Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp.z 21 kwietnia 2022 r., sygn. akt II SA/Go 115/22

Uzasadnienie

Wnioskiem z dnia [...] października 2021 r. Z.M. zwrócił się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej - Prezes NFZ) o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 z późn. zm.; aktualny tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm.; dalej jako u.ś.o.z.). Świadczenie zdrowotne zostało udzielone wnioskodawcy w dniu [...] lipca 2021 r. w Niemczech. Do wniosku dołączono następujące dokumenty:

1. - wystawione przez lekarza skierowanie do szpitala na oddział urologii z dnia [...] lipca 2021 r. z rozpoznaniem przerostu gruczołu krokowego, kod (ICD 10) N 40,
2. - sporządzoną w języku polskim i niemieckim kartę informacyjną leczenia w U. w Niemczech z dnia [...] lipca 2021 r.,
3. - sporządzoną w języku polskim i niemieckim fakturę wystawioną przez U. w Niemczech z dnia [...] lipca 2021 r., numer [...] na łączną kwotę 2 740,60 PLN za następujące usługi:
4. 1) uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dyspensja) pęcherza bez biopsji,
5. 2) porada specjalistyczna – urologiczna,
6. 3) przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza,
7. 4) transport sanitarny,
8. - zlecenie na transport sanitarny wystawione przez lekarza w dniu [...] lipca 2021 r.,
9. - potwierdzenie wykonania przelewu z [...] sierpnia 2021 r.,
10. - oryginał umowy cesji wierzytelności zawartej w dniu [...] lica 2021 r.,
11. - oryginał pełnomocnictwa udzielnego H.J.

Prezes NFZ decyzją z dnia [...] grudnia 2021 r., nr [...] - działając na podstawie art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt1 i ust. 6, art. 42 ust. 1 u.ś.o.z. oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2020 r. poz. 256 z późn. zm.; dalej jako k.p.a.) - ustalił prawo Z.M. do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne zrealizowane w dniu [...] lipca 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 1381, 69 PLN.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów, stosownie do art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 ust. 5 tej ustawy załącznikami tj.:

1. 1) oryginał rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych;
2. 2) dokument potwierdzający pokrycie całości kosztów świadczenia;
3. 3) oryginał lub kopię skierowania wystawionego przez lekarza.

W przypadku, gdy dokumenty załączone do wniosku sporządzone są w języku obcym, należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski.

W ocenie organu wnioskodawca spełnił wszystkie powyższe warunki, przedstawiając poprawnie sporządzoną dokumentację niezbędną do uzyskania zwrotu kosztów świadczeń medycznych udzielonych w innym kraju członkowskim UE lub EOG.

Następnie organ wskazał, że stosownie do art. 42d ust. 1 u.ś.o.z., w sprawie zwrotu kosztów orzeka w drodze decyzji administracyjnej Prezes NFZ.

W wyniku przeprowadzonej analizy załączonej do wniosku dokumentacji organ ustalił, że wnioskodawca z rozpoznaniem: N40 - Rozrost gruczołu krokowego, dnia [...] lipca 2021 r. został poddany zabiegowi uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji oraz przezcewkowej termoterapi mikrofalowej stercza. Na podstawie powyższego rozpoznania, przyporządkowując procedury medyczne wg klasyfikacji ICD-9 PL: 57.451- uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 00.94 - zabieg wykonany techniką endoskopową/laparoskopową, wyznaczono grupę JGP: L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego (kod zakresu: 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011044).

Zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami. Art. 42c ust. 3 stanowi, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów- przyjmuje się to świadczenie. Zgodnie z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z. w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniodawcami określone zostały w zarządzeniu Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne. Stosownie do § 26 tego zarządzenia w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Na podstawie w.w. zapisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP tj. L45 - endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta.

Organ zauważył, że w niniejszej sprawie, ze względu na zróżnicowanie na terenie kraju wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, iż świadczenie zostało udzielone w 2021 r., należało zastosować cennik świadczeń na rok 2021. Zgodnie z cennikiem świadczeń na rok 2021, otrzymanym z Centrali NFZ, który sporządzony został na podstawie średniej ważonej kwoty finansowania obliczonej dla tego typu świadczenia gwarantowanego, powyższe świadczenie należy wycenić na kwotę 1 381,69 PLN (art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.). Wobec tego Prezes NFZ uwzględnił wniosek o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, w łącznej kwocie 1 381, 69 zł PLN. W pozostałym zaś zakresie tj. co do kwoty 1 148, 91 PLN wniosek nie mógł zostać uwzględniony, z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1pkt 1 u.ś.o.z.

Pismem z dnia [...] stycznia 2022 r. Z.M., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. skargę na powyższą decyzję, zarzucając naruszenie przepisów:

1. I. prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42 ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, poprzez uznanie że skarżącemu nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z trzech zabiegów wykazanych na fakturze nr [...] z dnia [...] lipca 2021 r., gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia, jako że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Fundusz (art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z.) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie. Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny - 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za pozostałe wykonane zabiegiw (świadczeń), do łącznej zgłoszonej we wniosku.
2. II. o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a mianowicie art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42bc ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. i przyjęcie niekorzystnej dla strony jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa z NFZ.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżący zażądał uchylenia w całości zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ albo jej zmianę poprzez ustalenie (zasądzenie) na rzecz skarżącego kwoty 2 740, 60 zł, a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie w całości, uznając że zaskarżona decyzja jest właściwa.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Stosownie do przepisu art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 137), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy, istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2325 z późn. zm. - dalej: p.p.s.a.), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Zgodnie zaś z art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:

1. 1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi:
2. a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,
3. b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,
4. c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy:
5. 2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 kpa lub w innych przepisach;
6. 3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach.

Mając na uwadze tak zakreślone granice kognicji, Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art. 145 §1 p.p.s.a.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast tego drugiego przepisu Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finasowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne. W myśl § 26 pkt 1 tego zarządzenia wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i 29 zarządzenia).

Skarżący z związku z rozpoznaniem medycznym: N40 - Rozrost gruczołu krokowego, w dniu [...] lipca 2021 r. w klinice na terenie Niemiec został poddany zabiegowi, tj. uretrocystoskopii i rozciągnięciu (dystensja) pęcherza bez biopsji (Ip. 1 na rachunku - kwota 1050 zł) oraz procedurze oznaczonej JGP L45 przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza (Ip. 3 na rachunku – kwota 1450, 00 zł). Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącemu jedynie za to drugie świadczenie. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania.

Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawiają powołane w skardze art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., które regulują zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c).

Przy czym nie budzi wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego - procedura medyczna ICD-9 60.262. Tak też zostało to określone w treści faktury przedłożonej przez skarżącego pod Ip.

3. Punktowa wartość tego zabiegu została określona w Ip. 405 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2022 r. na 11421 pkt w odniesieniu do "zabiegu jednego dnia". W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust.

1. Z cennika świadczeń NFZ wnika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł. Stąd prawidłowo organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości 1351,09 zł (1421 pkt x 0,9508 zł). W kosztach świadczenia uwzględniono również koszt porady specjalistycznej urologicznej w wysokości 30,60 zł - świadczenie specjalistyczne 1 - go typu, kod zakresu 02.1640.001.02.

Zarzuty skargi okazały się zatem nietrafne. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zostało sporządzone w stopniu umożli2wiającym jego kontrolę przy uwzględnieniu dowodów znajdującą w aktach. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.

Mając powyższe na uwadze, Sąd oddalił skargę stosownie do art. 151 p.p.s.a.