Uzasadnienie
Decyzją nr [...] z dnia [...] maja 2022 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 42b ust. 1, ust. 3 i ust. 4, art. 42 c ust. 1 pkt. 1, art. 42c ust. 3 i ust. 6 oraz art. 42d ust. 1, ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm., dalej jako u.ś.o.z.), w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 735, dalej jako k.p.a.) ustalił prawo K.K., do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane [...] września 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 2 893,28 zł.
W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, iż w dniu 1 lutego 2022 r. do organu wpłynął wniosek K.K. w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych wnioskodawczyni w dniu [...] września 2021 r. na terytorium Niemiec, wraz z załącznikami:
- - skierowanie do szpitala na oddział urologii z [...] września 2021 r. w języku polskim przez lekarza M.C. z placówki U., rozpoznania: N39.3 - nietrzymanie moczu wysiłkowe oraz D30.3 - nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) podejrzenie;
- - oryginał faktury nr [...] z [...] września 2021 r. w językach polskim i niemieckim, wystawionej przez U., na kwotę 7 140,60 PLN, dotyczący: zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji, innego przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, porady specjalistycznej urologicznej, operacji wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowej bez użycia taśmy oraz transportu sanitarnego;
- - karta informacyjna leczenia z [...] września 2021 r. w językach niemieckim i polskim, przez [...];
- - zlecenie na transport sanitarny z [...] września 2021 r. w języku polskim, przez lekarza M.C. z placówki U.;
- - skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej z [...] września 2021 r. w języku polskim przez lekarza M.C. z placówki U.; rozpoznania: N39.3 - nietrzymanie moczu wysiłkowe oraz D30.3 – nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) podejrzenie;
- - potwierdzenie wykonania przelewu z [...] października 2021 r.;
- - oryginał umowy cesji wierzytelności zawartej [...] września 2021 r.;
- - oryginał pełnomocnictwa z [...] września 2021 r. udzielonego H.J.
Powyższe świadczenia wykonane zostały w U., w miejscowości [...].
Następnie organ wskazał na treść art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów stosownie do przepisu 42d ust.1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 u.ś.o.z. załącznikami tj.:
- 1. oryginału rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych;
- 2. dokumentu potwierdzającego pokrycie całości kosztów świadczenia;
- 3. oryginału lub kopii skierowania wystawionego przez lekarza.
W przypadku, gdy dokumenty załączone do wniosku sporządzone są w języku obcym, należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski.
Stosownie do przepisu art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. w sprawie zwrotu kosztów orzeka w drodze decyzji administracyjnej Prezes NFZ.
Organ ustalił, iż wnioskodawczyni w okresie od [...] sierpnia 2021 r. do [...] września 2021 r. dwukrotnie korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec (u w/w lekarza) dotyczących rozpoznania,,guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań, trzykrotnie dotyczących rozpoznania,,nietrzymanie moczu wysiłkowe" i "nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) – podejrzenie" oraz jednokrotnie dotyczących rozpoznania,,nietrzymanie moczu wysiłkowe". W okresie tym miała wykonanych 15 różnych procedur medycznych w obrębie pęcherza moczowego i odbytu. W związku z powyższym organ przeprowadził rozprawę administracyjną, aby ustalić stan faktyczny i potwierdzić czy wnioskodawczyni korzystała ze świadczeń w dniu i w zakresie wskazanym w dokumentacji medycznej załączonej do wniosku. Strona potwierdziła, że u w/w lekarza była sześć razy w związku z problemami z nietrzymaniem moczu i hemoroidami.
W wyniku przeprowadzonej analizy załączonej do wniosku dokumentacji, organ ustalił, że wnioskodawczyni z rozpoznaniami: N39.3 - nietrzymanie moczu wysiłkowe oraz D30.3 - nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) podejrzenie, dnia [...] września 2021 r. została poddana operacji wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowej bez użycia taśmy, uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensja) pęcherza bez biopsji oraz innemu przezcewkowemu wycięciu lub zniszczeniu zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego.
Organ wyjaśnił, iż finansowanie świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego odbywa się w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Załącznik nr 9 do zarządzenia nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r., Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy JGP, do których należą w szczególności: rodzaj zrealizowanej procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez płatnika za obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń; stwierdzonego rozpoznania według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta; wiek pacjenta; czas pobytu. Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej będącej załącznikiem do wniosku o zwrot kosztów rozpoznania N39.9 - nietrzymanie moczu wysiłkowe i D30.3 nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) podejrzenie oraz przyporządkowania procedury medycznej wg. klasyfikacji ICD - 9 PL: 59.794 - operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy, 57.451 - uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 57.49 - inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, 00.94 - zabieg wykonany techniką endoskopową/laparoskopową, organ uznał, iż świadczenie należy przyporządkować do grupy JGP: M05 - zabiegi w nietrzymaniu moczu (kod zakresu: 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0012005).
Dalej organ wskazał, iż zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie natomiast z zapisem § 26 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ (tekst jednolity w obwieszczeniu Prezesa NFZ z dnia 05.08.2021 r.) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. Na podstawie w/w zapisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP tj.: JGP: M05 - zabiegi w nietrzymaniu moczu, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta.
Zgodnie natomiast z art. 42c ust. 6 w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust.
1. W niniejszej sprawie, z uwagi na istnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, iż świadczenie zostało udzielone w 2021 r. organ zastosował cennik świadczeń na rok 2021.
W związku z powyższym, na podstawie załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. organ określił punktową wartość grupy: M05 - zabiegi w nietrzymaniu moczu. Zgodnie z liczbą porządkową 432 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. grupa: M05 - zabiegi w nietrzymaniu moczu, w zakresie "leczenia jednego dnia" (gdyż z taką procedurą mamy do czynienia w niniejszej sprawie) została wyceniona na 3043 punkty.
Organ podał, iż w toku postępowania podjął czynności mające na celu ustalenie jaki charakter miała porada specjalistyczna urologiczna: czy podczas porady specjalistycznej przeprowadzono proces diagnostyczny pozwalający na postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, skutkującej wystawieniem skierowania do szpitala czy też miała ona charakter jedynie konsultacji przed ustalonym wcześniej zabiegiem. W tym zakresie Prezes NFZ wskazał bowiem, że z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wynika, że w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza, że w takiej sytuacji porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie.
Na tę okoliczność organ wezwał pełnomocnika strony do złożenia pisemnych wyjaśnień co do charakteru udzielonej porady w dniu [...] września 2021 r., które pozostawione zostało bez odpowiedzi. Wobec powyższego organ przyjął, iż porada miała charakter konsultacji przed zabiegami, z którymi była nierozerwalnie związana.
Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - nazwa zakresu świadczeń - 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0012005 organ przyjął średnią cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Tym samym koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: za świadczenia: uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji, operacji wysiłkowego nietrzymania moczu, zabiegu wykonanego techniką endoskopową/ laparoskopową oraz innego przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza - 2 893,28 zł (3043 x 0,9508, art. 42c ust. 6 u.o.ś.z.)
Wobec powyższego, Prezes NFZ uwzględnił wniosek strony w kwocie 2 893,28 zł, a w pozostałym zaś zakresie tj. co do kwoty 4 247,32 zł wniosku nie uwzględnił. W zakresie kwoty 4 006,72 zł z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Natomiast w zakresie kwoty 210 zł z uwagi na treść art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.śo.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z art. 5 pkt. 38 u.ś.o.z., zgodnie z którym transport jest świadczeniem towarzyszącym i co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów ze świadczeniodawcami.
W przypadku świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego - a z takie są przedmiotem wniosku w niniejszej sprawie - koszty transportu są rozliczone między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia. Wobec powyższego ustalona w niniejszej sprawie kwota finansowania świadczenia gwarantowanego, objętego wnioskiem, stosowana w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zawiera koszt transportu.
Od powyższej decyzji K.K. wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. w zakresie w jakim nie została jej zwrócona w pełnej wysokości zgodnie z wnioskiem z dnia [...] stycznia 2022 r. i fakturą nr [...] z dnia [...] września 2021 r. na kwotę 7.140,60 zł, za cztery świadczenia oraz transport sanitarny, a więc co do łącznej sumy kwot realnie poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielonych pacjentce na terytorium Niemiec. Zaskarżonej decyzji zarzucono naruszenie przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ, poprzez uznanie że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z czterech zabiegów (świadczeń) wskazanych szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia [...] września 2021 r. na kwotę łączną 7.140,60 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez NFZ (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie.
Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z. zdaniem strony skarżącej nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny - 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za kolejne i pozostałe z wykonanych zabiegów (świadczeń) w wysokości zgłoszonej we wnioskach i kwoty łącznej - jako sumy za cztery wykonane zabiegi wraz kosztami transportu. Skarżąca zarzuciła organowi naruszenie: art. 8 k.p.a. — poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 1 pkt u.ś.o.z. oraz § 26 pkt. 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich odrębnie a udzielonych w ramach trans-granicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ.
Mając na uwadze powyższe zarzuty skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji albo zmianę poprzez ustalenie i zasądzenie na rzecz skarżącej kwoty stanowiącej sumę za cztery wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia), to jest na kwotę łączną 7.140,60 zł (w tym koszty transportu) i orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie w całości podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i uznając zarzuty skargi na nieuzasadnione.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje
Na wstępie wyjaśnić należy, iż Sąd rozpoznał przedmiotową sprawę w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów, na podstawie art. 119 pkt 2 i art. 120 ustawy z dnia 30 sierpnia 2020 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r. poz. 329, dalej jako p.p.s.a.). Zgodnie z treścią cyt. art. 119 pkt 2 p.p.s.a. sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Wniosek o rozpoznanie przedmiotowej sprawy w trybie uproszczonym złożył pełnomocnik organu, a pełnomocnik skarżacej nie wniósł o przeprowadzenie rozprawy.
Stosownie do przepisu art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy, istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Mając na uwadze tak zakreślone granice kognicji, Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem nie doszło do naruszenia prawa, które uzasadniałoby uchylenie zaskarżonej decyzji.
Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.
Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.
Należy wskazać, iż zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (teks jednolity – obwieszczenie Prezesa NFZ z 5 sierpnia 2021 r.). Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: pkt 1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia lub produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r.
Skarżąca w związku z rozpoznaniami medycznym: N39.3 - nietrzymanie moczu wysiłkowe oraz D30.3 - nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) podejrzenie, w dniu [...] września 2021 r. w klinice na terenie Niemiec została poddana operacji wysiłkowego nietrzymania moczu przez pochwowej bez użycia taśmy (lp. 4 na rachunku – 3200 zł), uretrocystoskopii i rozciągnięciu (dystensja) pęcherza bez biopsji (Ip. 1 na rachunku - kwota 1050 zł) i innemu przezcewkowemu wycięciu lub zniszczeniu zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego (Ip. 2 na rachunku - kwota 2650 zł).
Ponadto udzielono skarżącej porady specjalistycznej urologicznejczonej (Ip. 3 na rachunku - kwota 30,60 zł) oraz zapewniono transport sanitarny (lp. 5 na rachunku - w kwocie 210 zł). Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącej jedynie za to pierwsze świadczenie oznaczone na rachunki pod numerem lp.
4. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia art. 42c ust 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c).
Przy czym nie budzi wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy JGP (jednorodne grupy pacjentów): M05 – zabiegi w nietrzymaniu moczu, kod zakresu: 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostokowego: 5.51.01.0012005 (załącznik nr 9 do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021). Tak też zostało to określone w treści faktury przedłożonej przez skarżącą pod Ip.
- 4. Kwota refundacji tego świadczenia jest najwyższa. Punktowa wartość tego świadczenia została określona w Ip. 432 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r. na 3043 punkty w odniesieniu do "zabiegu jednego dnia". W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust.
- 1. Z cennika świadczeń NFZ wynika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł. Stąd prawidłowo organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości 2893,28 zł (3043 pkt x 0,9508 zł).
Nie budzi także zastrzeżeń interpretacja organu odnośnie wymienionej w rachunku w lp. 3 porady specjalistycznej urologicznej w kwocie 30,60 zł. Słusznie zwrócił uwagę organ, iż zgodnie z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2022 r., poz. 787), w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Organ, dochowując wymogów określonych przepisami postępowania administracyjnego zobowiązujących organ do zebrania materiału dowodowego w sprawie i ustalenia istotnych dla sprawy okoliczności, wezwał stronę (reprezentowaną przez pełnomocnika) do wyjaśnienia charakteru udzielonej porady specjalistycznej w dniu [...] września 2021 r. z zastrzeżeniem rygoru, że w braku odpowiedzi organ przyjmie, że porada była składową innych udzielonych świadczeń.
W tych okolicznościach wobec braku odpowiedzi strony na wezwanie organu, organ był uprawniony do przyjęcia, iż w rozpoznawanej sprawie porada specjalistyczna miała jedynie charakter konsultacji przed zabiegami i jako nierozerwalnie związana z wykonanymi zabiegami - stosowanie do § 12 ust. 7 ww. rozporządzenia – stanowiła składową innych udzielanych świadczeń szpitalnych, a tym samym jej koszt zawarty jest w koszcie świadczeń medycznych. Powyższe uzasadniało brak uwzględnienia kwoty 30,60 zł (jako kosztu porady) do zwrotu jako elementu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] września 2021 r.
Zatem kwota zwrotu skarżącej poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonej na terenie Niemiec wyniosła 2893,28 zł.
W ocenie Sądu trafnie również organ odmówił przyznania skarżącemu zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł – lp. 5 rachunku). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz.U. z 2020 r., poz. 320), który stanowi, że świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym jest oczywiste, iż świadczenie, za które domagał się skarżący zwrotu kosztów nie było udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.
Zarzuty skargi okazały się zatem nietrafne, również w zakresie zarzutu naruszenia art. 8 k.p.a. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zostało sporządzone w stopniu umożliwiającym jego kontrolę przy uwzględnieniu dowodów znajdujących się w aktach. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.
Mając powyższe na uwadze, Sąd oddalił skargę stosownie do art. 151 p.p.s.a.