Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańskuz 13 lipca 2023 r., sygn. akt III SA/Gd 130/23

Uzasadnienie

Zaskarżoną decyzją z dnia 30 listopada 2022 r. nr 693/11/2022/KL wydaną na podstawie art. 50 ust. 18 w związku z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; dalej powoływanej w skrócie jako: "ustawa o świadczeniach") oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2022 r., poz. 2000 ze zm.; dalej powoływanej w skrócie jako "k.p.a."), Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej także jako: "Prezes NFZ" albo "organ") ustalił obowiązek zwrotu przez A. T. (dalej zwanego także "stroną" albo "skarżącym") poniesionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (dalej także w skrócie jako: "NFZ") kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 1.441,35 zł, udzielonych stronie jako osobie nieuprawnionej z tytułu realizacji recept refundowanych wystawionych w dniach: 28 czerwca 2018 r., 30 lipca 2019 r. oraz 29 kwietnia 2020 r.

W uzasadnieniu wydanej decyzji Prezes NFZ wskazał, że świadczeniodawca (Centrum Medyczne E. z siedzibą w C.) udzielając świadczeń opieki zdrowotnej stronie dokonał sprawdzenia jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie dokumentu elektronicznego (zwanego dalej: "eWUŚ"). W odpowiedzi zwrotnej świadczeniodawca uzyskał informacje o braku prawa do świadczeń strony. W związku z powyższym, jak sprawozdał świadczeniodawca, ww. złożył oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie zaś z art. 87 ust. 7 ustawy o świadczeniach Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego oraz podmiot zobowiązany do przekazania składek za osoby, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 8a, przekazują nieodpłatnie do centrali Funduszu lub - na jego wniosek - do oddziału wojewódzkiego Funduszu, dane o ubezpieczonych oraz zgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego członkach rodzin ubezpieczonych, określone w art. 188 ust. 4 pkt 1, 7-9 i 13, oraz o opłaconych za nich składkach na ubezpieczenie zdrowotne, przekazane w zgłoszeniu, o którym mowa w art. 77 ust. 1 i 3, i w imiennym raporcie miesięcznym, oraz o odsetkach za zwłokę, w terminie 15 dni roboczych od dnia wpływu składek i odsetek oraz dokumentów umożliwiających ustalenie ich wysokości i rozdzielenie ich na ubezpieczonych. Art. 97 ust. 3 pkt 8 ustawy o świadczeniach stanowi, iż do zakresu działania Funduszu należy również w szczególności prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych.

Ponadto zgodnie z art. 97 ust. 4 ustawy o świadczeniach Fundusz prowadzi Centralny Wykaz Ubezpieczonych w celu:

1. 1) potwierdzenia prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego;
2. 2) przetwarzania danych o ubezpieczonych w Funduszu;
3. 3) przetwarzania danych o osobach uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji;
4. 4) przetwarzania danych o osobach innych niż ubezpieczeni uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustawy;
5. 5) wydawania poświadczeń i zaświadczeń w zakresie swojej działalności;
6. 6) rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w tym udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji.

Natomiast zgodnie z art. 188 ust. 1 pkt 1 Fundusz przetwarza dane osobowe ubezpieczonych w celu stwierdzenia istnienia ubezpieczenia zdrowotnego oraz prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Fundusz.

Na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (dalej "CWU"), prowadzonym przez Fundusz zgodnie z art. 97 ustawy o świadczeniach ustalono, że A. T. był zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego między innymi jako osoba bezrobotna od 24 kwietnia 2018 r. do 9 maja 2018 r., od 1 sierpnia 2018 r. do 23 sierpnia 2018 r., od 19 lutego 2019 r. do 18 marca 2019 r., od 3 października 2019 r. do 13 października 2019 r., od 11 grudnia 2019 r. do 19 lutego 2020 r. oraz jako świadczeniobiorca, za którego jednostka organizacyjna pomocy społecznej albo wójt, burmistrz lub prezydent miasta ma obowiązek opłacać składki od 1 grudnia 2020 r. do 30 kwietnia 2021 r. Ponadto, w okresach od 1 maja 2019 r. do 29 lipca 2019 r., od 21 maja 2020 r. do 18 sierpnia 2020 r. oraz od 2 września 2020 r. do 30 listopada 2020 r. A. T. posiadał uprawnienia wynikające z art. 54 ustawy o świadczeniach na podstawie decyzji wydanej przez wójta (burmistrza, prezydenta) gminy.

Co istotne, A. T. w okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z żadnego tytułu i tym samym posiadał status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes NFZ wskazał dalej, że pismem z dnia 29 sierpnia 2022 r.; znak: 2022.WO.A.JD, Fundusz powiadomił A. T. o wszczęciu postępowania administracyjnego na podstawie art. 61 § 4 k.p.a., w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej i obowiązku poniesienia kosztów za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, jak również o ich wysokości, z uwagi na to, że w terminach ich udzielenia nie figurował w systemie informatycznym Funduszu jako osoba uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Stronie wyjaśniono, że jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, a dopełnienie tego obowiązku nastąpi w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, to w takim przypadku nie będzie miał zastosowania art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach. Fundusz wyjaśnił także stronie, że posiada możliwość złożenia dodatkowych dokumentów mogących mieć znaczenie w sprawie.

W celu wyjaśnienia sprawy Fundusz zwrócił się również do A. T. z prośbą o złożenie wyjaśnień dotyczących okoliczności podpisania "oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej", bądź przedłożenie innych dokumentów uzasadniających przekonanie o posiadaniu prawa do udzielonych świadczeń zgodnie z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Korespondencja została skutecznie doręczona w dniu 7 września 2022 r. i pozostała bez odpowiedzi.

Następnie Fundusz dokonał w CWU weryfikacji danych ubezpieczeniowych A. T. w celu sprawdzenia, czy w reakcji na pismo dokonane zostało wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego. Dane zawarte w CWU nie potwierdziły dokonania powyższych czynności. Wobec powyższego kolejnym pismem z dnia 23 września 2022 r.; znak: 2022.WO-A.JD, A. T. został poinformowany, że w CWU nie zostało zidentyfikowane wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Jednocześnie ww. został ponownie powiadomiony o możliwości uporządkowania sytuacji ubezpieczeniowej i zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego ze wskazaniem prawidłowej, wstecznej daty uzyskania uprawnień do korzystania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Korespondencja została skutecznie doręczona w dniu 30 września 2022 r.

Organ wskazał dalej, że w dniu 21 października 2022 r. do Funduszu wpłynął wniosek strony o umorzenie postępowania. W treści złożonego wniosku A. T. poinformował o swojej ciężkiej sytuacji zdrowotnej i materialnej. Ww. przesłał do Funduszu kopię dokumentów potwierdzających jego ciężką sytuację, kartę informacyjną leczenia szpitalnego z dnia 2 września 2020 r. i z dnia 14 września 2020 r., orzeczenie o niepełnosprawności z dnia 27 sierpnia 2021 r., zaświadczenie o złożeniu wniosku ustalenie niepełnosprawności z dnia 4 sierpnia 2022 r., zaświadczenie z dnia 20 września 2022 r. wydane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w C. oraz dokumenty świadczące o stanie sprawy komorniczej.

Pismem z dnia 3 listopada 2022 r.; znak: 2022.WO-A.JD, A. T. został poinformowany, że prośby o umorzenie bądź rozłożenie należności na raty rozpatrywane są po wydaniu decyzji administracyjnej. Korespondencja została skutecznie doręczona w dniu 14 listopada 2022 r.

Mając na uwadze powyżej opisane okoliczności faktyczne jak i wskazane regulacje normatywne zasadnym było wydanie decyzji w oparciu o posiadane dokumenty, a także dane zgromadzone w CWU.

Organ wyjaśnił, że zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 (art. 50 ust. 16 pkt 2) lub posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu (art. 50 ust. 16 pkt 1) osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej).

Jednocześnie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach stanowi, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisowo postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.

W związku z wejściem w życie od dnia 12 stycznia 2017 r. ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r., poz. 2173 ze zm.), możliwe było uporządkowanie sytuacji ubezpieczeniowej i zgłoszenie do ubezpieczenia, ze wskazaniem prawidłowej daty uprawnień, w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania.

Na dzień wydania decyzji w CWU nie zostało zidentyfikowane zgłoszenie A. T. do ubezpieczenia zdrowotnego, dające prawo do korzystania z opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych w okresie udzielonych świadczeń. W toku prowadzonego postępowania na podstawie zebranego materiału dowodowego organ nie znalazł podstaw do zastosowania regulacji art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z tym przepisem obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W trakcie udzielonych świadczeń A. T. był weryfikowany przez świadczeniodawcę w systemie e-WUŚ, gdzie uzyskał negatywny status ubezpieczenia, o czym musiał zostać poinformowany przez świadczeniodawcę.

Jak wynika bowiem z danych przekazanych przez świadczeniodawcę swoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnych wyżej wymieniony potwierdził na podstawie oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej: Zgodnie z tym przepisem, w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 1 lub 3 świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zdaniem organu zgromadzone w toku postępowania dowody nie dały podstaw do przyjęcia, że A. T. mógł złożyć oświadczenie o prawie do świadczeń działając w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Zgromadzone przez Fundusz informacje i dokumenty potwierdzają, że A. T. w okresie udzielonych świadczeń, nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym zarówno z obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, jak również jako członek rodziny, a tym samym posiadał status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ustalono również, na podstawie informacji/danych zawartych w systemach informatycznych Funduszu, że A. T. w dniach objętym postępowaniem, nie posiadał prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na innej podstawie prawnej, to jest nie pobierał zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, nie oczekiwał na przyznanie prawa do pobierania świadczeń emerytalno / rentowych.

Ponadto nie posiadał prawa do świadczeń na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach, a także brak jest informacji o posiadaniu przez ww. uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.

W skardze na powyższą decyzję skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku A. T. zarzucił wydanemu rozstrzygnięciu:

1. 1. błąd w ustaleniach faktycznych polegający na nieuprawnionym przyjęciu, że zebrane w sprawie materiały nie dały podstaw do przyjęcia, że skarżący mógł złożyć oświadczenie o prawie do świadczeń działając w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, podczas gdy w postępowaniu tym nie wykazano nawet, że takie oświadczenie w ogóle składał, gdzie ten dokument winien niewątpliwie znaleźć się w aktach tej sprawy;
2. 2. brak woli wyjaśnienia sprawy i uwzględnienia przedstawionej przez skarżącego wcześniej argumentacji dotyczącej tego, iż skarżący nigdy nie korzystał w sposób świadomy ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w tym również tych opisanych w decyzji a opiewających na kwotę 1.441,35 zł, gdzie brak jest jakiegokolwiek dowodu, który w sposób jednoznaczny, ale również w pełni obiektywny dowodziłby, że skarżący z takiej pomocy faktycznie korzystał;
3. 3. naruszenie przepisów prawa materialnego, to jest art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez dowolne przyjęcie, że skarżący był weryfikowany przez świadczeniodawcę w systemie e-WUS, gdzie miał uzyskać negatywny wynik, o czym według organu musiał być poinformowany, jak wynika bowiem z danych przekazanych przez świadczeniodawcę swoje prawo do opieki zdrowotnej, miał potwierdzić na podstawie oświadczenia, gdzie nie przywiązano żadnej wagi do tego, że skarżący okoliczność tę kwestionował, a nie przedłożono do akt podpisanego przez niego oświadczenia, a jedynie taki dokument mógłby jednoznacznie potwierdzić złożenie określonej deklaracji;
4. 4. naruszenie przepisów prawa materialnego, to jest art. 50 ust. 16 i 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez ich niewłaściwe zastosowanie wynikające z wadliwego przyjęcia, że skarżący pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia skorzystał z nich, a organ nie znalazł podstaw przyjęcia, że działał on w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, gdzie opisane zapatrywanie jest całkowicie dowolne.

Mając na względzie przywołane powyżej podstawy odwoławcze skarżący wniósł o zmianę zaskarżonej decyzji poprzez przyjęcie, iż skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej i w konsekwencji nie obciążanie go kosztami usług medycznych, ewentualnie o uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania.

W uzasadnieniu skargi wskazano, że zobowiązanie skarżącego do zwrotu kosztów, które miał ponieść Narodowy Fundusz Zdrowia z tytułu realizacji recept refundowanych w dniach 28 czerwca 2018 r., 30 lipca 2019 r. oraz 29 kwietnia 2020 r. w łącznej kwocie 1.441,35 zł jest nieuczciwe. Gdyby nawet przyjąć, że faktycznie z opisanych świadczeń korzystał to nie czynił tego świadomie. Działał on w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonych przez Fundusz zgodnie z art. 97 ustawy o świadczeniach wynika, że był zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego między innymi jako osoba bezrobotna od 24 kwietnia 2018 r. do 9 maja 2018 r., od 1 sierpnia 2018 r. do 23 sierpnia 2018 r., od 19 lutego 2019 r. do 18 marca 2019 r., od 3 października 2019 r. do 13 października 2019 r., od 11 grudnia 2019 r. do 19 lutego 2020 r. oraz jako świadczeniobiorca, za którego jednostka organizacyjna pomocy społecznej albo wójt, burmistrz lub prezydent miasta ma obowiązek opłacać składki od 1 grudnia 2020 r. do 30 kwietnia 2021 r. Ponadto, w okresach od 1 maja 2019 r. do 29 lipca 2019 r., od 21 maja 2020 r. do 18 sierpnia 2020 r. oraz od 2 września 2020 r. do 31 listopada 2020 r. A. T. posiadał uprawnienia wynikające z art. 54 ustawy o świadczeniach na podstawie decyzji wydanej przez wójta (burmistrza, prezydenta) gminy.

Przywołane wyżej ustalenia faktyczne dowodzą tego, iż sytuacji życiowej skarżącego nie sposób uznać jako typowej. Sytuacja ta ulegała bowiem ciągłym zmianom, których skarżący nie miał bezspornie świadomości. Organ nie ustalił zaś z jakiego powodu te częste zmiany miały miejsce. Zdaniem skarżącego błąd w ustaleniach faktycznych organu rozpoznającego sprawę polegał na nieuprawnionym przyjęciu, że zebrane materiały nie dały podstaw do przyjęcia, że mógł on złożyć oświadczenie o prawie do świadczeń działając w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. W postępowaniu tym nie ustalono nawet, że oświadczenie takie w ogóle złożył.

Odwołujący okoliczność tę kwestionował, a tym samym dokument taki winien niewątpliwie znaleźć się w aktach tej sprawy. Powyższe wskazuje na brak woli wyjaśnienia sprawy i uwzględnienia przedstawionej wcześniej argumentacji dotyczącej tego, że skarżący nie korzystał nigdy w sposób świadomy ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w tym również tych opisanych w decyzji a opiewających na kwotę 1.441,35 zł.

Organ dokonując swoich ustaleń nie dostrzegł tego, iż brak jest jakiegokolwiek dowodu, który w sposób jednoznaczny, ale również w pełni obiektywny dowodziłby, że skarżący z takiej pomocy faktycznie korzystał. W konsekwencji powyższego w ramach postępowania doszło do naruszenia przepisów prawa materialnego, to jest art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez dowolne przyjęcie, że skarżący był weryfikowany przez świadczeniodawcę w systemie e-WUS, gdzie miał uzyskać negatywny wynik, o czym według organu musiał być poinformowany, jak wynika bowiem z danych przekazanych przez świadczeniodawcę swoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, miał potwierdzić na podstawie oświadczenia. Do akt podpisanego przez niego oświadczenia nie przedłożono, a jedynie taki dokument mógłby jednoznacznie potwierdzić złożenie określonej deklaracji. Należało również przesłuchać osoby, które wystawiały sporne recepty i dokładnie ustalić w jakich okolicznościach miało do tego dojść.

Zdaniem skarżącego w sprawie doszło także do naruszenia przepisów prawa materialnego, to jest art. 50 ust. 16 i 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez ich niewłaściwe zastosowanie wynikające z wadliwego przyjęcia, że skarżący pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia skorzystał z nich. Organ nie znalazł podstaw do przyjęcia, że działał on w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zapatrywanie to jest całkowicie dowolne. Nie uwzględniono wyjaśnień skarżącego, że korzystał zawsze z pomocy medycznej w Centrum Medycznym E. z siedzibą w C. przy ulicy [...]. Przed udzieleniem pomocy pracownicy centrum za każdym razem weryfikowali, czy jest zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Z powodu braku takowego zgłoszenia odmawiano udzielenia mu świadczeń, gdzie do okoliczności tej organ nie odniósł się. Nie uwzględnił też tego, iż skarżący nigdy w takich sytuacjach nie protestował, ponieważ wiedział, że na płatne usługi go nie stać.

Skarżący wskazał dalej, że jest człowiekiem na wskroś uczciwym, który nie zasługuje na takie traktowanie. O ile żyje skromnie, jest schorowany, o tyle nigdy by nikogo nie oszukał. Gdyby wiedział, iż będzie miał za otrzymaną usługę medyczną zapłacić to z pewnością nie skorzystałby z niej, ryzykując to swoim życiem i zdrowiem. Jest osobą, która w życiu już dużo przeszła. Ma poważne problemy z pamięcią i nie wie co działo 3 bądź 4 lata temu. Nie ma więc możliwości przeskoczyć biurokratycznych barier, które w tym zakresie występują. Posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, gdzie jego stan zdrowia nie ulegnie poprawie, a wręcz będzie pogarszać się. Powyższe wynika ze zdarzenia z początku września 2020r., kiedy to został poważnie pobity.

W konsekwencji tego doznał on krwiaka nadtwardówkowego w okolicy skroniowo-ciemieniowej lewej i wieloodłamowego złamania Th12. Znaleziono go wtenczas nieprzytomnego, gdzie po przewiezieniu na SOR Szpitala Specjalistycznego w C. i wstępnej analizie stanu zdrowia został niezwłocznie przetransportowany do U. w G. Tam został skierowany bezpośrednio na salę operacyjną Kliniki Neurochirurgii celem leczenia operacyjnego ostrego krwiaka nadtwardówkowego nad lewą półkulą mózgu. Na skutek pobicia Jego pamięć została zniszczona, wielu zdarzeń z przeszłości w ogóle nie pamięta.

Skarżący wskazał również, że organ orzekający nie wziął pod uwagę także bardzo trudnej sytuacji materialnej skarżącego, który objęty jest pomocą finansową ze strony Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w C. w formie zasiłku stałego w wysokości 264,05 zł. Okoliczności te są od niego niezależne. Do akt przedłożono w tym przedmiocie odpowiednie dokumenty, które nie zostały poddane ocenie. Nie wyciągnięto z nich żadnych wniosków.

Podsumowując skarżący podkreślił, iż być może na pierwszy rzut oka winna zostać faktycznie wydana w tej sprawie decyzja zasądzająca, o tyle organ analizując wszelkie okoliczności tejże sprawy powinien zastosować regulację z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z którego wynika, że obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje są do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, ze posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W tym przypadku z taką sytuacją mamy niewątpliwie do czynienia.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie podkreślając, że świadczenia udzielone skarżącemu w dniach 28 czerwca 2018 r., 30 lipca 2019 r. oraz 29 kwietnia 2020 r. zostały sprawozdane przez świadczeniodawcę i widnieją w systemie Oddziału ze statusem "nieuprawniony". Co istotne, Fundusz do rozstrzygnięcia sprawy dotyczącej obowiązku zwrotu kosztów za świadczenia medyczne udzielone skarżącemu przyjął dane i informacje zawarte w CWU, pozyskiwane m.in. z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, informacje uzyskane od świadczeniodawcy oraz widniejące w systemach Funduszu. W związku z tym zarzut błędu w ustaleniach faktycznych jest nieuprawniony.

W nawiązaniu do zarzutów skarżącego dotyczących naruszenia przepisów art. 50 ust. 16 i ust. 17 ustawy o świadczeniach organ wskazał, że w toku postępowania skarżący nie wskazał z jakiego tytułu miałby być ubezpieczony w okresie, w którym udzielono świadczeń. Skarżący nie wskazał zatem z czego miałoby wynikać jego błędne przekonanie o posiadaniu statusu osoby ubezpieczonej.

Na rozprawie w dniu 13 lipca 2023 r. ustanowiony dla skarżącego pełnomocnik z urzędu wskazał, że w sprawie nie wyjaśniono, czy skarżący rzeczywiście podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu w istotnym dla niego czasie. Ponadto w sprawie nie wyjaśniono, czy świadczenia, których udzielono skarżącemu należały do świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Okoliczność ta jest istotna, gdyż te świadczenia nie są objęte, w świetle art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, żądaniem zwrotu. Co nadto istotne, w aktach administracyjnych brak jest oświadczenia skarżącego, w którym skarżący wskazywałby na pozostawanie ubezpieczonym zdrowotnie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje

Zgodnie z art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2022 r., poz. 2492) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Na mocy art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity: Dz. U. z 2023 r., poz. 259 ze zm.; dalej powoływanej w skrócie jako: "p.p.s.a.") uwzględnienie skargi następuje w przypadku: naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy (pkt 1), a także w przypadku stwierdzenia przyczyn powodujących nieważność kontrolowanego aktu (pkt 2) lub wydania tego aktu z naruszeniem prawa (pkt 3). W przypadku uznania, że skarga nie ma uzasadnionych podstaw podlega ona oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a. Stosownie natomiast do art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd wydaje rozstrzygnięcie w granicach danej sprawy, nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Kontrolując zaskarżoną decyzję zgodnie ze wskazanymi wyżej kryteriami, należało uznać, że rozstrzygnięcie to odpowiada prawu, a wniesiona skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Podstawą prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (publikator z daty wydania zaskarżonej decyzji: Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.; powoływanej dalej jako: "ustawa o świadczeniach").

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1. 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2. 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
3. - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Stosownie do art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Mając na uwadze treść wskazanych przepisów ustawy o świadczeniach uznać w ocenie Sądu należy, że Prezes NFZ miał podstawy aby uznać, że spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach do nałożenia na skarżącego obowiązku zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 28 czerwca 2018 r., 30 lipca 2019 r. oraz 29 kwietnia 2020 r.

Z dokumentacji, która znajduje się w aktach administracyjnych, zawierającej informacje mające swe źródło w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (tabelaryczne zestawienie świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie nieuprawnionej, wniosek o wszczęcie postępowania zawierający podstawę udzielonych świadczeń / wystawienia recepty) wynika, że wskazane w decyzji świadczenia zostały skarżącemu udzielone. W zestawieniu w rubrykach "Rodzaj i nr dokumentu uprawniającego złożonego u świadczeniodawcy" oraz "Data wystawienia dokumentu" brak jest jakichkolwiek wpisów. Wobec braku tytułu ubezpieczenia jak i wobec niemożliwości potwierdzenia przez skarżącego prawa do świadczeń dokumentem, o którym mowa w art. 50 ust. 1 ustawy o świadczeniach, udzielenie świadczeń mogło nastąpić wyłącznie po złożeniu przez skarżącego oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Świadczenia te zostały skarżącemu udzielone i zostały następnie sprawozdane do Funduszu przez świadczeniobiorcę, to jest Centrum Medyczne E. z siedzibą w C. Faktem jest, że do akt sprawy złożone przez skarżącego oświadczenia nie zostały fizycznie dołączone.

Nie mniej Sąd nie znalazł jakichkolwiek podstaw aby podważyć dane przedstawione przez Prezesa NFZ, mające swe źródło w pełni wiarygodnym zasobie danych jakim jest Centralny Wykaz Ubezpieczonych. Podkreślenia wymaga, że Centralny Wykaz Ubezpieczonych służy m.in. do potwierdzania prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego oraz do przetwarzania danych o ubezpieczonych w Narodowym Fundusz Zdrowia.

W ocenie Sądu fakt, że przedmiotowe świadczenia zostały skarżącemu rzeczywiście udzielone jest bezsporny pomimo tego, że skarżący prezentuje zdaje się prezentować stanowisko odmienne. Należy w tym miejscu zauważyć, że twierdzenia skarżącego prezentowane w toku postępowaniu przed Prezesem NFZ (w piśmie z dnia 12 października 2022 r.) jak i w skardze są w istocie rozbieżne. Skarżący wskazuje na przykład (s. 2 uzasadnienia skargi), że w aktach brak jest jakiegokolwiek dowodu potwierdzającego fakt korzystania ze świadczeń. Z drugiej zaś strony skarżący podnosi zarzut braku przyjęcia przez organ, że skarżący korzystając ze świadczeń działał w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a tym samym w sprawie winien znaleźć zastosowanie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Wskazać w związku z tym należy, że potwierdzenie uprawnień do korzystania ze świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego odbywa się w drodze weryfikacji ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie danych zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ. Powyższy wykaz zawiera dane otrzymane przez Fundusz z ZUS i KRUS. Z zebranego w niniejszej sprawie materiału dowodowego, w szczególności z danych uzyskanych z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, wynika, że w wyżej wskazanych dniach skarżący nie był osobą ubezpieczoną.

Podkreślić nadto należy, że postępowanie przed Prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia jest postępowaniem jednoinstancyjnym. Od wydanej decyzji przysługuje bowiem skarga do sądu administracyjnego. Zatem w trybie administracyjnym sprawa nie jest ponownie rozpoznawana. Oznacza to, że jeżeli przed organem w postępowaniu jednoinstancyjnym nie zostanie wykazana przez stronę dana okoliczność, to strona może ją podnieść dopiero na etapie skargi. Z drugiej strony zachowanie przez organy zasad postępowania, w tym zasady informowania określonej w art. 9 k.p.a. musi być szczególnie respektowane.

Mając na uwadze powyższe zapatrywania wskazać należy, że Prezes NFZ kierując do skarżącego zawiadomienie z dnia 29 sierpnia 2022 r. o wszczęciu postępowania kompleksowo pouczył skarżącego o treści art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, tzn. że w ciągu 30 dni od dnia odebrania zawiadomienia skarżący może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach. W powołanym zawiadomieniu przedstawiono tabelę zawierającą datę, miejsce i koszt udzielonych świadczeń. Ponadto poinformowano skarżącego o możliwości przedłożenia dodatkowych dokumentów mogących mieć znaczenie w sprawie dotyczącej ustalenia obowiązku zwrotów kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. Zawiadomienie zostało odebrane przez skarżącego osobiście w dniu 7 września 2022 r. i pozostało bez odpowiedzi.

Co więcej, po odebraniu przez skarżącego przedmiotowego pisma i po sprawdzeniu w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, że zgłoszenie "wsteczne" do ubezpieczenia zdrowotnego nie nastąpiło, Prezes NFZ wystosował do skarżącego kolejne pismo datowane na dzień 23 września 2022 r., w którym ponowił informację o możliwości "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia wskazując, że w związku z odebraniem w dniu 7 września 2022 r. zawiadomienia o wszczęciu postępowania, ewentualnego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, należy dokonać (jeżeli jest to możliwe) najpóźniej do dnia 7 października 2022 r. Prezes NFZ zaznaczył przy tym, że w przypadku braku odpowiedzi do rozstrzygnięcia sprawy przyjęte zostaną właściwe dokumenty zgromadzone w toku prowadzonego postępowania oraz informacje znajdujące się w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Pismo to zostało skarżącemu doręczone w dniu 30 września 2022 r. Skarżący odpowiedział na powyższe pismo kierując do organu "wniosek o umorzenie postępowania".

Wskazać należy, że termin, o którym mowa art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach ma charakter terminu prawa materialnego. W przepisie tym określono bowiem, że dokonanie zgłoszenia w terminie 30 dni skutkuje obowiązkiem odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach. A contrario oznacza to, że niezachowanie tego terminu skutkuje niemożnością odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach (zob. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu z dnia 14 stycznia 2022 r., sygn. akt III SA/Po 813/21; dostępny w internetowej Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych pod adresem: orzeczenia.nsa.gov.pl). W sytuacji zatem, gdy z przepisu art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach wynika, jaki jest skutek niezachowania 30-dniowego terminu to termin ten należy traktować jako termin prawa materialnego. Skoro skarżący nie dochował wymienionego terminu organ nie mógł odstąpić od stosowania art. 50 ust. 16 w oparciu o przepis art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach.

W ocenie Sądu prawidłowo została także rozważona przez organ możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Jak wynika z uzasadnienia zaskarżonej decyzji, organ rozważał okoliczności sprawy przez pryzmat tego przepisu i nie znalazł podstaw do jego zastosowania. Sąd podziela ocenę organu, że stan faktyczny wynikający z akt w żaden sposób nie wskazuje na to, by skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Pomimo braku potwierdzenia uprawnień przez system e-WUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców), skarżący nie zainteresował się kwestią wyjaśnienia swoich uprawnień.

Co istotne, skarżący w toku postępowania nie wskazał z jakiego tytułu miałby być ubezpieczony w okresie, w którym udzielono świadczeń. Należy zatem podzielić zapatrywanie organu, że skarżący nie wskazał zatem z czego miałoby wynikać jego błędne przekonanie o posiadaniu statusu osoby ubezpieczonej.

W ocenie Sądu nie zasługiwał również na uwzględnienie podniesiony na rozprawie zarzut dotyczący braku rozważenia przez organ charakteru świadczeń udzielonych skarżącemu. W ocenie Sądu w składzie rozpoznającym sprawę konstrukcja i treść art. 50 ust. 16 i 17 ustawy o świadczeniach determinuje uznanie, że wszczęcie przez Prezesa NFZ postępowania w przedmiocie obowiązku uiszczenia kosztów tego świadczenia ma miejsce wtedy, gdy świadczenie opieki zdrowotnej (inne niż te określone w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach) zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Tylko bowiem osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej innego niż świadczenie z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.

Z kolei po wszczęciu stosownego postępowania Prezes NFZ winien rozważyć - w kontekście niemożliwości orzeczenia w przedmiocie obowiązku zwrotu kosztów, na podstawie art. 50 ust. 17 wskazanej wyżej ustawy - czy osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Ten obowiązek został przez Prezesa NFZ w realiach niniejszej sprawy zrealizowany, czemu organ dał wyraz w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Konkludując, Sąd wskazuje, że podzielił ocenę organu, iż w niniejszej sprawie wystąpiły podstawy faktyczne i prawne do nałożenia na skarżącego, na podstawie art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, obowiązku zwrotu kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i jednocześnie brak było przesłanek do zastosowania art. 50 ust. 18a z uwagi na regulację art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Podnoszone przez skarżącego kwestie związane z trudną sytuacją zdrowotną i materialną nie mogły mieć z kolei wpływu na ocenę zaskarżonej decyzji. Jak słusznie wskazał organ w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, podnoszone w tej materii okoliczności mogą być rozważone w postępowaniu prowadzonym w trybie art. 50 ust. 22 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z tym przepisem Prezes Funduszu może umorzyć w całości albo w części spłatę należności ustalonej w decyzji, o której mowa w ust. 18, lub odroczyć spłatę tej należności, lub rozłożyć ją na raty, stosując odpowiednio zasady określone w art. 56 - 58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.

Uznawszy w reasumpcji zarzuty podniesione przez skarżącego i jego pełnomocnika za niezasadne jak i nie znajdując podstaw do stwierdzenia z urzędu, że zaskarżona decyzja jest niezgodna z prawem (art. 134 § 1 p.p.s.a.) Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku oddalił wniesioną skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a., o czym orzeczono jak w sentencji wyroku.