Wyrok WSA w Gliwicach z 31 stycznia 2023 r., III SA/Gl 686/22

Sąd

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach

Rozpoznanie

na rozprawie w dniu 31 stycznia 2023 r.

Sprawa

sprawy ze skargi M. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 lipca 2022 r. nr DWM/392/ZD/2022 w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej za granicą oddala skargę.

Skład

Sędzia WSA Małgorzata Herman przewodniczący
Sędzia WSA Barbara Orzepowska-Kyć sprawozdawca
Sędzia WSA Marzanna Sałuda
referent-stażysta Katarzyna Czabaj protokolant

Uzasadnienie

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ odwoławczy) decyzją z 14 lipca 2022 r. nr [...], po rozpatrzeniu odwołania M. J. (dalej: skarżący, strona), utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (dalej: organ pierwszoinstancyjny, Dyrektor Oddziału) z 6 maja 2022 r. nr [...] odmawiającą przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia poniesionych przez skarżącego za świadczenia udzielone w terminie od 10 do 23 sierpnia 2019 r. na terenie Republiki Federalnej Niemiec.

W podstawie prawnej decyzji organ powołał m.in. art. 109 ust. 1, 4 i 6 w związku z art. 42a pkt 2 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 2021 poz. 1285, ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach), art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2021 r. poz. 735, ze zm., dalej K.p.a.) w związku z dyspozycją art. 25 lit. B ust. 5 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z 16 września 2009 r. (Dz.Urz. UE L 284 z 30 października 2009 r. str. 1 ze zm., rozp. 987/2009, dalej: rozp. 987/2009).

Z akt administracyjnych wynika, że 22 października 2019 r. skarżący wystąpił z wnioskiem do Oddziału Wojewódzkiego NFZ o zwrot poniesionych kosztów, na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach (realizowany w oparciu o dyrektywę o opiece transgranicznej), za świadczenia rzeczowe udzielone od 10 do 23 sierpnia 2019 r. w [...] (dalej: Klinika) na terenie Republiki Federalnej Niemiec. Do wniosku dołączono fakturę nr [...] z 27 kwietnia 2020 r. na kwotę 16 619,12 EUR, wraz z potwierdzeniem zapłaty.

W uzupełnieniu wniosku skarżący wyjaśnił, że udając się na zaplanowany wypoczynek do S., zdecydował o przejeździe 9 sierpnia 2019 r. autostradą prowadzącą przez Niemcy. Pobyt w Niemczech przewidziany był jedynie na czas dojazdu do miejsca wypoczynku, tj. S.. W związku z wystąpieniem objawów chorobowych, które pojawiły się podczas podróży, skontaktował się telefonicznie ze znanym mu już wcześniej niemieckim lekarzem, dr A. W. Podczas rozmowy lekarz poinformował go, że ma się zgłosić następnego dnia do niemieckiej Kliniki, tj. 10 sierpnia 2019 r. Oznacza to, że pobyt wnioskodawcy na terenie Niemiec (przejazd autostradą) w dniu 9 sierpnia 2019 r. został przedłużony celem przeprowadzenia badań diagnostycznych i podjęcia ewentualnego leczenia. Wnioskodawca oczekiwał w motelu na udzielenie świadczenia zdrowotnego do dnia następnego.

Dyrektor Oddziału postanowieniem z 17 marca 2020 r. nr 15/2020 na podstawie art. 61 a § 1 K.p.a. odmówił wszczęcia postępowania administracyjnego w sprawie wniosku, stwierdzając brak podstawy materialnoprawnej do rozpatrzenia żądania strony w trybie administracyjnym. Rozstrzygnięcie to zostało utrzymane w mocy postanowieniem Prezesa NFZ z 27 kwietnia 2020 r. nr [...]. Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z 23 lutego 2021 r., sygn. II GSK 1112/20, uwzględnił skargę strony, uchylił postanowienie, a w uzasadnieniu wyroku wyjaśnił, że rozstrzygnięcie wniosku skarżącego winno nastąpić w drodze decyzji administracyjnej wydanej przez Dyrektora Oddziału, zgodnie z dyspozycją art. 25 lit B ust. 5 rozp. 987/2009 w związku z art. 109 ust. 1, 4 i 6 ustawy o świadczeniach.

W związku z powyższym, Oddział NFZ wszczął postępowanie i na podstawie zgromadzonej w sprawie dokumentacji oraz opinii konsultantów wojewódzkich do spraw angiologii oraz chirurgii naczyniowej ustalił, że świadczenia udzielone skarżącemu nie miały charakteru niezbędnego z powodów medycznych, w czasie pobytu w Niemczech, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu w tym kraju.

Zatem decyzją z 6 maja 2021 r. nr [...] organ pierwszoinstancyjny odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia poniesionych przez skarżącego za świadczenia udzielone w terminie od 10 do 23 sierpnia 2019 r. na terenie Republiki Federalnej Niemiec (zabieg założenia udowo-goleniowego pomostu naczyniowego in-situ (VSM), reversed, endoskopowo do a. tibialis post. (ATP).

W odwołaniu od tej decyzji pełnomocnik strony zarzucił organowi naruszenie art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (dalej: rozp. 883/2004) w zw. z art. 25B ust. 5 rozp. 987/2009, przez jego niezastosowanie i odmowę zwrotu kosztów leczenia; naruszenie art. 77 w zw. z art. 80 K.p.a. poprzez dowolną w miejsce swobodnej oceny dowodów zgromadzonych w sprawie, polegającej na przyjęciu za bardziej wiarygodne opinie konsultantów wojewódzkich, zamiast jednoznacznego stanowiska kliniki niemieckiej, wskazującej na pilny charakter przyjęcia skarżącego na zabieg.

Zaskarżoną decyzją organ odwoławczy utrzymał w mocy rozstrzygnięcie pierwszoinstancyjne.

W uzasadnieniu decyzji organ przywołał mające zastosowanie przepisy prawa, tj.: art. 42a pkt 2 ustawy o świadczeniach, art. 19 ust 1 rozp. 883/2004, w zw. z art. 25B ust. 5 rozp. 987/2009 i stwierdził, że zwrot poniesionych kosztów w oparciu o przepisy o koordynacji, odnosi się do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie pobytu w kraju członkowskim, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu.

Organ przywołał stan faktyczny sprawy, przedstawiony przez skarżącego, wskazując, że w wyniku pogorszenia stanu zdrowia, skontaktował się on ze znanym mu niemieckim lekarzem, celem odbycia konsultacji medycznej. Podczas rozmowy lekarz zarekomendował udanie się do najbliższej placówki pełniącej ostry dyżur naczyniowy jeszcze w dniu, w którym wystąpiły objawy. Jednak skarżący przedłużył swój pobyt na terenie Niemiec i oczekiwał w motelu na udzielenie świadczeń przez Klinikę, do dnia następnego. Zdaniem organu, to wskazuje, że stan w jakim znalazł się skarżący podczas pobytu w Niemczech, nie był stanem nagłym wymagającym podjęcia natychmiastowego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, lecz posiadał znamiona leczenia planowanego - a co za tym idzie nie wyczerpywał przesłanek zawartych w art. 19 rozp. nr 883/2004. Świadczenia rzeczowe, o których mowa w tym przepisie, oznaczają świadczenia, które są udzielane w państwie członkowskim miejsca pobytu, celem zapobieżenia przymusowemu powrotowi ubezpieczonego do właściwego państwa członkowskiego przed końcem planowanego pobytu w celu uzyskania niezbędnego leczenia. Nie dotyczy to więc leczenia o charakterze planowanym, w sytuacji gdy ubezpieczony udaje się do innego państwa z zamiarem podjęcia tam leczenia. W związku z powyższym organ stwierdził, że nie wystąpiły przesłanki pozwalające na zrefundowanie udzielonych świadczeń rzeczowych w oparciu o przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Ustalono, że świadczenia rzeczowe udzielone wnioskodawcy w okresie od 10 do 23 sierpnia 2019 r. na terenie Niemiec mają znamiona leczenia planowanego i nie podlegają refundacji z art. 25 lit. B rozp. 987/2009.

Organ zaakcentował, że z analizy dokumentacji medycznej wynika, że pilny tryb przyjęcia dotyczy dwóch wcześniejszych hospitalizacji, które miały miejsce w 2017 r. Natomiast, ze skorygowanej karty wypisowej dotyczącej hospitalizacji w okresie 10 do 23 sierpnia 2019 r. wynika, że pacjent został przyjęty celem przeprowadzenia diagnostyki obrazowej. Jako diagnozę wskazano przewlekłe niedokrwienie kończyny dolnej lewej w przebiegu zarostowej miażdżycy tętnic kończyn dolnych w skali Fontaine MB tj. z dystansem chromania do 200 m. Natomiast w odpowiedzi na zapytanie NFZ, placówka niemiecka w piśmie z 17 czerwca 2021 r. wskazała nagły tryb przyjęcia.

Wobec powyższych rozbieżności organ wystąpił o uzyskanie opinii specjalisty w dziedzinie angiologii prof. dr. hab. n. med. A. S., czy świadczenia udzielone stronie w terminie do 10 do 23 sierpnia 2019 r. na terenie Niemiec były świadczeniami niezbędnymi ze wskazań medycznych, biorąc pod uwagę czas pobytu poza granicami kraju, czy też były one świadczeniami udzielonymi w trybie planowanym.

W dniu 13 września 2021 r. wpłynęła odpowiedź Prof. dr. hab. n. med. A. S., w której wskazano, że z otrzymanej dokumentacji wynika, że skarżący został przyjęty z powodu przewlekłego niedokrwienia kończyny dolnej lewej w przebiegu zarostowej miażdżycy tętnic kończyn dolnych w skali Fontaine IIB. Według tej klasyfikacji jest to przewlekłe niedokrwienie, gdzie dystans chromania wynosi poniżej 200 metrów i nie występują bóle spoczynkowe ani też martwica i owrzodzenie niedokrwienne. Przy przyjęciu do Kliniki w Niemczech, dystans chromania skarżącego wynosił 100 metrów, a więc wynik był podobny do stwierdzonego 6 sierpnia 2019 r. w Poradni Chorób Naczyń w D.. Na tej podstawie należy domniemywać, że stan skarżącego nie uległ istotnej zmianie w odniesieniu do badania przeprowadzonego w Polsce przez dr M. P., kilka dni przed hospitalizacją w Klinice niemieckiej.

W kwestii ustalenia, czy zabieg naczyniowy, który został wykonany skarżącemu 14 sierpnia 2019 r. w Niemczech byłby możliwy do przeprowadzenia w Polsce, organ przyjął rozpoznania o kodach wg. ICD -10 widniejące na karcie informacyjnej niemieckiej Kliniki. Z uwagi na fakt, że dokumentacja nie zawierała kodów (wg ICD-9) zrealizowanych procedur medycznych, opisane postępowanie zostało przyporządkowane jako produkt jednostkowy o kodzie [...] - pomostowanie tętnic obwodowych, które w odniesieniu do osoby pełnoletniej, dopuszczone jest do realizacji w ramach zakresów chirurgia ogólna oraz chirurgia naczyniowa i chirurgia naczyniowa-drugi poziom referencyjny w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej. Ustalono zatem, że świadczenie o kodzie [...] - pomostowanie tętnic obwodowych, w ówczesnym okresie (tj. 2019 r.) było możliwe do zrealizowania w Polsce.

W celu wyjaśnienia kwestii, czy świadczenia udzielone skarżącemu w terminie do 10 do 23 sierpnia 2019 r. na terenie Niemiec były świadczeniami niezbędnymi ze wskazań medycznych, organ wystąpił również o uzyskanie opinii do konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii naczyń dla województwa śląskiego prof. dr. hab. n. med. W. K. Zgodnie z uzyskaną opinią, zabieg nie został wykonany ze wskazań niezbędnych/ostrych, gdyż skarżący od zgłoszenia dolegliwości, na oddział został przyjęty dopiero następnego dnia. Zabieg wykonano dopiero 5 dni od nasilenia dolegliwości. Konsultant wskazał również, że przewlekłe niedokrwienie kończyny dolnej lewej w przebiegu zarostowej miażdżycy tętnic kończyn dolnych w skali Fontaine II B tj. z dystansem chromania do 200 m. to stadium, które podlega leczeniu planowemu.

W wyniku analizy zebranego w sprawie materiału dowodowego Prezes NFZ uznał, że brak jest podstaw do uchylenia lub zmiany rozstrzygnięcia pierwszoinstancyjnego.

W skardze do sądu administracyjnego strona, działając przez pełnomocnika wniosła o uchylenie decyzji Prezesa NFZ z 14 lipca 2022 r., zarzucając jej:

1. naruszenie przepisów postępowania art. 77 w zw. z art. 80 K.p.a., co miało istotny wpływ na wynik sprawy, poprzez dowolną, w miejsce swobodnej, ocenę dowodów polegającą na:

• przyjęciu za bardziej wiarygodne wniosków płynących z opinii konsultantów wojewódzkich, niż jednoznacznego stanowiska Kliniki, wskazującej na pilny charakter przypadku skarżącego, podczas gdy opinie konsultantów stanowią jedynie dowody pośrednie, sprowadzają się do polemiki z kategorycznym stanowiskiem Kliniki i nie są stanowcze w swoich rozważaniach, a jednocześnie konsultanci nie posiadają kompetencji ani uprawnień do weryfikacji treści dokumentu wystawionego przez uprawniony podmiot medyczny (niemiecką Klinikę), którego autentyczność ani prawdziwość treści nie zostały podważone;
• przyjęciu, że świadczenia udzielone skarżącemu w Klinice nie miały charakteru niezbędnego z powodów medycznych, podczas gdy z zebranego materiału dowodowego, w szczególności jednoznacznego stanowiska Kliniki wynika, że przypadek skarżącego był nagły, przebieg choroby ostry, a terminu przyjęcia nie ustalano z Kliniką wcześniej;
• przyjęcie, że świadczenia udzielone skarżącemu miały charakter leczenia planowego, podczas gdy ze stanowiska Kliniki udzielającej skarżącemu pomocy medycznej wynika, że jego przypadek miał charakter nagły, a termin przyjęcia nie był wcześniej ustalany;
• przyjęcie, że pilnemu charakterowi wykonanego skarżącemu zabiegu zaprzecza fakt upływu 5 dni między przyjęciem do placówki a jego wykonaniem, podczas gdy o nagłym charakterze przypadku medycznego nie decyduje szybkość udzielenia pomocy, ale jej konieczność i zastosowanie niezbędnego w danej sytuacji leczenia w możliwie prędkim czasie;

2. naruszenie art. 77 K.p.a.:

• poprzez dopuszczenie i przeprowadzenie dowodów w postaci opinii konsultantów wojewódzkich wobec jednoznacznej odpowiedzi Kliniki, która wyjaśniała wszelkie okoliczności mające znaczenie dla rozstrzygnięcia wniosku o zwrot kosztów leczenia;
• poprzez dopuszczenie w sprawie - mimo istnienia dowodu pochodzącego bezpośredniego od świadczeniodawcy - dowodów pośrednich tj. z opinii podmiotów, których stanowisko wynika wyłącznie z przedstawionej im dokumentacji i którzy nie posiadają kompetencji do podważania stanowiska Kliniki bez przeprowadzenia odrębnego postępowania przez właściwy organ w sprawie autentyczności wystawionego przez nią dokumentu i prawdziwości zawartych w nim twierdzeń;

3. naruszenie przepisów prawa materialnego tj.: art. 42a pkt 2 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 19 ust. 1 rozp. 883/2004, w zw. z art. 25B ust. 5 rozp. 987/2009, poprzez jego niezastosowanie, w sytuacji, gdy w prawidłowo ustalonym stanie faktycznym zaistniała do tego przesłanka w postaci potrzeby udzielenia niezbędnych z powodów medycznych świadczeń skarżącemu.

W uzasadnieniu skargi pełnomocnik podkreślił, że decydujące znaczenie dla przyznania wnioskodawcy zwrotu środków w trybie w/w przepisów, ma niezbędny w czasie pobytu na terenie UE charakter uzyskanych świadczeń.

W niniejszej sprawie świadczenia udzielone zostały na terytorium Niemiec w Klinice, która znała historię choroby skarżącego i zakwalifikowała go do przeprowadzonego finalnie leczenia. Niewątpliwie, wiedza na temat trybu przyjęcia i charakteru leczenia wynikała z bezpośredniej wiedzy tego podmiotu. W ocenie strony podobne zdanie miał organ I instancji kierując do Kliniki zapytania dotyczące okoliczności przyjęcia skarżącego. Na co Klinika odpowiedziała jednoznacznie, wskazując, że przypadek skarżącego był nagły, przebieg choroby ostry, a terminu przyjęcia nie ustalano wcześniej.

W kontekście tych ustaleń faktycznych brak jest podstaw do przeprowadzenia przez organ I instancji zewnętrznych opinii medycznych przez podmioty nie biorące udziału w świadczeniu pomocy skarżącemu. Wiedza konsultantów na temat przypadku skarżącego nie wynikała z osobistego świadczenia na jego rzecz usług medycznych, zatem bezzasadne jest podważanie przez nich dokumentacji sporządzonej bezpośrednio przez placówkę udzielającą pomocy.

Pełnomocnik skarżącego podkreślił, że dopóki nie zostanie podważona przez uprawniony organ autentyczność dokumentu pochodzącego z Kliniki i prawdziwość informacji, brak jest podstaw do jego kwestionowania.

Niezależnie od powyższego, pełnomocnik wskazał, że opinie konsultantów nie są kategoryczne, a opierają się jedynie na domniemaniach i przypuszczeniach, zatem nie podważają skutecznie stanowiska wyrażonego przez Klinikę.

Po pierwsze prof. dr hab. n. med. A. S. wskazała, że: "można domniemywać, że stan Pana M. J. nie uległ istotnej zmianie...".

Z wypowiedzi tej nie wynika, że stan ten nie uległ zmianie, a jedynie pozostaje to w ocenie profesor niewyjaśnione (wbrew stanowisku świadczeniodawcy).

Po drugie, wypowiedź ta, nawet gdyby uznać ją za zgodną z rzeczywistością, nie wyklucza, że co do zasady przewlekły charakter przypadłości skarżącego, nie uległ zaostrzeniu w okresie przejazdu przez Niemcy - na co zwraca przecież uwagę wyjaśnienie udzielone przez Klinikę- świadczeniodawcę. Wobec treści opinii prof. Stanek, trudno uznać, że może ona stanowić podstawę zaskarżonej decyzji, gdy w bezpośredniej do niej kontrze pozostaje pozbawiona niejasności odpowiedź Kliniki, w szczególności gdy opinia konsultanta wskazuje na konieczność zasięgnięcia opinii innego specjalisty.

Podobnie pełnomocnik ocenił opinię prof. K., wskazując, że jej treść jest jedynie dowolną polemiką z oceną przypadku skarżącego dokonaną przez lekarzy w Niemczech. Zdaniem pełnomocnika, opinia ta budzi poważne wątpliwości w zakresie bezstronności jej autora, wobec wyrażenia przez niego stanowiska, że według niego "nic nie uzasadnia pokrycia kosztów leczenia za granicą" - kwestia ta należy do oceny organu stosującego prawo, a nie konsultanta medycznego.

Pełnomocnik podkreślił, że pilnemu charakterowi wykonanego zabiegu w żaden sposób, nie zaprzecza fakt upływu 5 dni między przyjęciem do placówki a jego wykonaniem, gdyż o nagłym charakterze przypadku medycznego nie decyduje szybkość udzielenia pomocy, ale jej konieczność i zastosowanie niezbędnego w danej sytuacji leczenia w możliwie prędkim czasie. W opisanym stanie faktycznym, uzyskanie leczenia w znanej już skarżącemu - i znającej jego przypadek - placówce medycznej, która ponadto zgodziło się na jego bezzwłoczne przyjęcie, było w danych okolicznościach najszybszym możliwym sposobem uzyskania koniecznej pomocy medycznej, której w Polsce w takim czasie by nie uzyskał, mając na uwadze zarówno powszechnie znany sposób funkcjonowania polskiej służby zdrowia, jak i fakt, że placówka w Niemczech posiadała już dokumentację odwołującego i podjęła decyzję o jego przyjęciu - w Polsce natomiast koniecznym byłoby dopiero procedowanie w tym zakresie. Przypadek skarżącego został zakwalifikowany jako nagły i wystarczającym w tym wypadku było wykonanie zabiegu po upływie 5 dni, który to termin był w danych warunkach najszybszym możliwym okresem gwarantującym przeprowadzenie koniecznej procedury medycznej. Pełnomocnik podkreślił, że przewlekłe niedokrwienie lewej kończyny skarżącego w latach 2016, 2017 oraz 2019 osiągnęło fazę krytyczną i groziło amputacją, której zapobiegły właśnie zabiegi operacyjne w Klinice, natomiast metody leczenia stosowane w S. w Z. wywoływały po kilku miesiącach stany zapalne grożące amputacją lewej kończyny, były zatem oczywiście nieskuteczne.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:

Skarga okazała się bezzasadna.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 2167 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Art. 3 § 2 pkt 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 259, dalej: p.p.s.a.), stanowi, że kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne. W wyniku takiej kontroli decyzja może zostać uchylona w razie stwierdzenia, że naruszono przepisy prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy lub doszło do takiego naruszenia przepisów prawa procesowego, które mogłoby w istotny sposób wpłynąć na wynik sprawy, ewentualnie w razie wystąpienia okoliczności mogących być podstawą wznowienia postępowania (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a), b) i c) p.p.s.a.).

Z art. 134 § 1 p.p.s.a. wynika, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Tym samym, sąd ma prawo i obowiązek dokonania oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego, nawet wówczas, gdy dany zarzut nie został w skardze podniesiony. Z istoty kontroli wynika, że zasadność zaskarżonego rozstrzygnięcia podlega ocenie przy uwzględnieniu stanu faktycznego i prawnego istniejącego w dacie jego podejmowania.

Przeprowadzona w zakreślonych wyżej ramach kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że organy nie naruszyły prawa.

Przedmiotem sporu w sprawie jest decyzja organu odwoławczego utrzymująca w mocy rozstrzygniecie pierwszoinstancyjne odmawiające przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia poniesionych przez skarżącego za świadczenia udzielone w terminie od 10 do 23 sierpnia 2019 r. na terenie Republiki Federalnej Niemiec, z uwagi na brak przesłanek z art. 19 ust. 1 rozp. 883/2004.

W myśl art. 19 ust. 1 rozp. 883/2004 ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa.

Istota sporu w rozpoznawanej sprawie sprowadza się do rozstrzygnięcia, czy świadczenia udzielone skarżącemu w Klinice były niezbędne w czasie jego pobytu w Niemczech, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu.

Zauważyć również trzeba, że zgodnie z art. 42a pkt 2 ustawy o świadczeniach,

Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju zgodnie z przepisami o koordynacji.

Przepisem prawa materialnego, uprawniającym skarżącego do wystąpienia ze stosownym wnioskiem o zwrot kosztów leczenia, jest art. 25 lit. B ust. 5 rozp. 987/2009. Jednocześnie wniosek ten mieści się w zakresie ujętej w art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach kategorii "ustalenia prawa do świadczeń". Implikuje to konieczność rozstrzygnięcia takiego wniosku przez organy NFZ w formie decyzji administracyjnej, po przeprowadzeniu postępowania zgodnie z regułami K.p.a., w myśl art. 109 ust. 4 i 6 ustawy o świadczeniach.

W rozpoznawanej sprawie, organ podjął wątpliwości, czy świadczenie udzielone skarżącemu było niezbędne w świetle przesłanek z art. 19 ust. 1 rozp. 883/2004. Były one uzasadnione w związku z: oświadczeniem skarżącego, że 9 sierpnia 2019 r. przejeżdżając samochodem przez Niemcy w drodze do S. poczuł silny ból lewej nogi; otrzymał telefoniczną informację od znajomego lekarza niemieckiego o konieczności udania się do Kliniki następnego dnia; treścią "Wypisu ostatecznego", sporządzonego przez Klinikę w dniu 23 sierpnia 2019 r., z którego wynika, że pacjent został przyjęty na Oddział celem przeprowadzenia diagnostyki obrazowej.

Zatem konieczne było prowadzenie postępowania dowodowego w sprawie i stosownie do art. 75 § 1 K.p.a. jako dowodu dopuszczenie wszystkiego, co może przyczynić się do wyjaśnienia sprawy, a nie jest sprzeczne z prawem. W szczególności dowodem mogą być dokumenty, zeznania świadków, opinie biegłych.

Sąd nie podziela stanowiska skarżącego, że z Wypisu ostatecznego wynika, że stan skarżącego wymagał wykonania świadczeń niezbędnych ze wskazań medycznych, biorąc pod uwagę czas pobytu poza granicami kraju.

Wątpliwości tych nie usuwa także pismo Kliniki, sporządzone 17 czerwca 2021 r., tj. 2 lata po zdarzeniu.

W tym stanie rzeczy zasadnym było dopuszczenie opinii biegłych.

Wyjaśnić przyjdzie, że sporządzone opinie biegłych odnoszą się do złożonych kwestii medycznych, które w sposób oczywisty wykraczają poza kognicję i kompetencję Sądu. Zatem, Sąd nie odnosi się do meritum tych opinii, przywołuje je jedynie dla uzasadnienia wniosków prawnych. Organy obu instancji w uzasadnieniach decyzji, również przywołały opinie biegłych oraz wskazały przyczyny powołania biegłych i dokonały oceny zgromadzonego materiału dowodowego.

W opinii sporządzonej 13 września 2021 r. konsultant wojewódzki w dziedzinie angiologii wskazał, że z otrzymanej dokumentacji wynika, że podczas hospitalizacji skarżącego w sierpniu 2019 r. w niemieckiej Klinice pacjent został przyjęty z powodu przewlekłego niedokrwienia kończyny dolnej lewej - stadium II b wg Fontaine. Według tej klasyfikacji jest to przewlekłe niedokrwienie, gdzie dystans chromania wynosi poniżej 200 metrów i nie występują bóle spoczynkowe ani też martwica i owrzodzenie niedokrwienne. Przy przyjęciu do Kliniki dystans chromania skarżącego wynosił 100 metrów, w więc był podobny do stwierdzonego 6 sierpnia 2019 r. w Poradni Chorób Naczyń w D..

Zdaniem biegłego na tej podstawie można domniemywać, że stan skarżącego w dniu przyjęcia do Kliniki (10 sierpnia 2019 r.) nie uległ istotnej zmianie w odniesieniu do badania przeprowadzonego 6 sierpnia 2019 r

W uzupełnieniu tej opinii 14 lutego 2022 r. konsultant wojewódzki wyjaśnił, że z kart informacyjnych dotyczących dwóch wcześniejszych hospitalizacji skarżącego w Klinice, mających miejsce w 2017 r. wynika pilny tryb przyjęcia. Natomiast ze skorygowanej karty wypisowej dotyczącej hospitalizacji w okresie od 10 do 23 sierpnia 2019 r. wynika, że pacjent został przyjęty celem przeprowadzenia diagnostyki "...przyjęliśmy pacjenta na nasz oddział dnia 10.08.2019 r. celem przeprowadzenia diagnostyki obrazowej (...) Na podstawie wyników badań oraz symptomatyki klinicznej postawiliśmy wskazanie do rewaskularyzacji."

Wobec twierdzeń pełnomocnika skarżącego, że dostępne metody leczenia zmiany chorobowej kończyny dolnej lewej skarżącego, przeprowadzone w Polsce okazały się nieskuteczne. W jego organizmie wytworzył się stan zapalny, jego noga lewa była zagrożona amputacją, czemu udało się zapobiec dzięki zabiegom operacyjnym wykonanym w Klinice w 2017 r. i w 2019 r., zwrócono się o opinię do konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii naczyń województwa śląskiego, czy zabieg naczyniowy, który został wykonany 14 sierpnia 2019 r. w Klinice na terenie Niemiec byłby możliwy do przeprowadzenia w Polsce.

Z opinii konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii naczyń dla województwa śląskiego, sporządzonej w wyniku analizy otrzymanej dokumentacji, a zwłaszcza wypisu z niemieckiej Kliniki, można jednoznacznie stwierdzić, że zabieg nie został wykonany ze wskazań natychmiastowych/ostrych. Skarżący od zgłoszenia dolegliwości został przyjęty na oddział dopiero następnego dnia, a z wykonaniem zabiegu czekano aż 5 dni od nasilenia dolegliwości. Zdaniem konsultanta świadczy to o planowym podejściu do leczenia tego przypadku, co koresponduje z rozpoznaniem w karcie wypisowej "przewlekłego niedokrwienia kończyny dolnej lewej w przebiegu zarostowej miażdżycy tętnic kończyn dolnych w skali Fontaina IIB", tj. z dystansem chromania do 200 m. W opinii konsultanta to stadium choroby według obowiązujących europejskich standardów podlega leczeniu planowemu. Zatem w opisanej sytuacji nie było wskazań do leczenia ostrego/natychmiastowego przy okazji przejazdu przez Niemcy w pobliżu polskiej granicy. Przypadek ten raczej wskazuje na zaplanowany pobyt i leczenie w zagranicznym oddziale. Najbliższe oddziały chirurgii naczyniowej po stronie polskiej znajdują się w drodze do B. we W., Z., a także S. (czas przejazdu z B. do S. to 1 h 15 min wg google map, podczas gdy skarżący na przyjęcie do kliniki niemieckiej czekał co najmniej 12 godzin).

Biegły zwrócił uwagę na rozbieżność pomiędzy dokumentem podstawowym - listem wypisowym sporządzonym po leczeniu w Klinice niemieckiej, w którym ordynator wskazuje, że powodem przyjęcia i leczenia było przewlekłe niedokrwienie kończyny dolnej lewej w przebiegu zarostowej miażdżycy tętnic kończyn dolnych w skali Fontaina II B,;tj. z dystansem chromania do 200 m. Natomiast w odpowiedzi na zapytanie NFZ, placówka niemiecka w piśmie z 17 czerwca 2001 r. wskazała nagły tryb przyjęcia.

W tym stanie rzeczy niezasadne okazały się zarzuty skargi dotyczące naruszenia przepisów postępowania tj.: art. 77 w zw. z art. 80 K.p.a., poprzez przyjęcie za bardziej wiarygodne wniosków z opinii konsultantów wojewódzkich, niż jednoznacznego stanowiska Kliniki.

Jak już wcześniej wspomniano stanowisko Kliniki wskazujące na pilny charakter przypadku skarżącego w dacie jego przyjęcia do tej placówki nie było jednoznaczne, co wynika z rozbieżności pomiędzy Wypisem ostatecznym z 23 sierpnia 2019 r. a pismem Kliniki z 17 czerwca 2021 r., na co zwrócił uwagę w opinii konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii naczyń.

Nie ma racji skarżący, że konsultanci ci nie posiadają kompetencji ani uprawnień do weryfikacji treści dokumentu wystawionego przez uprawniony podmiot medyczny (niemiecką Klinikę), którego autentyczność ani prawdziwość treści nie zostały podważone. Wydane przez konsultantów opinie sporządzone zostały w oparciu o dokumentację medyczną wytworzoną podczas hospitalizacji skarżącego w sierpniu 2019 r. w niemieckiej Klinice oraz jego krajową dokumentację medyczną.

Ponadto jak wskazał organ w odpowiedzi na skargę konsultanci są lekarzami wybitnie wyspecjalizowanymi w dziedzinie angiologii.

Prof. dr. hab. n. med. A. S. jest angiologiem, specjalistą chorób naczyń, adiunktem Katedry Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej U. w B. Jest badaczem o uznanym dorobku naukowym obejmującym współautorstwo książek, prac naukowych oraz członkiem zagranicznych i krajowych towarzystw naukowych zajmujących się m.in. zagadnieniami chorób naczyń. Jest Członkiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Angiologicznego, Członkiem Zarządu Głównego Unii Europejskiej ds. specjalizacji w dziedzinie angiologii oraz Leczenia Ran. Odbyła staże naukowe m.in. w: Klinice L., (Niemcy) oraz Oddziale Klinicznym Chorób Naczyń U. w M. ([...]).

Natomiast prof. dr. hab. n. med. W. K. jest specjalistą chirurgii naczyniowej, chirurgii ogólnej i angiologii. Specjalizuje się w zakresie miażdżyc tętnic kończyn dolnych. Zajmuje się chirurgicznym oraz minimalnie inwazyjnym (przezcewnikowym) leczeniem niedokrwienia kończyn dolnych, tętniaków aorty brzusznej oraz miażdżycy tętnic szyjnych. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. Jest autorem licznych publikacji dotyczących leczenia chorób tętnic obwodowych opublikowanych w czasopismach o zasięgu krajowym i międzynarodowym. Pełnił również stanowisko Prezesa Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naukowej (2012-2014). Jest twórcą programu społecznej akcji "[...]", która zwróciła uwagę na problem amputacji u chorych z niedokrwieniem kończyn.

W ocenie Sądu nie ma też racji strona skarżąca, twierdząc, że dokumenty wystawione przez Klinikę niemiecką są dowodami bezpośrednimi i całkowicie wyjaśniają okoliczności mające znaczenie dla rozstrzygnięcia wniosku o zwrot kosztów leczenia. Jak już wcześniej wskazano, wobec niejasności dokumentów niemieckich, organ miał prawo dopuścić dowód z opinii biegłych i na podstawie art. 80 K.p.a. ocenić na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona.

Wyrażona w art. 80 KPA zasada swobodnej oceny dowodów obliguje organ administracji do poddania analizie całego materiału dowodowego i rozpatrzenia wszystkich dowodów w ich wzajemnym powiązaniu, co innymi słowy oznacza, że wniosek dotyczący okoliczności faktycznych powinien być oparty na rozpoznaniu wszystkich dowodów w sprawie, zaś oceniając wyniki postępowania dowodowego (wiarygodności i mocy dowodów) organ powinien uwzględnić treść wszystkich przeprowadzonych i rozpatrzonych dowodów, chyba że chodzi o dowody dotyczące okoliczności niemających znaczenia dla sprawy lub niespornych. Ocena powinna być oparta na wszechstronnej ocenie całokształtu materiału dowodowego; organ powinien dokonać oceny mocy i wiarygodności dowodu wraz z całym materiałem dowodowym sprawy i na jego tle, co wiąże się z koniecznością porównania różnych dowodów ze sobą, z ustaleniem przesłanek, które obniżają bądź też pozbawiają dany dowód mocy dowodowej lub wiarygodności. To zaś uzasadnia wniosek, że o przekroczeniu granic swobodnej oceny dowodów można w przekonujący sposób twierdzić w sytuacji, gdy organ administracji pozostawia poza swoimi rozważaniami argumenty podnoszone przez stronę i pomija istotne dla sprawy materiały dowodowe lub dokonuje ich oceny wbrew zasadom logiki lub doświadczenia życiowego. Jako dowolne należy traktować ustalenia faktyczne znajdujące wprawdzie potwierdzenie w materiale dowodowym, ale niekompletnym czy nie w pełni rozpatrzonym.

Organ sprostał tym zadaniom i prawidłowo dokonał oceny zgromadzonego materiału dowodowego, czemu dał wyraz w uzasadnieniach decyzji.

Na zakończenie wskazać przyjdzie, że organ rozpatrując wniosek o zwrot kosztów leczenia poniesionych przez skarżącego za świadczenia udzielone poza granicami kraju związany jest przesłankami określonymi w art. 19 ust. 1 rozp. 883/2004

Przesłanki te w sposób jasny i jednoznaczny zostały w powołanym przepisie wskazane i nie można w ich brzmieniu doszukiwać się innych treści niż te, które wynikają z literalnej wykładni, a ta wykładnia wskazuje, że zwrotu kosztów leczenia można domagać się tylko w przypadku, świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu.

Zatem organ bada jedynie niezbędność udzielonego świadczenia z punktu widzenia czasu pobytu, nie bada natomiast skuteczności przeprowadzenia takiego leczenia w kraju.

W rozpoznawanej sprawie organ słusznie, w oparciu o zgromadzony materiał dowodowy, stwierdził brak niezbędności udzielenia świadczenia, wobec krótkotrwałego pobytu w kraju członkowskim (kilkugodzinnego przejazdu).

W tym stanie rzeczy niezasadne okazały się zarzuty skargi, dotyczące naruszenia przepisów prawa materialnego tj.: art. 42a pkt 2 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 19 ust. 1 rozp. 883/2004, w zw. z art. 25B ust. 5 rozp. 987/2009.

Mając na uwadze powyższe w oparciu o art. 151 p.p.s.a. Sąd oddalił skargę.