Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją z 11 lipca 2022 r., nr 334/12/2022/KL, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: organ), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 50 ust. 16 i 18 oraz art. 102 ust. 7 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, dalej: ustawa o świadczeniach), stwierdził obowiązek poniesienia przez D. M. (dalej: skarżący, strona) kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 4292,54 zł.
Rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym i prawnym.
Z akt sprawy wynika, że w okresie od 4 października 2017 r. do 15 marca 2018 r. skarżącemu zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej sfinansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia obejmujące leczenie ambulatoryjne, leczenie stacjonarne oraz refundację leków wyszczególnione w sporządzonej tabeli. Przed ich uzyskaniem skarżący złożył oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej oraz potwierdził, że we wskazanych dniach był osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń.
Weryfikacja przeprowadzona w oparciu o informacje przekazane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, wykazała, że skarżący nie posiadał prawa do świadczeń zdrowotnych, w dniach w których zostały mu one udzielone. ZUS poinformował ponadto, że po ustaniu zatrudnienia, w okresie od 16 grudnia 2016 r. do 21 marca 2017 r., skarżącemu wypłacono zasiłek chorobowy. Natomiast w okresie od 22 marca 2017 r. do 17 września 2017 r. skarżący otrzymywał świadczenie rehabilitacyjne.
Pismem z 30 marca 2022 r., organ administracji powiadomił skarżącego o wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego w sprawie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych z urzędu jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Ponadto wezwał stronę do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów.
W odpowiedzi skarżący wyjaśnił, że udzielone mu świadczenia miały związek z przebytym wypadkiem komunikacyjnym. Podkreślił, że w sprawie tej toczy się postępowanie sądowe bowiem ubezpieczyciel nie chce wypłacić należnego odszkodowania.
Pismem z 12 maja 2023 r. organ administracji wyjaśnił, że opisany przez skarżącego wypadek samochodowy oraz podjęte starania w celu uzyskania odszkodowania w postępowaniu sądowym nie potwierdzają, że w podanym okresie był on osobą ubezpieczoną. Jednocześnie organ administracji poinformował skarżącego o zakończeniu postępowania w sprawie oraz o możliwości zapoznania się z aktami sprawy, zgłaszania wyjaśnień i uwag. Z przysługujących uprawnień strona nie skorzystała.
Mając na uwagę powyższe ustalenia organ uznał, że we wskazanych dniach skarżący nie był osobą ubezpieczoną lub uprawnioną do świadczeń finansowanych przez NFZ, dlatego też na podstawie art. 50 ust. 16 pkt 1 i 2 ustawy o świadczeniach należało obciążyć go kosztami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 4292,54 zł.
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach strona wniosła o umorzenie kwoty wynikającej z zaskarżonej decyzji. Argumentując zasadność skargi podkreśliła, że we wrześniu 2017 r. ZUS odmówił mu świadczenia rehabilitacyjnego, a skarżący rozstrzygnięcie to zaskarżył do sądu kontynuując jednocześnie leczenie. W trakcie leczenia nie wiedział, że ubezpieczenie nie jest aktywne bowiem został błędnie poinformowany przez ZUS, że do czasu rozpoznania sprawy przez sąd ubezpieczenie nadal obowiązuje. Również NFZ nie poinformował go o ustaniu prawa do świadczeń, a powinien to zrobić niezwłocznie, a nie dopiero po kilku latach.
W odpowiedzi na skargę organ administracji wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko wyrażone w sprawie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje
Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz.U. z 2022 r., poz. 2492) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, o ile ustawy nie stanowią inaczej. Z brzmienia art. 145 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 259, dalej p.p.s.a.) wynika, że w przypadku, gdy Sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy, wówczas - w zależności od rodzaju naruszenia - uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub części, albo stwierdza ich nieważność bądź też stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa. Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a. Sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi ani powołaną podstawą prawną.
Zgodnie z art. 133 § 1 p.p.s.a. Sąd wydaje wyrok na podstawie akt sprawy, co oznacza, że sąd przy ocenie legalności zaskarżonego aktu bierze pod uwagą okoliczności, które z akt tych wynikają i które legły u podstaw jego wydania. Podstawą orzekania przez sąd jest zatem materiał dowodowy zgromadzony przez organ w toku postępowania, na podstawie stanu faktycznego i prawnego istniejącego w dniu wydania zaskarżonego rozstrzygnięcia.
Kontrolując zaskarżoną decyzję zgodnie ze wskazanymi wyżej kryteriami, Sąd stwierdził, że nie zachodzą podstawy do usunięcia jej z obrotu prawnego. Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Zgodnie natomiast z art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności.
Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Z kolei, art. 50 ust. 20 ustawy stanowi, że nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
- 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
- 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
W myśl art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach z obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei, zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
W ocenie Sądu organ administracji prawidłowo stwierdził, że spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy o świadczeniach do nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie od dnia 4 października 2017 r. do 15 marca 2018 r.
Wymienione świadczenia zostały udzielone po złożeniu przez skarżącego oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Informacja z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wskazuje jednak, że w ww. okresie skarżący nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego i nie posiadał ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ.
Skarżący nie zakwestionował powyższych ustaleń organu w trakcie postępowania administracyjnego ani po zawiadomieniu o wszczęciu postępowania ani po zawiadomieniu o zgromadzeniu wszystkich dowodów i możliwości wypowiedzenia się co do nich przed wydaniem decyzji. Skarżący nie przedstawił żadnych dokumentów potwierdzających posiadanie uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w dacie udzielonych świadczeń.
W ocenie Sądu nie została spełniona przesłanka odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej określona w art. 50 ust. 18a ustawy. Skarżący nie dokonał bowiem wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. Zawiadomienie zostało wysłane do skarżącego i skutecznie doręczone. W zawiadomieniu tym poinformowano skarżącego o wszczęciu postępowania dotyczącego ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oraz o możliwości odstąpienia od tego obowiązku w przypadku dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia w wymienionym okresie w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia. W odpowiedzi na ww. zawiadomienie skarżący nie dokonał wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego za ww. okres. Skarżący nie przedstawił też żadnych dokumentów potwierdzających posiadanie uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w dacie udzielonych świadczeń.
A zatem, skoro skarżący nie zakwestionował ustaleń organu co do udzielenia mu świadczeń opieki zdrowotnej oraz faktu braku ubezpieczenia, jak również wobec faktu, że nie skorzystał z możliwości wynikającej z art. 50 ust.18a ustawy- organ miał wszelkie podstawy do ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącego udzielonych w ww. okresie świadczeń opieki zdrowotnej. Organ wydał zaskarżoną decyzję przed upływem 5-letniego terminu przedawnienia. Wobec powyższego, w niniejszej sprawie brak podstaw do kwestionowania ustaleń faktycznych organu i zastosowanych przepisów prawa materialnego.
Podsumowując, zarzuty skargi okazały się niezasadne, wobec czego Sąd oddalił skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a.