Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp.z 18 stycznia 2023 r., sygn. akt II SA/Go 694/22

Uzasadnienie

Wnioskiem z dnia [...] marca 2022 r. H.H. zwróciła się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm.; dalej jako u.ś.o.z.). Świadczenie zdrowotne zostało udzielone wnioskodawczyni w dniu [...] grudnia 2021 r. w Niemczech. Do wniosku dołączono następujące dokumenty:

1. - skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim w dniu [...] grudnia 2021 r. przez lekarza M.C. z placówki U. z rozpoznaniem: [...] oraz [...];
2. - oryginał faktury nr [...] wystawionej w języku polskim w dniu [...] grudnia 2021 r. przez U., na kwotę 3 158,00 PLN, dotyczącej innego przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, porady specjalistycznej urologicznej, transportu sanitarnego:
3. - karta informacyjna leczenia z dnia [...] grudnia 2021 r. wystawiona w języku niemieckim oraz polskim, przez powyższą placówkę,
4. - zlecenie na transport sanitarny, wystawione w dniu [...] grudnia 2021 r., przez lekarza M.C. z powyższej placówki,
5. - skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej, wystawione w języku polskim w dniu [...] grudnia 2021 r. przez lekarza M.C. z rozpoznaniem: [...] oraz [...];
6. - potwierdzenie wykonania przelewu z [...] grudnia 2021 r.;
7. - oryginał umowy cesji wierzytelności z [...] grudnia 2021 r.;
8. - oryginał pełnomocnictwa z [...] grudnia 2021 r. udzielonego H.J.

Prezes NFZ decyzją z dnia [...] października 2022 r., nr [...] - działając na podstawie art. 42b ust.1, art. 42d ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r. poz. 735 z późn. zm.; dalej jako k.p.a.) odmówił H.H. prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] grudnia 2021 r, na terytorium Niemiec.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów, stosownie do art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 ust. 5 tej ustawy załącznikami tj.:

1. 1) oryginału rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych;
2. 2) dokumentu potwierdzający pokrycie całości kosztów świadczenia;
3. 3) oryginału lub kopię skierowania wystawionego przez lekarza.

W przypadku, gdy dokumenty załączone do wniosku sporządzone są w języku obcym, należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski.

Pismem z dnia [...] kwietnia 2022 r. organ wezwał pełnomocnika wnioskodawczyni do złożenia pisemnych wyjaśnień dotyczących charakteru porady specjalistycznej udzielonej wnioskodawczyni w dniu [...] grudnia 2022 r. W odpowiedzi, w piśmie z dnia [...] sierpnia 2002 r. pełnomocnik wyjaśnił, ze porada miała na celu postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji skutkującej skierowaniem pacjentki na leczenie szpitalne.

W toku postępowania organ ustalił, że w okresie od [...] listopada 2021 r. do [...] stycznia 2022 r. wnioskodawczyni dwukrotnie korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec u dr M.C. dotyczących rozpoznania "[...]", trzykrotnie dotyczących rozpoznania "[...]" i "[...]" oraz czterokrotnie dotyczących rozpoznania "[...]". W okresie tym (w ciągu 2 miesięcy) miała wykonanych 9 różnych procedur medycznych w obrębie pęcherza moczowego i odbytu. W związku z powyższym w celu ustalenia stanu faktycznego sprawy i potwierdzenia, czy strona korzystała ze świadczeń w dniu i w zakresie wskazanym w dokumentacji medycznej załączonej do wniosku, organ wysłał do strony kwestionariusz. W odesłanym kwestionariuszu strona potwierdziła, ze zgłosiła się do lekarza M.C., w związku z problemami nietrzymania moczu oraz hemoroidami. Pismem z dnia [...] lipca 2022 r. organ wezwał pełnomocnika strony o doprecyzowanie, które z rozpoznań wskazanych w karcie leczenia szpitalnego i na skierowaniu stanowiło podstawę wykonania procedury - " inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej tkanki pęcherza moczowego", a także o przekazanie dokumentacji medycznej, która wskazywałaby że to wskazane przez pełnomocnika rozpoznanie zostało potwierdzone podczas wizyty pacjentki w szpitalu. W toku postępowania nie została przekazana dodatkowa dokumentacja medyczna.

Organ wskazał na treść art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., który to przepis stanowi podstawę zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej oraz na treść art. 5 pkt 35 w.w. ustawy, w którym jest zwarta definicja świadczenia gwarantowanego. W wydanym na podstawie art. 31d w.w. ustawy rozporządzeniu z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (DZ.U. z 2020 r. poz. 290, dalej zwane rozporządzeniem) Minister Zdrowia określił m.in. wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Wykaz świadczeń został określony w załączniku nr 1. W części I tego załącznika znajdują się świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi, pochodzącymi z Międzynarodowej Klasyfikacji procedur Medycznych. Wśród nich znajduje się świadczenie wskazane na fakturze nr [...] i jest to "przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego".

Natomiast w części II tego załącznika wskazane zostały świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami pochodzącymi z Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Problemów Zdrowotnych. Znajduje się tam rozpoznanie [...]. Organ wskazał, że z treści rozporządzenia wynika, iż warunkiem uznania świadczenia obejmującego "inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego" jest rozpoznanie nowotworu niezłośliwego pęcherza moczowego, a nie tylko jego podejrzenie. Przeprowadzone w tym zakresie postępowanie wyjaśniające nie wykazało jakoby u wnioskodawczyni rozpoznano nowotwór niezłośliwy pęcherza moczowego.- Tym samy w ocenie organu, świadczenie udzielone wnioskodawczyni nie jest świadczeniem gwarantowanym. Świadczenie gwarantowane jest możliwe do wykazania wyłącznie w przypadku potwierdzenia rozpoznania [...], a nie tylko jego podejrzenia.

Jednocześnie organ wskazał, że zgodnie z treścią załącznika nr 1 (część 1 i 2) rozporządzenia rozpoznanie [...] nie stanowi rozpoznania kwalifikującego do wykonania świadczenia gwarantowanego w postaci "inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego", ponadto świadczenie to nie jest świadczeniem gwarantowanym, które podlegałoby rozliczeniu w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, tj. w ramach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (DZ. U. z 2016 r. poz. 357).

W toku sprawy organ przeprowadził również postępowanie mające na celu ustalenie, jaki charakter miała porada specjalistyczna urologiczna: czy podczas porady specjalistycznej przeprowadzono proces diagnostyczny pozwalający na postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, skutkującej wystawieniem skierowania do szpitala czy też miała ona jedynie charakter konsultacji przed ustalonymi wcześniej zabiegami. Zgodnie bowiem z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Oznacza to, że w takim wypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie.

Pismem z dnia [...] listopada 2022 r. H.H., reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. skargę na powyższą decyzję, zarzucając:

1. I. błąd w ustaleniach faktycznych co do tego, że u pacjentki w związku z zabiegiem dnia [...] grudnia 2021 r. lekarz nie stwierdził w rozpoznaniu nowotworu niezłośliwego pęcherza moczowego, tymczasem miało to miejsce i stanowiło bezpośrednią przyczynę wykonania zabiegu medycznego; nadto co do kosztów transportu sanitarnego dalekiego poprzez nieuwzględnienie potrzeby jego poniesienia;
2. II. naruszenie przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w § 3 ust.3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (DZ.U. z 2017 r. poz. 2295) oraz art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., że zabieg wykonany u pacjentki nie jest świadczeniem gwarantowanym, - porada specjalistyczna, - z uwzględnieniem kosztów transportu.,
3. III. art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP,
4. IV. art. 2 Konstytucji RP,
5. V. § 3 ust.1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego,
6. VI. Naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a mianowicie art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust.3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego i przyjęcie niekorzystnej dla strony interpretacji,
7. VII. art. 80 kpa poprzez dowolną, a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego,
8. VIII. art. 8 kpa poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym sprawy.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ z [...] października 2022 r. oraz orzeczenie co do istoty sprawy przez zasądzenie zwrotu kosztów leczenia za granicą zgodnie z fakturą nr [...] z dnia [...] grudnia 2021 r., a także o orzeczenie kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie.

Sprawa została rozpoznana w trybie uproszczonym, zgodnie z wolą stron (art. 119 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (DZ.U. z 2019 r. poz. 2325, zwana dalej - p.p.s.a.).

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 137), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Stosownie do treści art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:

1. 1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi:
2. a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b)naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,
3. c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy:
4. 2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;
5. 3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach.

Mając na uwadze tak zakreślone granice kognicji Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem w sprawie nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art.145 § 1 p.p.s.a.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12. Zgodnie z treścią § 3 ust. 1 w. w. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego świadczenia gwarantowane obejmują:

1. 1) świadczenia scharakteryzowane:
2. a) procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia,
3. b) rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia,
4. c) rozpoznaniami opisanymi numerami ORPHA, w przypadku chorób rzadkich;

W części I załącznika nr 1 jako świadczenie gwarantowane pod pozycją [...] wymienione zostało rozpoznanie w postaci [...], natomiast w części II załącznika nr 1 pod pozycją 57.49 wymienione została procedura medyczna - inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego".

Treść przytoczonych przepisów wskazuje, że zastosowanie odpowiedniej procedury medycznej wymaga rozpoznania konkretnego, wymienionego w załączniku schorzenia zdrowotnego.

Ze wskazanych przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz w.w. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. bezsprzecznie wynika, iż w sytuacji stwierdzenia, że dane świadczenie opieki zdrowotnej nie mieści się w koszyku świadczeń gwarantowanych, zawartym w. w. rozporządzeniu, organ ma obowiązek odmówić zwrotu kosztów leczenia we wskazanym trybie.

Badając legalność zaskarżonej decyzji Sąd stwierdził, że zarzuty skargi nie są zasadne, bowiem postępowanie administracyjne zainicjowane wnioskiem skarżącej z dnia [...] marca 2022 r. o zwrot kosztów leczenia przeprowadzone zostało prawidłowo, dokonana przez organ ocena zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego mieści się w granicach zasady swobodnej oceny dowodów wynikającej z art. 80 kpa, nadto w rozstrzygnięcie zawarte w decyzji znajduje oparcie w przepisach prawa materialnego.

Jak wynika z akt sprawy, w tym z dołączonej do wniosku dokumentacji medycznej, u skarżącej stwierdzono podejrzenie [...]. W tym stanie sprawy, mając na względzie treść dokumentacji medycznej, prawidłowo organ podjął czynności wyjaśniające w kierunku ustalenia, czy w toku leczenia szpitalnego w dniu [...] grudnia 2021 r. rozpoznano u skarżącej [...], co uzasadniałoby zastosowanie procedury medycznej 57.49 - "inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego" oraz jednocześnie wykluczyłoby sytuację w której dane schorzenie było jedynie "podejrzewane". Podjęte przez organ czynności mają oparcie w przytoczonych na wstępie przepisach prawa materialnego oraz prawa procesowego, tj art. 7 i 77 § 1 kpa. Postępowanie wyjaśniające było uzasadnione również ze względu na to, strona zgłaszała już w NFZ fakt korzystania w okresie od [...] listopada 2021 r. do [...] stycznia 2022 r. ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec w tej samej placówce leczniczej, przy czym z podanych informacji wynika, że m.in. trzykrotnie poddawana była procedurze przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej pęcherza moczowego. Pomimo wezwania o wyjaśnienie powyższej, istotnej dla sprawy okoliczności stanu faktycznego skarżąca nie przedstawiła dokumentacji medycznej, która potwierdziłaby rozpoznanie u niej [...].

Wskazać w tym miejscu trzeba, że w świetle przepisów u.ś.o.z. w celu uzyskania zwrotu kosztów należy złożyć w NFZ odpowiedni wniosek wraz z rachunkiem lub dokumentacją medyczną zawierającą dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów. Na powyższe wskazuje treść art. 42d ust. 1, ust. 6 i ust. 7 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Zasadne jest zatem stwierdzenie, że zwrot kosztów jest należny jedynie w sytuacji udowodnienia wykonania określonych świadczeń gwarantowanych, przy czym ciężar przedstawienia odpowiednich dokumentów w sprawie spoczywa przede wszystkim na wnioskodawcy, jako osobie wywodzącej określone skutki prawne. W analizowanej sprawie strona nie wykazała, że określone świadczenie gwarantowane zostało wykonane.

Prawidłowe jest również stanowisko organu w kwestii zwrotu kosztów transportu oraz kosztów porady specjalistycznej. Słusznie organ przyjął, że koszty te są składowymi kosztów leczenia w warunkach szpitalnych (§ 8 ust. 2 i § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (DZ.U. z 2022 r. poz. 787), a zatem nie podlegają odrębnemu rozliczeniu oraz zwrotowi.

Reasumując wskazać przyjdzie, że wbrew zarzutom skargi, w toku postępowania nie doszło do naruszenia przepisów prawa procesowego w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Kierując się treścią art. 7 k.p.a. organ podjął z urzędu czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Następnie zgodnie z art. 77 § 1 k.p.a. organ w sposób wyczerpujący zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy. Postępowanie przeprowadzone zostało z poszanowaniem prawa strony do czynnego w nim udziału (art. 10 kpa). Organ sprostał także wymogom art. 80 k.p.a., gdyż ocenił na podstawie całokształtu zgromadzonego materiału dowodowego, że w dniu [...] grudnia 2021 r. u pacjentki rozpoznano podejrzenie nowotworu niezłośliwego pęcherza, zatem nie było wystarczających podstaw do przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń medycznych. Organ nie dopuścił się również naruszenia zasady rozstrzygania wątpliwości interpretacyjnych, o których mowa w art. 81a 1 k.p.a. Stosownie do treści tego przepisu jeżeli przedmiotem postępowania administracyjnego jest nałożenie na stronę obowiązku bądź ograniczenie lub odebranie stronie uprawnienia, a w tym zakresie pozostają niedające się usunąć wątpliwości co do stanu faktycznego, wątpliwości te są rozstrzygane na korzyść strony. W rozpoznawanej sprawie strona nie przedstawiła dowodów świadczących o tym, że podczas pobytu w szpitalu w dniu [...] grudnia 2022 r. wykonano wnioskowane świadczenie medyczne.

W tym stanie sprawy Sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a., oddalił skargę.