Uzasadnienie
Wnioskiem z dnia [...] lutego 2022 r. M.S. zwróciła się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; dalej jako u.ś.o.z.). Świadczenie zdrowotne zostało udzielone wnioskodawczyni w dniu [...] sierpnia 2021 r. w Niemczech. Do wniosku dołączono następujące dokumenty:
- - wystawione przez lekarza skierowanie do szpitala na oddział urologii z dnia [...] sierpnia 2021 r. z rozpoznaniem: l84.5 - [...],
- - oryginał faktury nr [...] wystawionej w języku polskim w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez U. w Niemczech na kwotę 3.016,60 zł za następujące usługi: procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem, wycięcie hemoroidów, operację hemoroidów laserem, poradę specjalistyczną oraz transport sanitarny,
- - sporządzoną w języku polskim i niemieckim kartę informacyjną leczenia w ww. placówce z dnia [...] sierpnia 2021 r.,
- - zlecenie na transport sanitarny wystawione w dniu [...] sierpnia 2021 r.,
- - wystawione przez lekarza skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej, wystawione w języku polskim w dniu [...] sierpnia 2021 r. z rozpoznaniem: l84.5 - guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań,
- - potwierdzenie wykonania przelewu w dniu 21 października 2021 r.,
- - oryginał umowy cesji wierzytelności z dnia [...] sierpnia 2021 r.,
- - oryginał pełnomocnictwa z dnia [...] sierpnia 2021 r. udzielonego H.J.
Prezes NFZ decyzją z dnia [...] czerwca 2022 r., nr [...] - działając na podstawie art. 42b ust.1, ust. 3 i ust. 4, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 3 i ust. 6, art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. oraz art. 104 § 1 k.p.a. - ustalił prawo M.S. do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne realizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 1.049,68 zł.
W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów, stosownie do art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 ust. 5 tej ustawy załącznikami tj.:
- 1) oryginałem rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych;
- 2) dokumentu potwierdzający pokrycie całości kosztów świadczenia;
- 3) oryginału lub kopię skierowania wystawionego przez lekarza.
W toku postępowania organ ustalił, że w okresie od [...] sierpnia 2021 r. do [...] października 2021 r. wnioskodawczyni sześciokrotnie korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec, w tym dwa razy z powodu rozpoznania "[...]", raz z powodu rozpoznania "[...]" oraz trzy razy z powodu rozpoznań "[...]" i "[...]". W okresie tym (w ciągu 2 miesięcy i 4 dni) miała wykonanych 14 procedur medycznych w obrębie odbytu oraz pęcherza moczowego (dwie procto-sigmoidoskopie, jedno wycięcie hemoroidów i jedną operację hemoroidów laserem, cztery uretrocystoskopie i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, trzy inne przezcewkowe wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, trzy operacje wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowe bez użycia taśmy) - co jest znane organowi z urzędu (w oparciu o wnioski wnioskodawczyni o zwrot kosztów leczenia).
W celu wyjaśnienia okoliczności sprawy, w tym potwierdzenia czy wnioskodawczyni korzystała z ww. świadczeń, organ w dniu 4 marca 2022 r. przeprowadził rozprawę administracyjną. Wobec szczątkowych informacji uzyskanych od wnioskodawczyni w toku rozprawy, w wyniku przeprowadzonej analizy załączonej do wniosku dokumentacji, organ przyjął, że wnioskodawczyni z rozpoznaniem: l84.5 - [...], dnia [...] sierpnia 2021 r. poddała się procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, operacji hemoroidów laserem oraz zabiegowi wycięcia hemoroidów.
Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej, będącej załącznikiem do wniosku o zwrot kosztów, rozpoznania I84.5 - [...], oraz przyporządkowania procedury medycznej wg klasyfikacji ICD-9 PL: 48.23 - procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem, 49.46 - wycięcie hemoroidów, 49.49- operacje hemoroidów, w ocenie organu świadczenie należało przyporządkować do grupy JGP: F34 - średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego (kod zakresu: 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0006037).
Organ wskazał, że zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem, a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Art. 42c ust. 6 u.ś.o.z. stanowi, że w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.
Art. 42c ust. 3 u.ś.o.z. stanowi, że w przypadku gdy wniosek dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zgodnie z § 26 zarządzenia Prezesa NFZ z 55/2021/DSOZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. Na podstawie tego zapisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP tj. F34 - średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta.
W związku z powyższym na podstawie załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 55/2021/DSOZ określono punktową wartość grupy F34 - średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego. Zgodnie z liczbą porządkową 210 załącznika nr 1a do ww. zarządzenia grupa JGP tj. F34 - średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego, w zakresie "leczenia jednego dnia" (gdyż z taką procedurą mamy do czynienia w niniejszej sprawie) została wyceniona na 1104 punkty.
W toku sprawy organ przeprowadził postępowanie mające na celu ustalenie, jaki charakter miała porada specjalistyczna urologiczna: czy podczas porady specjalistycznej przeprowadzono proces diagnostyczny pozwalający na postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, skutkującej wystawieniem skierowania do szpitala, czy też miała ona charakter konsultacji przed ustalonymi wcześniej zabiegami. Zgodnie bowiem z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (dalej jako rozporządzenie) w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Oznacza to, że w takim przypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. W dniu 15 kwietnia 2022 r. organ wezwał pełnomocnika wnioskodawczyni do złożenia pisemnych wyjaśnień w powyższym zakresie, pełnomocnik nie udzielił odpowiedzi.
Natomiast w dniu 26 maja 2022 r. wpłynęło do organu pismo pełnomocnika z dnia [...] maja 2022 r., w którym pełnomocnik stoi na stanowisku, że porada udzielona wnioskodawczyni [...] sierpnia 2021 r. miała na celu postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji skutkującej skierowaniem pacjentki na leczenie szpitalne. Wcześniej - jak wskazał pełnomocnik - lekarz przeprowadził rozmowę z pacjentką w celu ustalenia co pacjentce dolega. Ponadto zdaniem pełnomocnika rolą organu jest wyłącznie ustalenie, czy świadczenie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych. Do pisma nie została dołączona żadna dokumentacja medyczna potwierdzająca oświadczenie pełnomocnika zawarte w tym piśmie.
Organ na podstawie materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie ustalił, że wnioskodawczyni leczyła się dwukrotnie z powodu rozpoznania "[...]", po raz pierwszy [...] sierpnia 2021 r., po raz kolejny - zgodnie z wnioskiem w niniejszej sprawie - [...] sierpnia 2021 r., proces diagnostyczny w zakresie hemoroidów został przeprowadzony w dniu [...] sierpnia 2021 r. co wynika z dokumentacji medycznej i jest znane organowi z urzędu, gdyż wnioskodawczyni wystąpiła o zwrot kosztów świadczeń udzielonych jej w dniu [...] sierpnia 2021 r.
Z dokumentacji znajdującej się w aktach sprawy [...], a dotyczącej zwrotu kosztów leczenia wnioskodawczyni w dniu [...] sierpnia 2021 r. wynika, że wnioskodawczyni w tym dniu zostało wykonane badanie procto-sigmoidoskopii - badanie końcowego odcinka jelita grubego. Natomiast w dniu [...] sierpnia 2021 r. - co organ ustalił w oparciu o dokumentację medyczną zgromadzoną w niniejszej sprawie - zastosowana została u wnioskodawczyni procedura medyczna wycięcia hemoroidów i operacji hemoroidów laserem. Wynika z tego, że w stosunku do wnioskodawczyni w tym dniu zastosowano proces leczenia, a nie proces diagnostyki. Taka ocena materiału dowodnego jest tym bardziej zasadna, że leczenie w tym dniu zostało przeprowadzone w związku z takim samym rozpoznaniem jak rozpoznanie wynikające z dokumentacji medycznej leczenia w dniu [...] sierpnia 2021 r., tj. [...].
Organ podkreślił, iż leczenie wnioskodawczyni odbyło się w trybie leczenia szpitalnego, a nie leczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, a z dokumentacji medycznej nie wynika uzasadnienie dla wystawienia wnioskodawczyni w tym samym dniu zarówno skierowania do szpitala jak i skierowania do poradni specjalistycznej.
Na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego w sprawie i jego oceny organ zastosował w procesie wyceny § 12 ust. 7 rozporządzenia i przyjął, że porada udzielona [...] sierpnia 2021 r. jest składową innych udzielanych świadczeń szpitalnych, a tym samym jej koszt zawarty jest w koszcie świadczeń medycznych. Taki sam tok postępowania organ przyjmuje w przypadku tożsamych świadczeń udzielonych w trybie szpitalnym w Rzeczypospolitej Polskiej.
Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - nazwa zakresu świadczeń - 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego 5.51.01.0006037, przyjęta została średnia cena z umowy z zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Tym samym koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł za świadczenie procto-sigmoidoskopii 1.049,68 zł (1104 punkty x 0,9508 zł; art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.).
W pozostałym zakresie (tj. co do kwoty 1.966,92 zł) wniosek nie został uwzględniony. W zakresie kwoty 1.756,92 zł - z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z., w zakresie kwoty 210 zł z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 5 pkt 38 u.ś.o.z. W przypadku świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego - a takie są przedmiotem wniosku w niniejszej sprawie - koszty transportu są rozliczane między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia.
Pismem z dnia [...] lipca 2022 r. M.S., reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. skargę na powyższą decyzję, zarzucając naruszenie przepisów:
- I. prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 i ust. 4 u.ś.o.z. oraz zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, w tym jego § 26 pkt 1, poprzez uznanie że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie (wraz z transportem sanitarnym) – osobno za każdy z czterech zabiegów (świadczeń) oraz transport – wskazanych szczegółowo na fakturze nr [...] z dnia [...] sierpnia 2021 r. na łączną kwotę 3.016,60 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia, jako że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Fundusz (art. 42c ust. 3 i ust. 4 u.ś.o.z.) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie. Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny - 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za kolejne (pozostałe) z wykonanych zabiegów (świadczeń) wraz z transportem sanitarnym, w wysokości zgłoszonej we wniosku i kwoty łącznej jako sumy za wykonane cztery zabiegi;
- II. o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a mianowicie art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. i przyjęcie niekorzystnej dla strony jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każdy z czterech zabiegów wraz z transportem sanitarnym odrębnie a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa z NFZ.
Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżąca zażądała uchylenia w całości zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ albo jej zmianę poprzez ustalenie (zasądzenie) na rzecz skarżącej kwoty stanowiącej sumę za cztery wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia) oraz transport sanitarny, tj. na kwotę łączną 3.016,00 zł zgodnie z wnioskiem z dnia [...] lutego 2022 r. i fakturą nr [...] z dnia [...] sierpnia 2021 r., a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje
Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.
Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.
Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.
Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (NFZ 2021.55). Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się według następujących zasad: pkt 1 - w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i § 29 zarządzenia).
Skarżąca w związku z rozpoznaniem medycznym: l84.5 [...], w dniu [...] sierpnia 2021 r. w klinice na terenie Niemiec została poddana zabiegowi procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, procedurze oznaczonej JGP F93 - wycięcie hemoroidów, procedurze JGP F94 operacje hemoroidów laserem – inne. Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącej jedynie za to pierwsze świadczenie. Świadczenie to należy przyporządkować do grupy JGP: F34 - średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego. Kwota refundacji za to świadczenie jest wyższa, aniżeli za pozostałe świadczenia określone w pkt 2 - 3 faktury nr [...], w związku z czym jest dla pacjenta najkorzystniejsza.
Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia powołany w skardze art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c).
Wskazać należy, że nie budzi wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy JGP F34 – średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego - procedura medyczna ICD-9 PL: 48.23 (załącznik nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r.). Tak też zostało to określone w treści faktury przedłożonej przez skarżącą pod Ip.
- 1. Punktowa wartość tego zabiegu została określona w Ip. 210 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r. na 1104 pkt. W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust.
- 1. Z cennika świadczeń NFZ wnika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł. Stąd prawidło organ wyliczył zwrot kosztów na kwotę w wysokości 1.049,68 zł (1104 pkt x 0,9508 zł).
Koszt porady specjalistycznej (kwota 30,60 zł - lp. 4 na fakturze) nie podlega odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącej w dniu [...] sierpnia 2021 r. Zgodnie z treścią § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 320) w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego, szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. Stanowisko organu w tym względzie nie narusza przepisów prawa.
W ocenie Sądu organ prawidłowo również odmówił przyznania skarżącej zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł - lp. 5 na fakturze). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 ww. rozporządzenia, w myśl którego świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym świadczenie, za które skarżąca domagała się zwrotu kosztów, nie zostało udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.
Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 8 k.p.a. należy zwrócić uwagę, iż wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego.
Podsumowując należy stwierdzić, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie dostarczyła podstaw do wyeliminowania jej z obrotu prawnego. Organ poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, omówił ich treść oraz prawidłowo je zastosował, czemu dał wyraz w zaskarżonej decyzji. W toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji Sąd nie dopatrzył się również naruszeń procedury, które miałyby istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. W szczególności nie było podstaw do przyjęcia, aby organ gromadził i rozpatrywały materiał dowodowy w sposób wybiórczy czy nieobiektywny. W sprawie zostały zastosowane właściwe przepisy prawa materialnego, zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi wynikające z art. 107 § 3 k.p.a.
Wobec powyższego, na podstawie art. 151 p.p.s.a., skarga podlegała oddaleniu.