Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ, organ), decyzją z dnia [...] kwietnia 2023 r., nr [...], ustalił koszt świadczeń opieki zdrowotnej sfinansowanych ze środków publicznych, udzielonych J.O. w wysokości 915 zł jako osobie nieuprawnionej, na które składają się: wykonane w dniu [...] grudnia 2018 r. w ramach leczenia szpitalnego w Szpitalu [...] sp. z o.o.: badanie tomografii komputerowej (wartość zapłacona – 424 zł) oraz wykonane w dniu 25 listopada 2019 r. badanie tomografii komputerowej (wartość zapłacona – 491 zł).
Organ zobowiązał także J.O. do pokrycia ww. kosztów świadczeń w terminie 14 dni od dnia, w którym decyzja stanie się ostateczna oraz umorzył postępowanie w części dotyczącej ustalenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej sfinansowanych ze środków publicznych, udzielonych J.O. w wysokości 34 zł, na które składa się wykonane w dniu [...] lipca 2019 r. w ramach leczenia szpitalnego w Szpitalu [...] sp. z o.o. świadczenie w zakresie otolaryngologii.
Uzasadniając decyzję organ wyjaśnił, że w związku z powzięciem informacji o skorzystaniu przez J.O. ze świadczeń opieki zdrowotnej sfinansowanych ze środków publicznych pomimo braku uprawnień do tych świadczeń, w dniu [...] maja 2022 r. wszczął z urzędu postępowanie mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń i zobowiązanie do zapłaty należności. Postępowanie zostało wszczęte w trybie przepisu art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2022 r., poz. 2561 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach).
Prezes NFZ wskazał, że w wyniku przeprowadzonej weryfikacji ustalono, że Narodowy Fundusz Zdrowia na rzecz J.O. sfinansował świadczenia z zakresu otolaryngologii oraz badania tomografii komputerowej. Świadczenia te nie są objęte zakresem podstawowej opieki zdrowotnej. Na podstawie danych sprawozdanych przez świadczeniodawcę do NFZ ustalono, że J.O. w dniach udzielenia świadczeń złożył oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 50 ust. 6, 7,8 ustawy o świadczeniach. Status ubezpieczenia J.O. został ustalony na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, który NFZ prowadzi w celu potwierdzenia prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Z danych w nim zawartych na dzień wszczęcia postępowania wynikało, że J.O. od [...].10.2018 r. do [...].12.2018 r., od [...].06.2019 r. do [...].07.2019 r., od [...].10.2019 r. do [...].12.2019 r. figurował jako osoba niezgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. W tym czasie skorzystał z przedmiotowych świadczeń.
Organ podał, że zawiadamiając o wszczęciu postępowania, poinformował J.O. o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania - jeśli występowały przesłanki do zgłoszenia, np. jako członka rodziny. Wyjaśniono ponadto w jaki sposób można dokonać wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Pismem z [...].06.2022 r. organ przypomniał o możliwości i sposobie wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz ponownie wskazał termin, w jakim strona mogła się zgłosić ze skutkiem wstecznym (do 8.07.2022 r.). 6.07.2022 r. do organu wpłynęło zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy z [...].07.2022 r. potwierdzające, że E.O. (żona J.O.) była zarejestrowana jako osoba bezrobotna i podlegała ubezpieczeniom społecznym m.in. od [...].07. 2019 r. do [...].10.2019 r. Z pisma wynika również, że w wymienionym okresie E.O. była zgłoszona do ubezpieczenia wraz z członkami rodziny.
W CWU NFZ widoczne jest zgłoszenie J.O. jako członka rodziny E.O. od [...].07.2019 r. z datą generacji [...].08.2022 r. Organ uznał to zgłoszenie jako dokonane w ustawowym terminie. Wynika to z faktu, że E.O., z zachowaniem wyznaczonego terminu poinformowała płatnika składek o konieczności zgłoszenia męża do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. Oznacza to, że J.O. [...].07.2019 r. (w dniu udzielenia świadczenia z zakresu otolaryngologii) posiadał ubezpieczenie zdrowotne.
Prezes NFZ zaznaczył, że zgodnie z art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach, gdy świadczenia opieki zdrowotnej zostały udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6 osoba, której udzielono świadczeń opieki zdrowotnej jest obowiązana do uiszczenia kosztów tych świadczeń. Jednak art. 50 ust. 18a wskazuje, iż przepisów art. 50 ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. W przypadku dopełnienia obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia w ww. terminie, zgodnie z art. 50 ust. 18b poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczy ten obowiązek, nie podlegają zwrotowi.
J.O. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny E.O. od [...].07.2019 r. Oznacza to, że strona [...].07.2019 r. (w dniu udzielenia świadczenia z zakresu otolaryngologii) posiadała ubezpieczenie zdrowotne.
W dalszej części uzasadnienia organ wskazał, że postępowanie to dotyczy również świadczeń udzielonych: [...].12.2018 r. i [...].11.2019 r. - badania tomografii komputerowej. W CWU NFZ J.O. figuruje jako niezgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w tych dniach. W trakcie postępowania z organem telefonicznie skontaktowała się żona J.O.. Wyjaśniła, że w tym czasie była ubezpieczona w Holandii i zobowiązała się uzyskać z holenderskiej instytucji dokument potwierdzający zgłoszenie męża jako członka rodziny. Ze względu na brak odpowiedzi z zagranicznej instytucji, złożyła w OW NFZ wniosek o uzyskanie w jej imieniu formularza potwierdzającego prawo do świadczeń J.O. jako członka rodziny.
Holenderska instytucja odmówiła potwierdzenia prawa J.O. do świadczeń opieki zdrowotnej jako członka rodziny we wskazanych dniach. Na podstawie przeanalizowanego stanu faktycznego i prawnego organ stwierdził, że J.O. od [...].10.2018 r. do [...].12.2018 r. i od [...].10.2019 r. do [...].12.2019 r. był osobą nieubezpieczoną i nie posiadał prawa do świadczeń udzielonych [...].12.2018 r. i [...].11.2019 r. Zgodnie z art. 50 ust. 18 koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w art. 50 ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z art. 50 ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.
Podsumowując organ wskazał, że orzekł o zobowiązaniu J.O. do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej sfinansowanych ze środków publicznych udzielonych [...].12.2018 r. i [...].11.2019 r. na kwotę: 915 zł oraz o umorzeniu postępowania w części dotyczącej świadczenia udzielonego [...].07.2019 r., którego koszt wyniósł 34,00 zł w związku z wstecznym zgłoszeniem strony do ubezpieczenia zdrowotnego i wynikającą z tego bezprzedmiotowością zobowiązania J.O. do poniesienia kosztów świadczeń udzielonych w tym dniu.
Organ zaznaczył, że nie kwestionuje w tym przypadku medycznej zasadności udzielonych świadczeń, a jedynie zobowiązany jest wydać decyzję, w wyniku której J.O. zobowiązany jest do zapłaty za świadczenia sfinansowane ze środków publicznych udzielone osobie nieuprawnionej.
Powyższa decyzja stała się przedmiotem skargi J.O. (dalej: skarżący) złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. W skardze skarżący wyjaśnił, że otrzymuje jedynie zasiłek pielęgnacyjny w kwocie 215,84 zł. Wskazał, że zachorował na nowotwór języka. W związku z trudną sytuacją materialną żona skarżącego musiała wyjechać do pracy do Holandii lecz holenderska instytucja ubezpieczeniowa odmówiła "podciągnięcia" skarżącego pod ubezpieczenie żony.
W dniu 10 października 2023 r. do Sądu wpłynęło pismo ustanowionego z urzędu pełnomocnika skarżącego. Wniósł on o uchylenie zaskarżonej decyzji i umorzenie postępowania. Pełnomocnik wniósł także o zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego albowiem nie zostały one uregulowane w żadnej części. W uzasadnieniu pisma pełnomocnik skarżącego wskazał m.in., że zdaniem organu w czasie wykonania badań, tj. tomografii komputerowej skarżący nie był ubezpieczony, jednak jego żona podnosiła, że w tym czasie pracując w Holandii podlegała – ona i członkowie jej rodziny - ubezpieczeniu. Tym samym skarżący był przekonany, że jest osobą ubezpieczoną i nie musi ponosić kosztów badań.
Odpowiadając na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, w całości podtrzymując argumenty podniesione w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje
Stosownie do art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2023 r., poz. 259 ze zm., dalej: p.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W ramach swej kognicji sąd bada, czy przy wydaniu zaskarżonego aktu nie doszło do naruszenia prawa materialnego i przepisów postępowania administracyjnego, nie będąc przy tym związanym granicami skargi, stosownie do treści art. 134 § 1 p.p.s.a. Orzekanie, w myśl art. 135 p.p.s.a., następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt lub czynność i odbywa się z uwzględnieniem wówczas obowiązujących przepisów prawa. Uwzględnienie skargi następuje w przypadkach naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a.), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. b) oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.).
W ocenie Sądu skarga zasługuje na uwzględnienie.
Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy ustawy o świadczeniach. Zgodnie z art. 15 ust. 1 tej ustawy świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Stosownie do treści art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 (oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej) - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. W myśl art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.
W myśl art. 50 ust. 17 obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Z przytoczonych powyżej przepisów ustawy o świadczeniach wynika ogólna zasada, zgodnie z którą osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia. Od tejże zasady ustawa przewiduje wyjątki. Obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy osoby, której udzielono świadczenia gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1) oraz osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17).
W niniejszej sprawie organ na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych ustalił, że skarżący w dniach [...].10.2018 r. do [...].12.2018 r. i od [...].10.2019 r. do [...].12.2019 r. był osobą nieubezpieczoną i nie posiadał prawa do świadczeń udzielonych [...].12.2018 r. i [...].11.2019 r. Natomiast holenderska instytucja ubezpieczeniowa odmówiła potwierdzenia prawa skarżącego do świadczeń opieki zdrowotnej jako członka rodziny we wskazanych dniach.
Wymaga podkreślenia, jak już wyżej wskazano, że obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia określonego dokumentu lub oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędzie co do posiadania prawa do świadczenia. W orzecznictwie podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w ustawie o świadczeniach obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z dnia: 26 października 2021 r., II GSK 1828/21, 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19, 2 grudnia 2020 r., II GSK 997/20, orzeczenia dostępne na stronie: orzeczenia.nsa.gov.pl., dalej: CBOSA). Organy z urzędu powinny rozważyć, czy okoliczności z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach w ogóle w sprawie wystąpiły.
Zważyć trzeba, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji, nie zawiera analizy tego przepisu i oceny, z uwzględnieniem okoliczności niniejszej sprawy. Organy powinny mieć na uwadze podniesione przez skarżącego okoliczności dotyczące pracy, w ww. okresie, żony skarżącego w Holandii i podleganiu w spornym okresie ubezpieczeniu jako członek rodziny osoby ubezpieczonej. Ocena przesłanki wyłączającej obowiązek uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej przez osobę, której mimo braku uprawnień świadczeń udzielono, powinna odnosić się do przekonania tej osoby o prawie do świadczeń w dacie ich udzielania (wyrok NSA z dnia 6 listopada 2019 r., II GSK 1788/18, CBOSA). Na organie ciążył zatem obowiązek zbadania, czy skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, składając w tym względzie stosowne oświadczenia. Organ nie przeprowadził takiej indywidualnej oceny w niniejszej sprawie (zob. wyrok WSA w Gorzowie Wlkp. z dnia 22 września 2021 r., II SA/Go 528/21, wyrok WSA w Bydgoszczy z dnia 12 kwietnia 2023 r., I SA/Bd 566/22, wyrok WSA w Łodzi z dnia 8 lutego 2023 r., III SA/Łd 595/22, wyrok WSA w Łodzi z dnia 30 listopada 2021 r., III SA/Łd 434/21, CBOSA).
Należy dodać, że organ powinien pouczyć stronę o treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, umożliwiając jej wykazanie spełnienia przesłanek określonych w tym przepisie. W niniejszej sprawie skarżący nie został o tym pouczony. W zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z dnia 27 maja 2022 r. brak jest informacji o treści art. 50 ust.17 ustawy o świadczeniach.
Podnoszone natomiast przez skarżącego i jego pełnomocnika kwestie związane z trudną sytuacją zdrowotną i materialną, nie mogły mieć wpływu na ocenę zaskarżonej decyzji. Okoliczności te mogą być bowiem rozważone w odrębnym postępowaniu, prowadzonym w trybie art. 50 ust. 22 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z tym przepisem Prezes Funduszu może umorzyć w całości albo w części spłatę należności ustalonej w decyzji, o której mowa w ust. 18, lub odroczyć spłatę tej należności, lub rozłożyć ją na raty, stosując odpowiednio zasady określone w art. 56 - 58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.
Mając na uwadze powyższe rozważania Sąd uznał, że w sprawie zostały naruszone przepisy art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2023 r., poz. 775) w związku z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Z podanych przyczyn, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i lit. c p.p.s.a., uchylił zaskarżoną decyzję. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ będzie zobowiązany uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu.
Na podstawie art. 250 § 1 p.p.s.a. w związku z § 4 ust.1 i 2 oraz § 21 ust.1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu (Dz.U. z 2019 r., poz.18 ze zm.) Sąd przyznał adwokatowi z urzędu kwotę 480 zł, powiększoną o należną stawkę podatku od towarów i usług, tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej skarżącemu z urzędu. Sąd uwzględnił wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 23 kwietnia 2020r. w sprawie SK 66/19 i uznał, że analiza statusu adwokata oraz jego roli w postępowaniu, w którym występuje jako podmiot powołany i zobowiązany do zastępstwa prawnego, prowadzi do uznania, że różnicowanie jego wynagrodzenia, tj. obniżenie pełnomocnikom z urzędu wynagrodzenia, które otrzymaliby, gdyby występowali w sprawie jako pełnomocnicy z wyboru, nie ma konstytucyjnego uzasadnienia.