Uzasadnienie
Wnioskiem z dnia 8 stycznia 2020 r., Szpital Powiatowy w S. dalej przywoływany jako "skarżący", zwrócił się do Prezydenta Miasta K., dalej jako "organ I instancji", o wydanie decyzji w trybie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1373 ze zm.), dalej przywoływana jako " u.ś.o.z.".
Decyzją z dnia [...] marca 2020 r., nr [...]/2020 organ I instancji odmówił potwierdzenia prawa R. B. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od dnia 1 stycznia 2020 r. na okres 90 dni.
W odwołaniu od decyzji skarżący Szpital wniósł o jej zmianę i przyznanie R. B. prawa do przedmiotowych świadczeń od dnia 1 stycznia 2020 r. do dnia 1 marca 2020 r. Zdaniem strony odwołującej sprawa R. B. jest szczególna i organ winien, na zasadzie wyjątku, przyznać mu prawo do świadczeń z NFZ, pomimo że ww. - obywatel [...] od dnia [...] lutego 2019 r. przebywał na terenie RP nielegalnie i nie był ubezpieczony. Prawem do świadczeń został objęty dopiero od dnia [...] marca 2020 r. Skarżący podkreślił, że R. B. był ofiarą brutalnego pobicia w dniu [...] stycznia 2020 r. i tego dnia został przyjęty na OIT w S., gdzie przebywał w stanie śpiączki do dnia śmierci, tj. do [...] marca 2020 r. Fakt, że był on ofiarą przestępstwa popełnionego na terenie RP, w ocenie skarżącego, przemawia za zasadnością objęcia tego pacjenta prawem do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie od dnia 1 stycznia 2020 r. do 1 marca 2020 r.
Decyzją z dnia [...] maja 2020 r., nr [...], Samorządowe Kolegium Odwoławcze, na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a w zw. z art. 54 u.ś.o.z., po rozpatrzeniu odwołania, orzekło o utrzymaniu w mocy zaskarżonej decyzji.
Organ odwoławczy, po przytoczeniu treści art. 2 i art. 54 ust. 1 u.ś.o.z. wskazał, że z akt sprawy wynika, iż organ pierwszej instancji rozpatrując wniosek Szpitala Powiatowego w S. z dnia 8 stycznia 2020 r. w sprawie R. B., podjął czynności w sprawie przeprowadzenia wywiadu środowiskowego, jednak z uwagi na stan zdrowia ww. okazało się to niemożliwe. Od przyjęcia do szpitala - w dniu [...] stycznia 2020 r., pozostawał w śpiączce mózgowej, bez kontaktu. Z ustaleń organu I instancji wynika, że R. B. - obywatel [...], zezwolenie na pobyt czasowy na terenie RP posiadał do dnia [...] lutego 2019 r. Zezwolenie to decyzją Wojewody Z. z dnia [...] sierpnia 2018 r. zostało cofnięte. Na terenie RP nie było prowadzone żadne postępowanie w sprawie legalizacji pobytu R. B., nie był on zarejestrowany w PUP. Organ pierwszej instancji uzyskał informacje od żony R. B., że nie pracował zawodowo, nie posiadał ubezpieczenia i nie podejmował działań związanych z legalizacją swojego pobytu.
Kolegium zauważyło, że ubezpieczenie zdrowotne R. B. uzyskał dopiero od dnia [...] marca 2020 r., natomiast w dniu [...] marca 2020 r. zmarł.
W ocenie organu odwoławczego, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoby nieubezpieczonej lub nieposiadającej uprawnień do bezpłatnych świadczeń leczniczych musi być potwierdzone decyzją.
Kolegium wskazało dalej, że prawo do korzystania z bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. mają jedynie świadczeniobiorcy w rozumieniu art. 2 ust.
1. Osobom nie posiadającym obywatelstwa polskiego innym niż świadczeniobiorcy świadczenia udzielane są na zasadach określonych w przepisach odrębnych lub umowach międzynarodowych zgodnie z art. 2 ust. 2 u.ś.o.z. Jeżeli zatem cudzoziemiec, zgodnie z tym przepisem nie spełnia warunków do bycia świadczeniobiorcą, jak w przedmiotowej sprawie, świadczenia z opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych mu co do zasady nie przysługują, chyba że Rzeczpospolita Polska ma zawartą z danym państwem umowę międzynarodową określającą zasady korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. W przypadku [...] RP nie ma zawartej takiej umowy, a ponieważ [...] nie jest państwem Unii Europejskiej, do rozliczania świadczeń jej obywatelom nie mają również zastosowania przepisy o koordynacji.
W obowiązującym stanie prawnym, zdaniem Kolegium, nie ma zatem możliwości rozliczenia kosztów poniesionych świadczeń z polskimi instytucjami odpowiedzialnymi za finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej (MZ lub NFZ).
Z akt sprawy oraz z odwołania wynika, że R. B. został objęty prawem do świadczeń opieki zdrowotnej na terenie RP dopiero od dnia [...] marca 2020 r. - jako osoba bliska L. H.. Do tego czasu nie miał statusu świadczeniobiorcy.
W ocenie organu odwoławczego odmowa zaskarżoną decyzją potwierdzenia prawa R. B. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od dnia 1 stycznia 2020 r. na okres 90 dni jest w pełni uzasadniona. Organ I instancji nie mógł potwierdzić prawa do świadczeń opieki zdrowotnej do dnia 1 marca 2020 r. z uwagi na okoliczność, że R. B. nie był świadczeniobiorcą, natomiast od [...] marca 2020 r. potwierdzenie takie było bezprzedmiotowe, bowiem ww. został objęty tym prawem na skutek dopisania go do ubezpieczenia osoby bliskiej, a w dniu [...] marca 2020 r. zmarł.
Końcowo Kolegium wskazało, że z uwagi na śmierć R. B. organ pierwszej instancji niezasadnie skierował decyzję z dnia [...] marca 2020 r. do osoby zmarłej, która nie może być stroną decyzji administracyjnej. Z uwagi jednak na specyfikę sprawy i zasadność merytorycznego rozstrzygnięcia zaskarżona decyzja jest słuszna. Stroną postępowania i jednocześnie beneficjentem wnioskowanego świadczenia opieki zdrowotnej jest bowiem szpital, jako bezpośrednio zainteresowany rozstrzygnięciem sprawy.
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Szczecinie skarżący Szpital zarzucił powyższemu rozstrzygnięciu naruszenie - poprzez nieuwzględnienie:
- - art. 5 pkt 33 u.ś.o.z. w zw. z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym ratownictwie medycznym (Dz. U. nr 191, poz. 1410 ze zm.);
- - art. 15 i 19 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej oraz art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i dentysty.
Zdaniem strony skarżącej naruszony został jej interes prawny poprzez przerzucenie na nią (na skutek decyzji organów), bez podstawy prawnej, kosztów leczenia R. B., pomimo:
- - udzielenia przez Skarżącego świadczeń medycznych pacjentowi "w stanie nagłym", czyli w stanie polegającym na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała, lub utrata życia, wymagającym podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia (art. 5 pkt 33 u.ś.o.z. w zw. z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym ratownictwie medycznym;
- - realizacji obowiązków wynikających z art. 15 i art. 19 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej oraz art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i dentysty.
W oparciu o powyższe zarzuty Szpital wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji.
W uzasadnieniu skargi Skarżący wyjaśnił, że R. B. został przyjęty do OIT w K. w stanie krytycznym jako ofiara brutalnego pobicia na terenie miasta K. w dniu [...] stycznia 2020 r. z rozpoznaniem zatrzymania krążenia ze skuteczną resuscytacją, ostrą niewydolnością oddechową, niewydolnością serca. Będąc wprowadzonym z uwagi na ciężki stan zdrowia w śpiączkę farmakologiczną został przekazany przez Szpital Wojewódzki w K. do Szpitala Powiatowego w S. celem prowadzenia dalszych czynności medycznych ratujących życie i zdrowie pacjenta. Stan pacjenta był krytyczny i odmówienie pomocy medycznej przez Skarżącego mogło skutkować utratą zdrowia lub życia pacjenta.
Tym samym B. R. był świadczeniobiorcą w tzw. stanie nagłym, czyli w stanie polegającym na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała, lub utrata życia, wymagającym podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia (art. 5 pkt 33 u.ś.o.z. w zw. z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym ratownictwie medycznym i z uwagi na powyższe, w ocenie Skarżącego, winien zostać objęty prawem do opieki zdrowotnej decyzją Prezydenta Miasta K..
Szpital, powołując się na treść art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej oraz art. 19 u.ś.o.z. wskazał, że świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej.
W ocenie Skarżącego, świadczenia zdrowotne udzielane pacjentowi R. B., w celu ratowania życia i zdrowia w okresie od dnia [...] stycznia 2020 r. do dnia [...] marca 2020 r. wygenerowały dla Skarżącego koszty udzielanych świadczeń medycznych na kwotę [...]zł i brak jest podstawy prawnej obciążenia go tymi kosztami.
W odpowiedzi na skargę Kolegium wniosło o oddalenie skargi, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie z w a ż y ł, co następuje:
Skarga nie jest zasadna. Sądowa kontrola zaskarżonej decyzji, dokonana na podstawie art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 137 – j.t.), według kryterium zgodności z prawem wykazała, że akt ten nie narusza prawa.
Skarżący Szpital domagał się potwierdzenia prawa R. B., dalej również jako "pacjent", do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od dnia 1 stycznia 2020 r. na okres 90 dni argumentując, iż w chwili przyjęcia do szpitala znajdował się w stanie bezpośrednio zagrażającym życiu i zdrowiu. W ocenie skarżącego okoliczności, w jakich pacjent doznał obrażeń – ciężkie pobicie na terenie RP oraz jego stan, uzasadniały przyznanie - w drodze wyjątku, prawa do świadczeń. Skarżący powoływał się przy tym na przepisy ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, ustawy o zawodzie lekarza i dentysty i ustawy o działalności leczniczej wywodząc, że w realiach tej sprawy nie mógł odmówić udzielenia pomocy, bowiem byłoby to sprzeczne z prawem. Nieobjęcie pacjenta prawem do świadczeń finansowanych z budżetu państwa, w praktyce spowoduje przerzucenie ciężaru pokrycia kosztów jego leczenia na Szpital, podczas gdy w omawianej sprawie istnieją podstawy do przyjęcia, że mamy do czynienia ze stanem nagłym w rozumieniu art. 19 u.ś.o.z., co z kolei powinno skutkować przyznaniem wynagrodzenia za udzielenie świadczenia do wysokości poniesionych kosztów, które w tym przypadku kształtują się na poziomie [...] zł.
Na wstępie rozważań należy zwrócić uwagę na to, że skarżący domagał się od organu wydania decyzji na podstawie art. 54 u.ś.o.z., natomiast w skardze podniósł, że świadczenia udzielane były pacjentowi znajdującemu się w stanie nagłym, co w jego ocenie winno skutkować przyznaniem wynagrodzenia na podstawie art. 19 tej ustawy. Są to dwie odrębne instytucje. Potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dotyczy osoby, której świadczeń tych udzielono i jest związane ze spełnieniem przez świadczeniobiorcę kryteriów, których mowa w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. Podstawowym kryterium, które umożliwia zwrot uzasadnionych kosztów opieki zdrowotnej, poniesionych w związku z udzieleniem świadczeń na podstawie art. 19 tej ustawy, jest nagły stan świadczeniobiorcy. Podkreślenia wymaga przy tym, że zarówno w pierwszym, jak i w drugim przypadku elementem niezbędnym do uruchomienia procedury zmierzającej do potwierdzenia prawa do świadczeń, bądź przyznania wynagrodzenia jest wniosek uprawnionego podmiotu.
W przypadku potwierdzenia prawa do świadczeń organem właściwym do rozpoznania wniosku jest wójt (burmistrz, prezydent) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, w przypadku wynagrodzenia przyznawanego w oparciu o art. 19 u.ś.o.z. – Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia.
W badanej sprawie wniosek dotyczył potwierdzenia prawa do świadczeń na podstawie art. 54 u.ś.o.z. i został skierowany do właściwego organu, który po zbadaniu sprawy, wydał decyzję odmowną.
W tym miejscu wyjaśnić należy, że sąd jest – stosownie do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2325 – j.t. ze zm.), dalej jako "p.p.s.a.", związany granicami sprawy, nie będąc przy tym związany granicami skargi. Oznacza to, że badaniem zgodności z prawem objęte jest zaskarżone rozstrzygnięcie oraz inne akty lub czynności wydane lub podjęte we wszystkich postępowaniach prowadzonych w granicach sprawy, której dotyczy skarga, o czym stanowi art. 135 p.p.s.a. W realiach badanej sprawy oznacza to, że oceną objęta jest zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja Prezydenta Miasta K. wydana na wniosek skarżącego Szpitala, na podstawie art. 54 u.ś.o.p..
W badanej sprawie poza sporem pozostaje, iż R. B. – świadczeniobiorca, został przyjęty do szpitala w stanie nagłym, w rozumieniu art. 5 pkt 33 u.ś.o.z. i art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. z 2020 r. poz. 882), to jest w stanie polegającym na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Niekwestionowane jest również i to, że skarżący Szpital nie miał możliwości odmowy udzielenia świadczenia świadczeniobiorcy znajdującemu się w stanie nagłym.
Okoliczność ta w niniejszej sprawie ma znaczenie o tyle, że – stosownie do art. 54 ust. 4 u.ś.o.z., umożliwiła świadczeniodawcy (skarżącemu Szpitalowi) wystąpienie z wnioskiem o przyznanie pacjentowi prawa do świadczeń opieki zdrowotnej ubezpieczeniem przez 90 dni, począwszy od dnia udzielenia świadczenia (art. 57 ust. 7 pkt 2 przywołanej ustawy). Stan nagły pacjenta nie skutkuje jednak możliwością odstąpienia przez organ od oceny, czy świadczeniobiorca spełniał przewidziane ustawą warunki, które powinny być spełnione, aby mógł uzyskać prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Określa je art. 54 ust. 3 u.ś.o.z., który stanowi, że decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń wydaje się po:
- 1) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, o którym mowa w ust. 1, dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz dokumentów potwierdzających:
- a) posiadanie obywatelstwa polskiego lub
- b) posiadanie statusu uchodźcy, lub
- c) objęcie ochroną uzupełniającą, lub
- d) posiadanie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;
- 2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego;
- 3) stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej;
- 4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2.
Z akt sprawy wynika jednoznacznie, że pacjent nie spełniał warunków, o których mowa w ust. 1 pkt 1 cytowanego przepisu, co uniemożliwiło wydanie rozstrzygnięcia zgodnego z wnioskiem. Decyzja odmawiająca potwierdzenia pacjentowi prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych została zatem wydana zgodnie z obowiązującymi przepisami. Podkreślić bowiem należy, że przepisy ustawy nie przewidują żadnych odstępstw od stosowania kryteriów objęcia ubezpieczeniem i tym samym pokrycia kosztów udzielonych świadczeń ze środków publicznych, jak chciałby tego skarżący. Decyzja w tym zakresie nie jest rozstrzygnięciem uznaniowym. Pozytywne rozstrzygnięcie wniosku uzależnione jest bowiem od spełnienia przewidzianych ustawą warunków, a rzeczą organu jest zbadanie, czy osoba ubiegająca się o potwierdzenie prawa do świadczeń je spełnia.
W przypadku potwierdzenia, organ nie może odmówić objęcia ubezpieczeniem.
A contrario – konsekwencją braku spełnienia warunków jest wydanie decyzji odmownej.
Tym samym organ nie mógł przy wydaniu decyzji uwzględnić podnoszonych przez stronę skarżącą argumentów odnoszących się do jego – wynikających z ustawy o działalności leczniczej, ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, czy też ustawy o zawodzie lekarza i dentysty, obowiązków udzielenia pomocy pacjentowi znajdującemu się w stanie nagłym. Brak prawnej możliwości odstąpienia od podjęcia działań ratujących życie i zdrowie pacjenta nie przekłada się – w świetle przytoczonych przepisów prawa na obowiązek pokrycia kosztów tych działań przez państwo.
Z tych względów sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł o oddaleniu skargi.