił i sprawdził warunki rozliczenia takiego świadczenia w kraju. Wskutek niespełnienia kryteriów zawartych w przepisach obowiązujących w kraju, skarżącej zasadnie odmówiono zwrotu kosztów.
Należy zgodzić się z twierdzeniem organu, że nie może organ finansować świadczeń zdrowotnych, które nie są świadczeniami gwarantowanymi osobom, które skorzystały z nich za granicą, nie finansując takich świadczeń na rynku krajowym. Stałoby to w sprzeczności z obowiązującymi przepisami prawa, nie tylko z art. 6 K.p.a. który stanowi, że organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa, ale również art. 32 oraz art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP.
Zgodnie powołanym przepisem, każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przyznanie świadczeniobiorcy zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, za świadczenie niebędące świadczeniem gwarantowanym, stanowiłoby naruszenie art. 68 i 32 Konstytucji RP i art. 7 i 8 k.p.a.
Należy wskazać, że świadczenia udzielane na rzecz polskich ubezpieczonych za granicą państwa, określone w dziale 2a ustawy o świadczeniach, w tym świadczenia, w przypadku których można ubiegać się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w art. 42b, mają charakter poboczny dla świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w kraju. Oznacza to, że są one uzupełnieniem krajowej oferty publicznych usług zdrowotnych i środkiem je wspomagającym. Stąd obwarowania ustawowe co do warunków korzystania z tych świadczeń, jak również co do warunków jakie należy spełnić celem uzyskania zwrotu kosztów. Strona, wnosząca o zwrot kosztów, musi spełnić wszystkie warunki ustawowe.
W sprawie, organy NFZ zobowiązane były zatem do ustalenia stanu faktycznego w sposób rzetelny, przy czym Narodowy Fundusz Zdrowia, jako płatnik publiczny, nie mógł decydować, które świadczenia kwalifikować jako świadczenia gwarantowane, a które nie. Jak już wcześniej wskazano, na mocy art. 31d ustawy o świadczeniach, powyższej kwalifikacji dokonuje – wolą ustawodawcy, wyłącznie Minister Zdrowia, wydając w tym celu rozporządzenie, zawierające listę świadczeń gwarantowanych z danego zakresu świadczeń.
W konsekwencji powyższych uregulowań i ustaleń faktycznych poczynionych przez organ, Sąd uznał, że w przedmiotowej sprawie – wbrew zarzutom skargi – Prezes NFZ dokonał prawidłowej wykładni przepisów prawa dając temu wyraz w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
Mając na uwadze wskazany na wstępie zakres sporu Sąd uznał, że na podstawie powyżej wskazanych dowodów oraz norm prawa powszechnie obowiązującego, organ NFZ prawidłowo ustalił, że świadczenie opieki stomatologicznej udzielone skarżącej w znieczuleniu ogólnym nie należy do świadczeń gwarantowanych, co obligowało go – zgodnie z dyspozycją art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, do odmowy zwrotu kosztów udzielonego Skarżącej świadczenia. Podkreślić należy, że zgodnie z art. 114 ust. 1 ustawy o świadczeniach, środki finansowe Funduszu są środkami publicznymi. W interesie społecznym zatem leży, aby Narodowy Fundusz Zdrowia dysponował tymi środkami finansowymi wyłącznie w sposób określony w ustawie o świadczeniach.
Z powyższych względów Prezes NFZ, wydając skarżoną decyzję, nie naruszył zarzucanych w skardze przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, w ramach którego zgromadził wystarczający materiał dowodowy, który następnie prawidłowo ocenił. Wyczerpująco przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą i w oparciu o nie zbadał, czy w przypadku Skarżącej zachodziły ustawowe przesłanki do zwrotu żądanych przez nią kosztów udzielonego w Republice C. świadczenia.
Organ w toku postępowania dokonał samodzielnej oceny prawnej jak i dowodowej sprawy w jej całokształcie. Wskazał fakty, które uznał za udowodnione, dowody, na których się oparł. Motywy oraz tok rozumowania organu, przedstawiające ocenę i proces konkretyzacji stosunku administracyjnoprawnego w sprawie, zostały przedstawione w uzasadnieniu decyzji w sposób spójny, logiczny i wyczerpujący.
Mając powyższe na uwadze, należy stwierdzić, że zarzuty skargi były niezasadne i skarga w oparciu art. 151 p.p.s.a. podlegała oddaleniu.
Na podstawie art. 15zzs4 ustawy z 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1842) sprawa została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym.