Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] stycznia 2022 r., nr [...], działając na podstawie art. 157 § 1 oraz art. 158 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.: Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm., dalej jako: k.p.a.) odmówił stwierdzenia nieważności decyzji własnej z dnia [...] czerwca 2018 r., nr [...], utrzymującej w mocy decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2017 r., nr [...], w przedmiocie odmowy zwrotu D.D. kosztów leczenia w wysokości 3016,00 zł, poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone stronie na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu [...] lutego 2017 r.
W treści powyższego rozstrzygnięcia organ podał, że Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił D.D. zwrotu kosztów leczenia w wysokości 3016,00 zł poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu [...] lutego 2017 r. uznając, iż zrealizowany u strony zabieg laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu nie jest świadczeniem gwarantowanym. Po rozpatrzeniu wniesionego od powyższej decyzji odwołania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] czerwca 2018 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Organ odwoławczy uzasadniając swoje stanowisko, wyjaśnił, że w z związku z treścią § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 290, ze zm., dalej jako: Rozporządzenie), w brzmieniu obowiązującym w chwili wydawania decyzji, świadczenie laseroterapii dopochwowej w wysiłkowym nietrzymaniu moczu nie jest świadczeniem gwarantowanym, nie zostało bowiem udzielone zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.
W związku z powyższym stronie nie należy się za wykonany zabieg zwrot kosztów. Organ zaznaczył, że powyższa decyzja Prezesa NFZ została odebrana przez pełnomocnika strony w dniu 21 września 2018 r., zatem termin na wniesienie odwołania upływał w dniu 5 października 2018 r. Strona nie wniosła odwołania od ww. decyzji, wobec czego decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2018 r., nr [...], stała się ostateczna.
Następnie organ wskazał, że D.D., reprezentowana przez pełnomocnika, w dniu 29 czerwca 2021 r. wniosła o stwierdzenie nieważności decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2018 r., nr [...], zarzucając rozstrzygnięciu ciężkie naruszenie przepisów prawnych, w tym § 3 ust. 3 Rozporządzenia, a także nieodpowiednie zastosowanie art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. z 2021 r., poz. 1285, dalej jako: ustawa o świadczeniach) doprowadziło do rażącego naruszenia prawa i wydania decyzji bez odpowiedniej podstawy prawnej.
Nadto strona powołując się na stanowisko Naczelnego Sądu Administracyjnego z wyroku z dnia 5 lipca 2019 r., II GSK 412/19, zaznaczyła, że ponownie rozpoznając sprawę organy będą związane przedstawioną w uzasadnieniu wykładnią § 3 ust. 3 Rozporządzenia i oceną, że świadczenie laseroterapii dopochwowej w wysiłkowym nietrzymaniu moczu jest świadczeniem gwarantowanym.
W dalszej treści zaskarżonej decyzji organ, powołując się na stanowisko sądów administracyjnych wyjaśnił, że naruszenie prawa w rozumieniu art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. jest rażące w przypadku, gdy istnieje oczywista sprzeczność pomiędzy treścią danego przepisu, a rozstrzygnięciem objętym decyzją wydaną na jego podstawie, tj. gdy zestawienie treści rozstrzygnięcia z treścią zastosowanego przepisu prawa wskazuje na ich oczywistą niezgodność. W sposób rażący może zostać naruszony wyłącznie przepis, który może być stosowany w bezpośrednim rozumieniu, to znaczy taki, który nie wymaga stosowania wykładni prawa. Nie chodzi tu o błędy w wykładni prawa, ale o przekroczenie prawa w sposób jasny i niedwuznaczny. Wstępnym warunkiem uznania, że wystąpiło rażące naruszenie prawa (kwalifikowane naruszenie prawa), o którym mowa w art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. jest zatem stwierdzenie, iż w zakresie objętym konkretną decyzją administracyjną, obowiązywał niewątpliwy stan prawny.
Oznacza to zaś, że stan ten powinien być możliwy do ustalenia na podstawie treści przepisów prawnych bez rozbieżności wykładni, zwłaszcza powodującej konieczność jej usunięcia w trybie nadzwyczajnym. Rażące naruszenie prawa, o którym mowa w art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a., to naruszenie oczywiste, łatwo dostrzegalne, wyraźne, niewątpliwe. Rażące naruszenie prawa nie występuje zatem wówczas, kiedy treść normy prawnej nie jest oczywista i daje możliwość różnych interpretacji, zatem błędna wykładnia prawa, co do zasady, nie może prowadzić do stwierdzenia nieważności decyzji.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podał również, że przesłanka braku podstawy prawnej uzasadniającej stwierdzenie nieważności decyzji jest spełniona, gdy przepisy prawa powszechnie obowiązującego nie zawierają podstawy wydania decyzji administracyjnej. Brak ten musi mieć charakter obiektywny. Organ wskazał, iż z przeglądu orzecznictwa wynika, że rdzeń znaczenia pojęcia "decyzja wydana bez podstawy prawnej" jest jednoznaczny, bo albo nie ma przepisu prawnego, który umocowuje administrację publiczną do działania, albo też przepis jest, ale nie spełnia wymagań podstawy prawnej działania organów tej administracji, polegającego na wydawaniu decyzji administracyjnych i postanowień, rozumianych jako indywidualne akty administracyjne zewnętrzne. Zwrócił przy tym uwagę, że w przedmiotowej sprawie w toku postępowania administracyjnego zakończonego wydaniem decyzji z [...] czerwca 2018 r. pojawiły się wątpliwości interpretacyjne odnośnie definiowania pojęcia "świadczenie gwarantowane" oraz możliwości uznania laseroterapii dopochwowej w wysiłkowym nietrzymaniu moczu za jedno z takich świadczeń.
Organ wskazał, że w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach wskazano jedynie, iż świadczenie gwarantowane to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie. W przypadku świadczeń określonych jako leczenie szpitalne, tj. w trybie w jakim zgodnie z dołączoną do wniosku o zwrot kosztów leczenia dokumentacją zostały udzielone stronie świadczenia, właściwym do zastosowania było powołane powyżej Rozporządzenie. Zauważył, że wśród procedur medycznych wskazanych w załączniku nr 1, części I do ww. Rozporządzenia pt. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" przedmiotowej laseroterapii nie wymieniono. W I części załącznika nr 1 wskazana została natomiast procedura o nazwie - zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne - nieokreślone inaczej.
Dalej organ podniósł, że z uwagi na objęcie wykazem świadczeń gwarantowanych bliżej nieskonkretyzowanych zabiegów (zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne - nieokreślone inaczej), przy badaniu czy udzielone stronie świadczenie jest świadczeniem gwarantowanym, uznał za konieczne uwzględnienie przesłanek wskazanych w § 3 ust. 3 Rozporządzenia, a zatem przeprowadzenie postępowania dowodowego na okoliczność ustalenia czy świadczenie to jest świadczeniem udzielanym zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Organ wystąpił do Ministra Zdrowia, Prezesa Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego oraz dwóch konsultantów krajowych w ochronie zdrowia. Z opinii uzyskanej z Ministerstwa Zdrowia, odpowiedzialnego za określanie wykazu świadczeń gwarantowanych wynikało, że świadczenie laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu nie było świadczeniem gwarantowanym oraz że zabieg ten, na dzień wydawania opinii, był przedmiotem szeroko zakrojonych prób klinicznych.
Eksperci kliniczni: Prezes Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego oraz dwaj konsultanci krajowi: w dziedzinie urologii oraz w dziedzinie położnictwa i ginekologii, również zakwestionowali możliwość uznania zabiegu laseroterapii dopochwowej w wysiłkowym nietrzymaniu moczu za świadczenie gwarantowane.
Pismem z dnia [...] lutego 2022 r. D.D., reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, wniosła do Wojewódzkiego Sadu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. skargę na powyższą decyzję z [...] stycznia 2022 r., zarzucając jej naruszenie:
- 1. przepisów prawa materialnego:
- a) art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. w zw. z art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a. przez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie polegającą na błędnym uznaniu, że decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia [...] z dnia [...] czerwca 2018 r. utrzymująca w mocy w całości poprzedzająca ją decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] listopada 20l7 r. oraz orzekająca o odmowie zwrotu kosztów leczenia w wysokości 3016,00 zł poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone D.D. - nie została wydana z rażącym naruszeniem prawa a stanowi jedynie przejaw odmiennej interpretacji (lub wykładni) przepisów dotyczących zakwalifikowania świadczenia laseroterapii dopochwowej w wysiłkowym nietrzymaniu moczu jako świadczenia gwarantowanego, tymczasem zasadność a nawet konieczność uznania przedmiotowego świadczenia za świadczenie gwarantowane jest uzasadniona i wynika wprost z obowiązujących przepisów, a w szczególności § 3 ust. 3 Rozporządzenia (§ 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia, gdzie zabieg z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu jest ujęty w załączniku numer 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją 59.799 - jako świadczenie gwarantowane) oraz art. 42d ust. 2 pkt. 1 ustawy o świadczeniach, zaś przeciwne stanowisko (prezentowane przez organy NFZ) jest rażącym naruszeniem prawa i stanowi o wydaniu decyzji bez odpowiedniej podstawy prawnej; podjęte przez Prezesa NFZ czynności dowodowe z postaci zasięgnięcia opinii i konsultacji nie miały uzasadnionych podstaw wobec jednoznaczności przepisów i okazały się zbędne, na co wielokrotnie wskazywał w uzasadnieniach swoich orzeczeń w takich samych (lub podobnych) sprawach Naczelny Sąd Administracyjny;
- b) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;
- c) przepisów art. 2 Konstytucji RP stanowiących, iż Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej, albowiem ww. organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w orzeczeniu w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, nie zważając na prawa podmiotowe i proceduralne Skarżącej jako pacjenta;
- d) § 3 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia, poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy świadczenie laseroterapii dopochwowej w wysiłkowym nietrzymaniu moczu jest ujęte w załączniku numer 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją 59.799 — jako świadczenie gwarantowane i jest świadczeniem gwarantowanym; r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.
- 2. naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy:
- a) art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a., polegające na odmowie stwierdzenia przez organ nieważności decyzji mimo istnienia przesłanki rażącego naruszenia prawa;
- b) art. 80 k.p.a. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że pisma Krajowego Konsultanta urologii i Konsultanta Krajowego ginekologii mogły stanowić opinie na której można oprzeć rozstrzygnięcie, podczas gdy pismo Krajowego Konsultanta stanowiło jedynie streszczenie spotkania z konsultantami wojewódzkimi, którzy stwierdzili, że laseroterapia nie jest leczeniem rekomendowanym, a nie niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną, jednak merytorycznie wypowiedzi te nie mogły wpływać na stosowanie jednoznacznie zredagowanych przepisów stanowiących, że świadczenie laseroterapii dopochwowej w wysiłkowym nietrzymaniu moczu jest świadczeniem gwarantowanym, a zasięgnięcie tych opinii wobec jednoznacznej treści przepisów było zbędne i nieuzasadnione;
- c) art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, a to m.in.: II GSK 378/19, II GSK 480/19, II GSK 517/19, II GSK 573/19, II GSK 574/19, II GSK 527/19, II GSK 552/19, II GSK 528/19, II GSK 400/19, II GSK 488/19, II GSK 483/19, II GSK 479/19, II GSK 473/19, II GSK 413/19, II GSK 411/19, II GSK 412/19, II GSK 426/19, II GSK 373/19, II GSK 466/19, II GSK 643/19; powyższe stanowi fakt i okoliczność notoryjnie znaną.
Na podstawie tak sformułowanych zarzutów strona wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz o orzeczenie o kosztach postępowania, w tym o kosztach zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Zdaniem skarżącej decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2022 r. oraz poprzedzająca ją decyzja z dnia [...] czerwca 2018 r., naruszają przepisy prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia, bowiem zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia zabieg z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu jest ujęty w załączniku numer 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją 59.799 — jako świadczenie gwarantowane.
Jednocześnie w ocenie skarżącej w przedmiotowej sprawie nie można było wyprowadzić wniosku, że laseroterapia w zakresie nietrzymania moczu nie jest świadczeniem gwarantowanym. Przyjęcie przez organ takiego stanowiska poprzednio i obecnie stanowi dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego. Nie sposób bowiem wywieść, aby leczenie nietrzymania moczu laseroterapią było niezgodne z aktualną wiedzą medyczną, zaś sięgnięcie po opinie konsultantów medycznych wobec jednoznacznej treści przepisów było zbędne i nieuzasadnione.
Strona wyjaśniła także, że świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego, wymienione w art. 15 ust. 2 pkt.3 ustawy o świadczeniach zostały wyliczone w Rozporządzeniu, natomiast zabieg który został wykonany u skarżącej traktowany jest jako zabieg szpitalny. Rozporządzenie to w art. 1 § 1 określa warunki realizacji tych świadczeń. Podniosła, że konkretyzacja tego uprawnienia zawarta została w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, który normuje, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, które uzyskane zostało na terytorium innego niż Rzeczypospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, jeżeli dane świadczenie zaliczane jest do świadczeń gwarantowanych. Strona zaznaczyła, że katalog ICD-9 procedura 59.799 nie jest katalogiem zamkniętym, ani też nie zostały wyszczególnione kryteria, które wykluczałyby leczenie z zastosowaniem lasera.
Ustanowione prawo daje możliwość lekarzowi podjęcia decyzji dotyczącej zastosowania leczenia, które przyczyni się do podniesienia komfortu i ochrony życia pacjenta. Strona zwróciła również uwagę na § 3 ust. 3 Rozporządzenia i wyrok NSA z dnia 5 lipca 2019 r., II GSK 412/19, który stwierdza, że ww. przepis normuje jedynie sposób wykonywania świadczeń, które uznano za świadczenia gwarantowane przez uprawnionego do tego Ministra Zdrowia w stosownym akcie wykonawczym. W tej sytuacji jasno wynika, iż prawodawca nie dokonał zastrzeżenia, że zabiegi, które określone zostały w załączniku są, świadczeniami gwarantowanymi jedynie w sytuacji, kiedy zostały udzielone zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych inne niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.
Dodatkowo dokonując przez Ministra Zdrowia kwalifikacji świadczeń do świadczeń gwarantowanych musi stosować się on do przepisów zawartych w art. 1a, który reguluje "Kwalifikowanie świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych". Nadto wskazała, że art. 31d ustawy o świadczeniach stanowi, iż Minister Zdrowia nie posiada kompetencji, które umożliwiałyby mu określanie innych, niż wymienione w ustawie przesłanek kwalifikacji świadczeń opieki zdrowotnej, jako świadczeń gwarantowanych. Nie posiada on również możliwości do upoważnienia innego organu do oceny charakteru danego świadczenia na podstawie określonych przesłanek.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i wniósł o jej oddalenie. Organ zwrócił uwagę, że nawet jeżeli obecne orzecznictwo sądów administracyjnych wskazuje, że w sprawach o zwrot kosztów udzielonych za granicą świadczeń opieki zdrowotnej, § 3 ust. 3 Rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych nie ma zastosowania, a świadczenie laseroterapii dopochwowej w wysiłkowym nietrzymaniu moczu jest świadczeniem gwarantowanym, to nie można mówić, iż rozstrzygnięcie wydane w niniejszej sprawie rażąco narusza prawo. Zawiera ono bowiem jedynie odmienną interpretację danego przepisu, która dopiero później — w wyniku orzeczeń wydawanych w innych podobnych sprawach - została uznana za nieprawidłową. Jednocześnie podkreślił, że decyzja nr [...] z dnia [...] czerwca 2018 r., o której stwierdzenie nieważności wniosła skarżąca w związku z brakiem wniesienia odwołania stała się ostateczna.
Organ odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 68 ust. 1 Konstytucji RP wyjaśnił, że ustawodawca wskazał zasady, według których ustalane jest, które rodzaje świadczeń są dostępne bez konieczności ponoszenia dodatkowych kosztów (tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych), a świadczenie laseroterapii w wysiłkowym nietrzymaniu moczu, zgodnie z późniejszym stanowiskiem organów oraz interpretacją sądów administracyjnych, w tym koszyku się mieści. Organ za bezzasadne znał stanowisko, że stronie nie zagwarantowano konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia z naruszeniem także zasady sprawiedliwości społecznej (art. 2 Konstytucji RP), bowiem decyzją Prezesa NFZ z dnia [...] czerwca 2018 r. nie przyznano zwrotu kosztów w związku z wykładnią § 3 ust 3 Rozporządzenia. Organ podkreślił również konieczność posiłkowania się opiniami ekspertów, bowiem laseroterapia dopochwowa w wysiłkowym nietrzymaniu moczu nie została wymieniona wprost w załączniku nr 1 części I do Rozporządzenia.
Ponownie zwrócił uwagę, że wykładnia § 3 ust. 3 ww. Rozporządzenia i przyjęcie, że ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach wymaga przeprowadzenia postępowania dowodowego na okoliczność ustalenia, czy udzielone stronie świadczenie podlega refundacji, co miało miejsce w niniejszej sprawie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje
Stosownie do art. 3 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm. – dalej jako p.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W ramach swej kognicji sąd bada, czy przy wydaniu zaskarżonego aktu nie doszło do naruszenia prawa materialnego i przepisów postępowania administracyjnego, nie będąc przy tym związanym granicami skargi, stosownie do treści art. 134 § 1 p.p.s.a. Orzekanie, w myśl art. 135 p.p.s.a., następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt lub czynność i odbywa się z uwzględnieniem wówczas obowiązujących przepisów prawa. Uwzględnienie skargi następuje w przypadkach naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a.), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. b, oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.).
W ocenie Sądu skarga nie zawiera usprawiedliwionych podstaw. Zaskarżona decyzja Dyrektora Prezesa NFZ z dnia [...] stycznia 2022 r. nr [...], odmawiająca stwierdzenia nieważności wcześniejszej decyzji tego organu z dnia [...] czerwca 2018 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia w wysokości 3.016 zł poniesionych za świadczenie opieki zdrowotnej w postaci laseroterapii dopochwowej w wysiłkowym nietrzymaniu moczu, udzielone na terytorium Republiki Federalnej Niemiec, została wydana w oparciu o treść art. 157 § 1 oraz art. 158 § 1 k.p.a. Skarżąca D.D. domagała się stwierdzenia nieważności tej decyzji z uwagi na przesłankę z art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. W myśl ostatniego z przywołanych przepisów organ administracji publicznej stwierdza nieważność decyzji, która wydana została bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem prawa.
Należy wskazać, że unormowanie zawarte w art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. dla możliwości stwierdzenia nieważności decyzji wymaga, by została ona wydana z rażącym naruszeniem prawa. Treść pojęcia normatywnego "rażące naruszenie prawa" ukształtowane zostało przez orzecznictwo i doktrynę. Przyjęto, że "rażące naruszenie prawa" oznacza wadliwość decyzji wskutek naruszenia norm prawnych regulujących działania administracji publicznej w indywidualnych sprawach, w szczególności przepisów prawa procesowego oraz materialnego, o znacznym ciężarze gatunkowym. Zachodzi więc w przypadku, gdy czynność zmierzająca do wydania decyzji administracyjnej oraz treść załatwienia sprawy w niej wyrażona, stanowią zaprzeczenie stanu prawnego sprawy w całości lub w części. Nie chodzi przy tym o błędy w wykładni prawa, lecz o przekroczenie prawa w sposób jasny i niedwuznaczny, tzn. gdy treść decyzji jest jednoznacznie sprzeczna z treścią określonego przepisu prawa i gdy rodzaj tego naruszenia powoduje, że decyzja taka nie może być akceptowana jako rozstrzygnięcie wydane przez organy praworządnego państwa (por. B. Adamiak, J. Borkowski, Kodeks postępowania administracyjnego.
Komentarz, Wyd. C.H. BECK, Warszawa 2006, s. 743; wyrok NSA z 13 czerwca 2007 r. I OSK 996/06, LEX nr 354687). Trzeba też mieć na uwadze, że przy ustalaniu cech rażącego naruszenia prawa należy uwzględniać zasadę trwałości decyzji administracyjnej oraz istotę sankcji nieważności decyzji administracyjnej, której zastosowanie powoduje pozbawienie mocy prawnej decyzji ze skutkiem ex tunc (por. np. wyrok NSA z 7 kwietnia 2016 r., II OSK 1953/14). Rażące naruszenie prawa w świetle art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. ma miejsce wówczas, gdy w sposób oczywisty i bezsporny został naruszony przepis prawa i jednocześnie niemożliwe jest dokonanie jego odmiennej wykładni (wyrok NSA z 10 grudnia 2019 r., I OSK 2385/15, orzeczenia.nsa.gov.pl – dalej CBOSA). Stwierdzenie nieważności decyzji wskutek rażącego naruszenia prawa na podstawie art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. jest wyjątkiem od zasady trwałości decyzji ostatecznych, a zatem pojęcie to musi być interpretowane wąsko, co oznacza, że o rażącym naruszeniu prawa można mówić tylko wówczas, gdy podjęte rozstrzygnięcie jest w sposób oczywisty sprzeczne z treścią nie budzącej wątpliwości i mającej zastosowanie w danej sprawie normy prawnej.
Rażącym naruszeniem prawa dotknięta jest decyzja, której treść stanowi zaprzeczenie stanu prawnego sprawy w całości lub w części. Nie można mówić o rażącym naruszeniu prawa w przypadku zastosowania jednego z możliwych do zastosowania wariantów wykładni danego przepisu. W sytuacji bowiem, gdy dany przepis może być w różny sposób interpretowany nie można mówić, że ma on niebudzącą żadnych wątpliwości treść (wyrok NSA z 13 listopada 2019 r., I OSK 713/18, CBOSA). Innymi słowy, jeśli ustalenie stanu prawnego znajdującego zastosowanie w sprawie może budzić wątpliwości interpretacyjne, to oparcie decyzji na jednym z alternatywnych rozumień nie jest przypadkiem rażącego naruszenia prawa (wyrok NSA z 13 listopada 2019 r., I OSK 603/18, CBOSA). Różnice rezultatów wykładni językowej, systemowej i funkcjonalnej, które w procesie stosowania prawa wymagają podjęcia decyzji o przyznaniu pierwszeństwa któremuś z nich, uniemożliwiają uznanie oczywistości naruszenia prawa (por. wyrok NSA z 14 lutego 2019 r., I OSK 755/17, CBOSA).
Odnosząc powyższe poglądy orzecznictwa (które Sąd w pełni podziela) do niniejszej sprawy, należy również zaznaczyć, że postępowanie w sprawie stwierdzenia nieważności jest samodzielnym postępowaniem administracyjnym, którego istotą winno być nie ponowne rozpoznanie sprawy co do istoty, jak w postępowaniu odwoławczym, lecz ustalenie, czy dana decyzja dotknięta została jedną z wad wymienionych w art. 156 § 1 k.p.a. (por. wyrok NSA z 22 maja 1987 r., IV SA 1062/86, ONSA 1987 r. nr 1, poz. 35). Materialnoprawną podstawę decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] czerwca 2018 r., o której stwierdzenie nieważności wnioskowała skarżąca, stanowiły przepisy art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 1 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1510 ze zm. – w wersji obowiązującej w dacie wydania tej decyzji) a także § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 2295 – również w wersji obowiązującej w dacie wydania tej decyzji).
W myśl tych regulacji świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów" (art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach). Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określonego zgodnie z ust. 1 wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12 (art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach), przy czym od decyzji, o których mowa w ust. 1 i 2, przysługuje odwołanie do Prezesa Funduszu (art. 42d ust. 19 ustawy o świadczeniach).
Z kolei stosownie do treści § 3 ust. 3 przywołanego wyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej. W myśl § 3 pkt 1 powyższego rozporządzenia świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. W załączniku tym, zgodnie z kodami ICD9 z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych i kodami ICD10 z Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, w części I. jako "Świadczenie scharakteryzowane procedurami medycznymi" wskazano kod 59.799 – "Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne – nieokreślone inaczej". W części II. jako "Świadczenie scharakteryzowane rozpoznaniami" wskazano natomiast N39.3 – "Nietrzymanie moczu wysiłkowe".
Odnosząc się do zawartej w skardze argumentacji dotyczącej wydania przez Naczelny Sąd Administracyjny szeregu wyroków korzystnych dla skarżących w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, wyjaśnić należy, iż analiza orzeczeń sądów administracyjnych dotyczących zwrotu kosztów zabiegu laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu wskazuje, że prawomocne orzeczenia zapadały w tych sprawach w dwóch konfiguracjach procesowych.
Po pierwsze, Prezes NFZ w drodze decyzji wydanych w trybie odwoławczym na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. utrzymywał w mocy wydane przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ decyzje o odmowie zwrotu kosztów leczenia za omawiane świadczenie opieki zdrowotnej – laseroterapię dopochwową w wysiłkowym nietrzymaniu moczu. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalał skargi na decyzje Prezesa NFZ w tym przedmiocie. Następnie, w wyniku rozpoznania skarg kasacyjnych, Naczelny Sąd Administracyjny uchylał wyroki WSA w Warszawie, a także decyzje odmowne Prezesa NFZ oraz poprzedzające je decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ uznając, że zabiegi określone w załączniku do przywołanego wyżej rozporządzenia jako "inne" mieszczą się w pozytywnym koszyku świadczeń.
Ponadto przepis § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia dnia 22 listopada 2013 r. nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia czy udzielone świadczenie transgraniczne jest świadczeniem gwarantowanym. Brak zatem podstaw prawnych do przyjęcia, że ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 ustawy – uzasadniającej wniosek świadczeniobiorcy o zwrot kosztów udzielonego transgranicznego świadczenia opieki zdrowotnej – wymaga przeprowadzenie postępowania dowodowego na okoliczność ustalenia czy świadczenie to jest świadczeniem zgodnym ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych sprowadza się do zbadania czy udzielone świadczenie transgraniczne objęto wykazem, w którym Minister Zdrowia określił świadczenia gwarantowane (por. przykładowo wyroki NSA wydane w sprawach: II GSK 412/19, II GSK 480/19, II GSK 669/19, II GSK 690/19, II GSK 691/19, II GSK 718/19, II GSK 1419/19, II GSK 1009/19, II GSK 1516/19, CBOSA).
Po drugie natomiast, dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ orzekali w drodze decyzji o zwrocie kosztów leczenia za powyższe świadczenia. Następnie Prezes NFZ na podstawie art. 156 § 1 pkt 2, art. 157 § 1 art. 158 § 2 k.p.a. stwierdzał nieważność powyższych decyzji jako wydanych z rażącym naruszeniem prawa, m.in. § 3 pkt 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r., a także art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej uznając, że świadczenie laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu nie jest świadczeniem gwarantowanym. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalał skargi na powyższe decyzje nieważnościowe Prezesa NFZ, przy czym w wyniku rozpoznania skarg kasacyjnych NSA uchylał wyroki WSA w Warszawie, zaskarżone decyzje nieważnościowe Prezesa NFZ oraz umarzał postępowanie administracyjne. W uzasadnieniach tych wyroków NSA wskazywał, iż o rażącym naruszeniu prawa można mówić wyłącznie w sytuacji, gdy naruszenie prawa ma charakter oczywisty, tzn. gdy rozstrzygnięcie sprawy jest w sposób wyraźny i jednoznaczny sprzeczne z wyraźnym i niebudzącym wątpliwości przepisem.
Konieczność zastosowania złożonego procesu wykładni dla odkodowania hipotetycznego stanu faktycznego i zapisanych konsekwencji prawnych wyklucza możliwość naruszenia takich przepisów prawa w sposób rażący. Nie można zatem jako rażąco naruszającego prawo traktować rozstrzygnięcia wynikającego z odmiennej interpretacji danego przepisu, nawet jeżeli później zostanie ona uznana za nieprawidłową. Należy przy tym odróżnić rażące naruszenie prawa od nieodpowiedniego zastosowania prawa (P.M. Przybysz – Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz aktualizowany; LEX/el.2019 – i powołane tam orzecznictwo). Z tych względów NSA uznawał za usprawiedliwione oparcie skarg kasacyjnych na zarzucie wadliwego zastosowania art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a., w konsekwencji z naruszeniem zasady trwałości ostatecznych decyzji administracyjnych (art. 16 k.p.a.). Orzeczenia takie zapadły m.in. w sprawach: II GSK 378/19, II GSK 483/19, GSK 488/19, II GSK 517/19, II GSK 522/19, II GSK 527/19, II GSK 573/19, II GSK 643/19 i innych.
Po utrwaleniu się powyższej linii orzeczniczej, również WSA w Warszawie uchylał wydane w opisanej sytuacji decyzje nieważnościowe Prezesa NFZ, czego przykładem jest wyrok tego Sądu z dnia 7 sierpnia 2019 r., VI SA/Wa 690/19. Co istotne, w wyroku tym WSA w Warszawie, uchylając m.in. decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] kwietnia 2018 r. stwierdzającą nieważność wcześniejszej decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ w przedmiocie zwrotu kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej wyjaśnił, iż owa decyzja stwierdzająca nieważność dotknięta jest istotnym naruszeniem prawa, bowiem odmienna ocena stanu faktycznego bądź inny rezultat wykładni przepisu prawa co do zasady nie wyczerpują pojęcia rażącego naruszenia prawa, o którym mowa w art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a., o ile nie można przypisać im znamienia oczywistości naruszenia. Tymczasem wyeliminowanie z obrotu prawnego decyzji o zwrocie skarżącej kosztów leczenia nastąpiło jedynie w wyniku innego niż wcześniej rozumienia przepisów art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach i § 3 ust. 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. WSA w Warszawie podzielił również pogląd, iż konieczność zastosowania złożonego procesu wykładni dla odkodowania hipotetycznego stanu faktycznego i zapisanych konsekwencji prawnych wyklucza możliwość naruszenia takich przepisów prawa w sposób rażący. Nie można zatem jako rażąco naruszającego prawo traktować rozstrzygnięcia wynikającego z odmiennej interpretacji danego przepisu, nawet jeżeli później zostanie ona uznana za nieprawidłową.
W niniejszej sprawie, rozpatrywanej przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp., sytuacja procesowa ukształtowała się natomiast inaczej. W wyniku rozpatrzenia wniosku skarżącej o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, udzielonego na terytorium Republiki Federalnej Niemiec, decyzją z dnia [...] listopada 2017 r. nr [...] Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ odmówił zwrotu kosztów tego świadczenia, przy czym na skutek wniesionego odwołania, decyzją z dnia [...] czerwca 2018 r. nr [...] Prezes NFZ utrzymał w mocy rozstrzygnięcie organu I instancji. Od wymienionej tu ostatecznej decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] czerwca 2018 r. nie została wniesiona skarga do sądu administracyjnego. Jednakże wnioskiem z dnia [...] czerwca 2021 r. skarżąca zwróciła się o stwierdzenie jej nieważności w oparciu o treść art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. jako wydanej z rażącym naruszeniem prawa, przy czym wniosek ten został rozpatrzony odmownie zaskarżoną w niniejszej sprawie decyzją Prezesa NFZ z dnia [...] stycznia 2022 r. W takiej sytuacji, mając na uwadze fakt, że zaskarżona decyzja została wydana w trybie nieważnościowym, analogicznie do linii orzeczniczej Naczelnego Sądu Administracyjnego w drugiej z opisanych wyżej sytuacji procesowych (którą podzielił również WSA w Warszawie w cytowanym wyżej wyroku z dnia 7 sierpnia 2019 r., VI SA/Wa 690/19), jak również zgodnie z utrwalonym w orzecznictwie i doktrynie, przedstawionym na wstępnie niniejszych rozważań poglądem na temat znaczenia pojęcia "rażącego naruszenia prawa" w rozumieniu art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a., stwierdzić należy, iż dokonana przez organ w decyzji z dnia [...] czerwca 2018 r. odmienna ocena stanu faktycznego oraz inny niż przyjęty później rezultat wykładni przepisów prawnych nie wyczerpują pojęcia rażącego naruszenia prawa, o którym mowa w art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. Wykładnia ta okazała się wprawdzie nieprawidłowa, jednak nie nosiła ona znamion oczywistości i jednoznaczności naruszenia wymaganych do stwierdzenia nieważności decyzji, jeśli weźmie się pod uwagę rodzaj i złożoność zabiegów interpretacyjnych, zastosowanych przez Naczelny Sąd Administracyjny celem dojścia do rezultatu wykładni przedstawionego w przywołanych wyżej wyrokach.
Ponadto, odnosząc się do podniesionych w skardze zarzutów naruszenia art. 8 oraz art. 80 k.p.a., jak również do zarzutu niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, ponownie podkreślić należy, iż w ramach trybu nadzwyczajnego weryfikacji decyzji nie jest dopuszczalne prowadzenie w tym postępowaniu całościowego postępowania dowodowego dotyczącego okoliczności faktycznych sprawy zakończonej orzeczeniem weryfikowanym w trybie nieważnościowym. Przedmiotem postępowania w sprawie stwierdzenia nieważności decyzji nie jest bowiem ponowne merytoryczne rozpoznanie sprawy. Zakres rozpoznania sprawy w trybie nadzwyczajnym jest znacznie węższy względem trybu zwykłego, gdyż tryb nieważnościowy dopuszcza badanie wyłącznie tego, czy objęty nim akt administracyjny nie jest dotknięty jedną z wad wymienionych w art. 156 § 1 k.p.a. (wyrok NSA z 23 października 2019 r., II OSK 3010/17, CBOSA).
Mając na uwadze powyższe rozważania należy stwierdzić, że zarzuty podniesione w skardze nie są uzasadnione. W konsekwencji, Sąd oddalił skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a.
# 2