Wyrok WSA w Gliwicach z 15 lutego 2023 r., III SA/Gl 710/22

Sąd

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach

Rozpoznanie

na rozprawie w dniu 15 lutego 2023 r.

Sprawa

sprawy ze skargi G. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 lipca 2022 r. nr 370/12/2022/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.

Skład

Sędzia WSA Barbara Orzepowska-Kyć przewodniczący, sprawozdawca
Sędzia WSA Barbara Brandys-Kmiecik
Sędzia WSA Magdalena Jankiewicz
St. sekr. sąd. Joanna Spadek protokolant

Uzasadnienie

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) decyzją z 28 lipca 2022 r. nr 370/12/2022/KL, stwierdził obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych G. K. (dalej: strona, skarżąca) w dniach od 30 do 31 października 2017 r. w wysokości 11.897,60 i umorzył postępowanie w części dotyczącej poniesienia kosztów świadczeń zdrowotnych, udzielonych stronie 29 października 2017 r.

W podstawie prawnej decyzji powołał art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 50 ust. 16 i 18 oraz art. 102 ust. 7 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) oraz art. 104 § 1 i art. 105 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tj. Dz. U. z 2021 r., poz. 735, dalej: K.p.a.).

Z akt administracyjnych wynika, że stronie w dniach od 29 do 31 października 2017 r. w [...] Centrum Medycznym zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej sfinansowane ze środków publicznych. Strona złożyła także oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, w którym potwierdziła, iż w dniach udzielenia świadczenia była osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń. Z informacji przekazanych przez ZUS, a zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez NFZ wynikało, że skarżąca w tych dniach nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ i nie posiadała prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ.

Postanowieniem z 18 marca 2022 r. Prezes NFZ, na podstawie art. 61 § 4 K.p.a. zawiadomił skarżącą o wszczęciu z urzędu postępowania mającego na celu wydanie decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej, jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach poinformował ją również o możliwości zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, jako członek rodziny w terminie 30 dni od dnia doręczenia postanowienia o wszczęciu postępowania.

W trakcie postępowania organ ustalił, że skarżąca według informacji zawartych w CWU na dzień wszczęcia postępowania od 20 do 31 października 2017 r. nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ i nie posiadała prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ. Ponadto w CWU, przed udzieleniem świadczeń, dla strony figuruje ostatnie zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny przez rodzica od 1 kwietnia 2015 r. i wyrejestrowanie z dniem 28 kwietnia 2017 r. Po udzieleniu świadczeń, w CWU figuruje pierwsze zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego od 2 listopada 2017 r. jako osoba bezrobotna.

W dniu 28 marca 2022 r. do Śląskiego OW NFZ wpłynęły kopie złożonych w ZUS 28 marca 2022 r. wniosków o zgłoszenie ww. do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny od 24 lipca 2017 r. do 1 listopada 2017 r. Zgłoszenia dokonano w ustawowym terminie 30 dni od dnia poinformowania przez NFZ o wszczęciu postępowania administracyjnego. Dane te aktualnie figurują w CWU. Na podstawie świadectwa szkolnego ustalono, że 28 kwietnia 2017 r. skarżąca zakończyła naukę w szkole ponadpodstawowej (ponadgimnazjalnej). Decyzją z 24 lipca 2017 r. strona została przyjęta na pierwszy rok studiów na Politechnice S. w G. Pismem z 13 maja 2022 r. Politechnika poinformowała, że skarżąca nie posiadała statusu studenta, gdyż przed rozpoczęciem roku akademickiego tj. 10 września 2017 r. zrezygnowała z podjęcia studiów.

Pismem z 2 czerwca 2022 r. NFZ poinformował stronę o zakończeniu postępowania, a następnie zaskarżoną decyzją stwierdził, że strona ma obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach od 30 do 31 października 2017 r. w wysokości 11.897,60 i umorzył postępowanie w części dotyczącej poniesienia kosztów świadczeń zdrowotnej udzielonych jej 29 października 2017 r.

W uzasadnieniu decyzji organ przywołał treść zastosowanych w sprawie przepisów prawa.

Organ wskazał, że art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 ustawy oraz opłaceniu składki w terminie i zasadach określonych w ustawie. Zgodnie z ust. 2 tego przepisu osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a zgodnie z ust. 3 tego przepisu osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny (wskazanych w art. 5 pkt 3 ustawy), którzy nie podlegają ubezpieczeniu obowiązkowemu. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Art. 66 ust. 1 pkt 17 ustawy stanowi, że obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają m.in. uczniowie, jednak status członka rodziny zgodnie z art, 66 ust. 2 zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu, o którym mowa w art. 66 ust. 1 pkt 17.

Art. 5 pkt 3 ustawy wskazuje, że członkami rodziny są m.in.: dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk (...) do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub zakładzie kształcenia nauczycieli lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku (...).

W związku z powyższym organ wskazał, że z chwilą zakończenia kształcenia pełnoletni członek rodziny (dziecko, wnuk) przestaje spełniać przesłanki do bycia zgłoszonym do ubezpieczenia. Od tej chwili osoby, które były zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny przestają być ubezpieczone zdrowotnie, natomiast uzyskują zgodnie z art. 67 ust. 5 ustawy o świadczeniach, prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej po ustaniu ubezpieczenia zdrowotnego. Zgodnie z art. 67 ust. 5 ustawy: Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły:

1. szkołę ponadpodstawową - wygasa po upływie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów;
2. studia lub szkołę doktorską - wygasa po upływie 4 miesięcy od ich ukończenia albo skreślenia z listy studentów lub listy doktorantów.

Wg stanu prawnego do 31 sierpnia 2017 r. w art. 67 ust. 5 pkt 1 zamiast "szkoły ponadpodstawowej" figurowała "szkoła ponadgimnazjalna".

Następnie organ wskazał, że jako datę zakończenia nauki w szkole ponadpodstawowej (ponadgimnazjalnej) należy traktować ostatni dzień zajęć dydaktyczno-wychowawczych w klasach (semestrach) programowo najwyższych.

Zdaniem organu, wprawdzie art. 94 ustawy z 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1082) określa, że we wszystkich szkołach i placówkach rok szkolny rozpoczyna się 1 września każdego roku, a kończy 31 sierpnia następnego roku kalendarzowego, jednakże pojęcia roku szkolnego nie można mylić z okresem trwania zajęć dydaktyczno-wychowawczych.

W 2017 r. zasady ustalania ostatniego dnia tych zajęć w liceach ogólnokształcących regulował § 2 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z 18 kwietnia 2002 r. w sprawie organizacji roku szkolnego (Dz. U. nr 46, poz. 432, ze zm., dalej: rozp. MEN), który stanowił, że w klasach (semestrach) programowo najwyższych szkół ponadgimnazjalnych dla młodzieży: liceów ogólnokształcących i techników oraz liceów ogólnokształcących dla dorosłych, w których zajęcia dydaktyczno-wychowawcze rozpoczynają się w pierwszym powszednim dniu września, zajęcia dydaktyczno-wychowawcze kończą się w ostatni piątek kwietnia; (...).

Analogicznie reguluje sprawę § 2 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z 11 sierpnia 2017 r. w sprawie organizacji roku szkolnego (Dz. U. poz. 1603, ze zm.), który stanowi, że w klasach albo semestrach programowo najwyższych liceów ogólnokształcących, branżowych szkół II stopnia i techników, w których zajęcia dydaktyczno-wychowawcze rozpoczynają się w pierwszym powszednim dniu września, zajęcia dydaktyczno-wychowawcze kończą się w ostatni piątek kwietnia.

W świetle tych przepisów organ uznał, że w 2017 r. dla osoby, która ukończyła liceum ogólnokształcące zajęcia dydaktyczno-wychowawcze zakończyły się w piątek 28 kwietnia 2017 r. Zgodnie z art. 67 ust. 5 pkt 1 ustawy o świadczeniach ten dzień należy przyjąć jako dzień zakończenia nauki. Dotyczy to wszystkich absolwentów, bez względu na to czy osoby w późniejszym terminie przystąpiły do egzaminu maturalnego w celu uzyskania świadectwa dojrzałości.

Zgodnie z art. 112 kodeksu cywilnego z 23 kwietnia 1964 r. (tj. Dz.U. z 2022 r. poz. 1360) termin oznaczony w tygodniach, miesiącach lub latach kończy się z upływem dnia, który nazwą lub datą odpowiada początkowemu dniowi terminu, a gdyby takiego dnia w ostatnim miesiącu nie było - w ostatnim dniu tego miesiąca.

W związku z powyższym, organ stwierdził, że dla osób które ukończyły liceum ogólnokształcące w 2017 roku, okres 6 miesięcy uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ należy liczyć od 29 kwietnia 2017 r. do 29 października 2017 r.

Organ przywołał również treść art. 68 ust. 1 pkt 1a ustawy z 13 października 1988 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tj: Dz.U. z 2022 r. poz. 1009), który stanowi, że do zakresu działań Zakładu Ubezpieczeń Społecznych należy między innymi: stwierdzanie i ustalanie obowiązku ubezpieczeń społecznych. Wobec powyższego to ZUS określa czy osoba spełnia przesłanki do podlegania ubezpieczeniom społecznym. Zgodnie z informacją zawartą w Poradniku Zakładu Ubezpieczeń Społecznych: Praca na podstawie umów cywilnoprawnych. Zasady podlegania ubezpieczeniom społecznym i ubezpieczeniu zdrowotnemu oraz ustalania podstaw wymiaru składek, str. 37 (dostępny na stronie internetowej www.zus.pl) dla potrzeb ustalenia ubezpieczenia społecznego zleceniobiorców uznaje się, że uczniem - do 31 sierpnia każdego roku - jest osoba, która kontynuuje naukę w tej samej szkole, skończyła szkołę i rozpoczyna naukę w szkole, w której rok szkolny rozpoczyna się 1 września, ukończyła szkołę i nie kontynuuje nauki.

Jednakże zdaniem organu z określonych przez ZUS zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym nie można wywodzić dnia zakończenia nauki dla potrzeb ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 5 ustawy o świadczeniach.

Odnosząc treść przywołanych przepisów do stanu faktycznego sprawy organ stwierdził, że skoro skarżąca ukończyła naukę 28 kwietnia 2017 r. i 10 września 2017 r. zrezygnowała ze studiów na Politechnice, to w okresie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki tj. od 29 kwietnia 2017 r. do 29 października 2017 r. była uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ na podstawie art. 67 ust. 5 pkt 1 ustawy o świadczeniach. Natomiast w okresie od 30 do 31 października 2017 r. nie posiadała prawa do świadczeń finansowanych przez NFZ. Całkowity koszt leczenia za 3 dni wyniósł 17.846,40 zł, dlatego też zgodnie z art. 50a ust. 2 ustawy o świadczeniach, NFZ ustalił koszt tego świadczenia dzielony proporcjonalnie do czasu jego trwania: za świadczenia udzielone 29 października 2017 r. w wysokości 5.948,80 zł zwrotu kosztów dokona NFZ, a obowiązek zwrotu kosztów udzielonych leczenia 30 i 31 października 2017 r. w kwocie 11.897,60 zł, ciąży na skarżącej.

Organ wskazał również, że zgłoszenie skarżącej z 28 marca 2022 r. (dokonane po wszczęciu postępowania) jako członka rodziny, od 24 lipca do 1 listopada 2017 r. jest nieprawidłowe i powinno być anulowane, gdyż strona nie spełniała warunków do zgłoszenia jako członek rodziny w świetle art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach.

Zatem organ wskazał, że nie mógł zastosować art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, który pozwala odstąpienie od obciążenia osoby kosztami świadczeń w przypadku dopełnienia obowiązku zgłoszenia w terminie 30 dni poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Mając na uwadze treść art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, NFZ przeanalizował również oświadczenie strony, która stwierdziła, że podjęła decyzję o poddaniu się procedurze medycznej w przekonaniu, że jest zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, jako studentka Politechniki S..

Organ stwierdził, że przepis ten nie ma zastosowania w sprawie, gdyż obowiązku zwrotu kosztów świadczeń nie stosuje się do osoby, która w chwili składania oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zdaniem organu usprawiedliwione błędne przekonanie jest stanem o charakterze mentalnym polegającym na usprawiedliwionej niewiedzy danego podmiotu o istnieniu określonych stanów prawnych, w szczególności jest to błędne przeświadczenie o przysługiwaniu jakiegoś prawa. Osoba składając w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu oświadczenie o prawie do świadczeń działa w dobrej wierze tylko wtedy, gdy jej działanie nie jest obarczone jakimkolwiek brakiem staranności. W usprawiedliwionym błędnym przekonaniu nie jest natomiast ten, kto zna rzeczywisty stan prawny, albo nawet jeśli go nie zna mógł się o nim dowiedzieć przy zachowaniu należytej staranności. Nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa jako obywatel. Pozostaje to w sprzeczności z jedną podstawowych zasad prawa wyrażającej się w formule - nieznajomość prawa szkodzi, zgodnie z którą nie można zasłaniać się nieznajomością normy prawnej. Konstytucja RP daje obywatelom możliwość zapoznania się z obowiązującym prawem. Na stronie ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, strona mogła zwrócić się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych NFZ. Zdaniem organu postępowanie dowodowe wykazało, że strona nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego prawa do świadczeń.

W skardze do sądu administracyjnego strona wniosła o uchylenie pkt 1 decyzji Prezesa NFZ z 28 lipca 2022 r., zarzucając naruszenie: art. 66 ust. 1 pkt 17, art. 67 ust. 5 pkt 1 i art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

W uzasadnieniu skargi strona podniosła, że ustawa Prawo oświatowe nie zna pojęcia "okres nauki" czy "zakończenie nauki", które jest równoznaczne z pojęciem użytym w art. 67 ust. 5 pkt 1 ustawy o świadczeniach. Ustawodawca wskazuje natomiast w art. 94 Prawa oświatowego, że rok szkolny zaczyna się 1 września i trwa do 31 sierpnia każdego roku kalendarzowego. Na gruncie tego przepisu, przyjmuje się, że uczniem do 31 sierpnia każdego roku kalendarzowego jest osoba, która: a) kontynuuje naukę w tej samej szkole, 2) ukończyła szkołę i rozpoczyna naukę w szkole, w której rok szkolny rozpoczyna się 1 września oraz 3) ukończyła szkołę i nie kontynuuje nauki. Zarówno na gruncie ubezpieczeń społecznych, jak i ubezpieczenia zdrowotnego uznaje się, że status ucznia ustaje dopiero z dniem 31 sierpnia w związku z zakończeniem roku szkolnego. Do tego czasu osobom, które faktycznie nie uczęszczają na lekcje bądź też, które odebrały świadectwa, przysługują uprawnienia ucznia, co dotyczy przykładowo prawa do korzystania z ulgowych przejazdów środkami komunikacji czy prawa do opieki psychologicznej.

Zdaniem skarżącej posiadanie statusu ucznia jest kluczowe dla oceny jej sytuacji prawnej, gdyż na mocy art. 66 ust. 1 pkt 17 ustawy o świadczeniach obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają uczniowie, to w efekcie okazuje się, że obowiązek ten powstaje każdorazowo z chwilą nabycia statusu ucznia z dniem 1 września (rozpoczęcie roku szkolnego) i kończy się w momencie zakończenia roku szkolnego (31 sierpnia). Natomiast rozpoczęcie biegu 6-miesięcznego okresu, którego upływ skutkuje wygaśnięciem prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 5 pkt 1 ustawy o świadczeniach) oznacza stwierdzenie ustania podstawy podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu, gdyż taki okres nie może biec względem osoby ubezpieczonej korzystającej z prawa do świadczeń na podstawie swego tytułu prawnego, a nie na podstawie warunkowego okresu korzystania ze świadczeń po wygaśnięciu tytułu do ubezpieczenia.

Skoro zatem skarżącej przysługiwał status ucznia do 31 sierpnia 2017 r. włącznie i tego dnia skarżąca podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu (art. 66 ust. 1 pkt 17 ustawy o świadczeniach) to w myśl art. 67 ust. 5 pkt 1 ustawy o świadczeniach, 6-miesięczny okres korzystania z uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej po ustaniu tytułu ubezpieczenia zdrowotnego rozpoczął bieg dopiero 1 września 2017 r. W tym stanie rzeczy 29-31 października 2017 r. skarżącej przysługiwało uprawnienie do nieodpłatnego korzystania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

Zdaniem skarżącej, wykładnia art. 67 ust. 5 pkt 1 ustawy o świadczeniach wskazująca ostatni dzień zajęć dydaktycznych w roku szkolnym, jako dzień zakończenia nauki w rozumieniu tego przepisu, nie znajduje oparcia w systemie prawnym i ma charakter arbitralny, skutkujący przedwczesnym pozbawieniem skarżącej uprawnienia. Uzasadniając wykładnię pojęcia "zakończenie nauki" w oparciu o § 2 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia w sprawie organizacji roku szkolnego, organ nie wyjaśnił, na jakiej podstawie dokonał utożsamienia pojęcia "ostatni dzień zajęć dydaktyczno- wychowawczych" z tego rozporządzenia z pojęciem "zakończenie nauki" z art. 66 ust. 1 pkt 17 ustawy o świadczeniach. Nie są to pojęcia równoznaczne i zastosowany przez Prezesa NFZ zabieg ich utożsamienia wymaga głębszego uzasadnienia. Dodatkowo zastosowana wykładnia prowadzi do sprzeczności między art. 67 ust. 5 pkt 1 a art. 66 ust. 1 pkt 17 ustawy o świadczeniach, który ma w tym przypadku charakter normy wyższego rzędu, gdyż odnosi się do istnienia stosunku prawnego ubezpieczenia zdrowotnego, a nie tylko do wtórnego w tym wypadku prawa do świadczeń z tego ubezpieczenia.

Dodatkowo strona podniosła, że na str. 4-6 uzasadnienia zaskarżonej decyzji organ powołując się na informację zawartą w Poradniku Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, wskazał, że: uznaje się, że uczniem - do dnia 31 sierpnia każdego roku - jest osoba która: (...) ukończyła szkołę i nie kontynuuje nauki." W następnym jednak zdaniu organ zaprzecza swym ustaleniom stwierdzając: "Z określonych przez ZUS zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym nie można jednak wywodzić dnia zakończenia nauki dla potrzeb ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 5 ustawy". Wniosku tego nie uzasadnił. W związku z powyższym strona stwierdziła, że stanowisko Prezesa NFZ jest sprzeczne ze stanowiskiem ZUS, który jest podmiotem właściwym w sprawach ustalenia podlegania ubezpieczeniom społecznym (art. 68 ust. 1 pkt 1 lit. a ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych).

Te okoliczności, zdaniem skarżącej, wskazują na naruszenie art. 66 ust. 1 pkt 17 i art. 67 ust. 5 pkt 1 ustawy o świadczeniach.

Nadto skarżąca podniosła, że tytułem do ubezpieczenia zdrowotnego jest również fakt bycia członkiem rodziny osoby podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu. Przedstawiła definicję legalną członka rodziny zawartą w art. 5 ust. 3 ustawy o świadczeniach i zaakcentowała, że spełniła przesłanki podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny, skoro została do tego ubezpieczenia zgłoszona przez płatników składek (pracodawców, którzy zatrudniali jej rodziców) oraz kontynuowała naukę po ukończeniu szkoły ponadpodstawowej.

Skarżąca podniosła też, że Prezes NFZ naruszył przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, albowiem w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń pozostawała w usprawiedliwionej nieświadomości, co do braku tych uprawnień. Zatem twierdzenie organu, jakoby skarżąca nie dołożyła należytej staranności w zakresie ustalenia własnej sytuacji prawnej jest nieprawdziwe. Składając oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń, skarżąca kierowała się dwoma przesłankami. Po pierwsze zapoznała się z zasadami podlegania ubezpieczeniom społecznym i przeanalizowała stosowne materiały informacyjne dostępne na stronie internetowej ZUS. Z nich dowiedziała się o przyjmowanych przez ZUS zasadach interpretacji długości trwania statusu ucznia dla osób, które ukończyły szkołę średnią. Z broszur i wyjaśnień dowiedziała się, że zachowuje status ucznia i tym samym podlega ubezpieczeniom do końca sierpnia 2017 r. (zob. Poradnik ZUS). Zarazem prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego zachowuje przez 6 miesięcy, tj. do końca lutego 2018 r. W tamtym okresie skarżąca nie wiedziała o odmiennej interpretacji tego zagadnienia, dokonywanej przez NFZ, która jest niezgodna z wykładnią i praktyką stosowaną w tym zakresie przez ZUS. Skarżąca uważa, że opisanej sytuacji nie można kwalifikować jako przejawu niedołożenia przez nią należytej staranności, ponieważ taką staranność należy rozpatrywać w kontekście możliwości działania i percepcji ściśle określonej osoby znajdującej się w skonkretyzowanych okolicznościach natury faktycznej, a nie idealnej wszechwiedzy o systemie prawnym.

Drugą przesłanką złożenia oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń było to, że przed przyjęciem skarżącej do szpitala podmiot leczniczy zweryfikował jej status ubezpieczeniowy w systemie informatycznym, informując ją, że w dniu hospitalizacji podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu. To utwierdziło ją w przekonaniu co do prawidłowości wyżej opisanych założeń. Nie miała podstaw do przypuszczeń, że jest to ostatni dzień okresu podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu według wyliczeń NFZ, których założeń, ani skutków nie mogła wtedy znać. Skarżąca zwróciła też uwagę na to, że zabieg kardiologiczny, który został wtedy przeprowadzony, nie miał charakteru nagłego, ani ratującego życie, bez szkody dla zdrowia mógł się odbyć w terminie późniejszym. Nigdy nie zgodziłaby się na przeprowadzenie procedur medycznych w terminie 29-31 października 2017 r., gdyby miała świadomość, że powstanie wątpliwość co do ich finansowania ze środków publicznych.

Dodatkowo skarżąca wskazała, że otrzymała decyzję Politechniki S. z 24 lipca 2017 r. o przyjęciu jej na studia, co wydawało się być dodatkową samodzielną podstawą ubezpieczenia zdrowotnego. Tak więc nawet gdyby przyjąć, że jej ówczesne przekonanie co do posiadania przez nią prawa do świadczeń zdrowotnych w dniach 29-31 października 2017 r. było rzeczywiście obarczone błędem, to jednak miało ono charakter usprawiedliwiony, co w tym przypadku uzasadniało konieczność zastosowania art. 50 ust 17 ustawy o świadczeniach.

Jednocześnie skarżąca zauważyła, że wykładnia prawa prowadząca do obciążenia jej kosztami leczenia szpitalnego powoduje naruszenie praw nabytych, a także zaufania do Państwa i stanowionego przez nie prawa. Skoro bowiem pierwszego dnia hospitalizacji była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym i została przyjęta na oddział jako osoba ubezpieczona to oznacza, że w ten sposób rozpoczęto procedurę udzielania świadczenia opieki zdrowotnej w formie świadczenia zdrowotnego i sytuacja taka podlega ochronie prawnej, albowiem w tym dniu nabyła prawo do tego świadczenia. W obowiązujących przepisach brak jest podstaw prawnych, aby w takim przypadku dokonywać podziału kosztów świadczenia zdrowotnego ze względu na poszczególne dni hospitalizacji. Nałożenie na nią obowiązku pokrycia kosztów w tym zakresie stanowiłoby więc naruszenie art. 7 Konstytucji RP, nakazującego organom władzy publicznej działanie w granicach i na podstawie obowiązującego prawa.

Strona zauważyła też, że przebywając w szpitalu i podlegając leczeniu w momencie utraty statusu osoby ubezpieczonej nie miała możliwości podjęcia zatrudnienia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:

Skarga okazała się zasadna.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 2167 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Art. 3 § 2 pkt 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 259, dalej: p.p.s.a.), stanowi, że kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne. W wyniku takiej kontroli decyzja może zostać uchylona w razie stwierdzenia, że naruszono przepisy prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy lub doszło do takiego naruszenia przepisów prawa procesowego, które mogłoby w istotny sposób wpłynąć na wynik sprawy, ewentualnie w razie wystąpienia okoliczności mogących być podstawą wznowienia postępowania (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a), b) i c) p.p.s.a.).

Z art. 134 § 1 p.p.s.a. wynika, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Tym samym, sąd ma prawo i obowiązek dokonania oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego, nawet wówczas, gdy dany zarzut nie został w skardze podniesiony. Z istoty kontroli wynika, że zasadność zaskarżonego rozstrzygnięcia podlega ocenie przy uwzględnieniu stanu faktycznego i prawnego istniejącego w dacie jego podejmowania.

Przeprowadzona w zakreślonych wyżej ramach kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że organy naruszyły prawo materialne, co miało wpływ na wynik sprawy.

Przedmiotem sporu jest decyzja organu odwoławczego w zakresie utrzymującym w mocy rozstrzygniecie pierwszoinstancyjne stwierdzajace obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej w dniach od 30 do 31 października 2017 r. w wysokości 11.897,60 zł.

Istota sporu sprowadza się zaś do rozstrzygnięcia, czy rację ma organ twierdząc, że skarżąca w dniach, w których udzielono jej świadczeń, nie była osobą ubezpieczoną i jest zobowiązana do ich poniesienia, czy też racje ma skarżąca, że nie ma obowiązku poniesienia tych kosztów, gdyż działała w przekonaniu, że była ubezpieczona zgodnie z art. 67 ust. 5 pkt 1 ustawy o świadczeniach, że została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny.

W tym miejscu przypomnieć trzeba, że zaskarżona decyzja została wydana na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, w myśl którego koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Stosownie do treści art. 67 ust. 5 pkt 1 ustawy o świadczeniach, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły szkołę ponadpodstawową - wygasa po upływie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1. posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2. złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

• osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z kolei zgodnie art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Odnosząc te przepisy do stanu faktycznego sprawy stwierdzić przyjdzie, że bezspornym jest, że w dniach 29-31 października 2017 r. skarżącej zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, o wartości łącznie 17.846,40 zł. Świadczenia te zostały udzielone po złożeniu przez skarżącą oświadczeń o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. W dacie składania oświadczeń skarżąca nie była uczennicą, gdyż świadectwo ukończenia liceum ogólnokształcącego otrzymała 28 kwietnia 2017 r. Nie była również studentką, gdyż mimo wpisania na listę studentów Politechniki S. zrezygnowała z podjęcia studiów (pismo Politechniki z 13 maja 2022 r.).

Sąd podziela stanowisko organu przedstawione w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, że zgodnie z art. 67 ust. 5 pkt 1 ustawy o świadczeniach, skarżąca w dniach 30-31 października 2017 r. nie miała uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ, albowiem dla osób które ukończyły liceum ogólnokształcące w 2017 r., okres 6 miesięcy uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ należy liczyć od 29 kwietnia 2017 r. do 29 października 2017 r., stosownie do § 2 ust. 4 pkt 1 rozp. MEN.

Prawidłowa jest także argumentacja organu, wskazana w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, że skarżąca nie spełniała warunków do zgłoszenia jako członek rodziny zgodnie z art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach, zatem wnioski o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego z 28 marca 2022 r. zostały prawidłowo anulowane.

Jednakże Sąd nie podziela argumentacji NFZ w zakresie odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Jak wynika z twierdzenia skarżącej, któremu organ nie zaprzeczył, w dacie przyjęcia do szpitala została poinformowana, że jest ubezpieczona.

Zdaniem Sądu już ta okoliczności wskazuje, że w dacie składania oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej skarżąca istotnie mogła być przekonana, że przysługuje jej prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej.

Zauważyć też przyjdzie, że wykładnia "ukończenia szkoły ponadpodstawowej, poprzednio ponadgimnazjalnej" z art. 67 ust. 5 pkt 1 ustawy o świadczeniach, jakiej dokonuje NFZ nie jest oczywista. Pojęcia "ukończenia szkoły" nie definiuje ustawa o świadczeniach. Odwoływanie się do zasady ustalania ostatniego dnia zajęć w liceach ogólnokształcących, uregulowanej § 2 ust. 4 pkt 1 rozp. MEN, stanowi skomplikowany zabieg interpretacji przepisów prawa, dla osoby nie mającej wykształcenia prawniczego. W tym stanie rzeczy nie można wymagać od skarżącej, aby takiej wykładni potrafiła dokonać. Oczywistym jest, że większość osób "ukończenie szkoły ponadpodstawowej, poprzednio ponadgimnazjalnej", łączy z pojęciem roku szkolnego z art. 94 ustawy Prawo oświatowe, który stanowi, że we wszystkich szkołach i placówkach rok szkolny rozpoczyna się 1 września każdego roku, a kończy 31 sierpnia następnego roku kalendarzowego. Tym bardziej, że osoby takie posiadają legitymacje szkolne, pozwalające na korzystanie z ulgowych przejazdów środkami komunikacji i mają prawo do korzystania z opieki psychologicznej. Dlatego też przekonanie skarżącej, że jej ubezpieczenie kończy się dopiero w lutym roku następnego było usprawiedliwione. Ponadto wg skarżącej, jej przekonanie wynikało także z informacji zawartej w Poradniku Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, (dostępny na stronie internetowej www.zus.pl), z którego wynika, że dla potrzeb ustalenia ubezpieczenia społecznego zleceniobiorców uznaje się, że uczniem - do 31 sierpnia każdego roku - jest osoba, która kontynuuje naukę w tej samej szkole, skończyła szkołę i rozpoczyna naukę w szkole, w której rok szkolny rozpoczyna się 1 września, ukończyła szkołę i nie kontynuuje nauki.

Sąd nie podziela zatem stanowiska organu, że strona przy zachowaniu należytej staranności mogła poznać stan prawny. Racje ma organ, że na stronie ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, strona mogła zwrócić się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych NFZ. Jednakże w świetle wskazanych wyżej okoliczności, dla Sądu nie jest jasne, skąd skarżąca mogła podjąć wątpliwości co do stanu prawnego, skoro została przyjęta do szpitala jako osoba ubezpieczona, a w świadomości społecznej funkcjonuje pojęcie roku szkolnego utożsamiane z ukończeniem szkoły ponadpodstawowej, poprzednio ponadgimnazjalnej. Nakładanie na stronę obowiązku interpretacji sformułowania "ukończenia szkoły" z art. 67 ust. 5 pkt 1 ustawy o świadczeniach, w innych aktach prawnych, bez wyraźnego odesłania do tych aktów w ustawie, stanowi swoistą pułapkę nastawianą na obywatela.

W tym stanie rzeczy Sąd nie podziela stanowiska organu w zakresie rozważenia możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 tej ustawy, który przewiduje możliwość takiego odstąpienia gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zarówno w orzecznictwie, jak i w nauce prawa podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania" (por. wyrok NSA z 26 października 2021 r. sygn. II GSK 1828/21). Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym – każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13).

Ponadto w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyroki NSA z: 26 października 2021 r. sygn. akt II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019 r. sygn. akt II GSK 1001/19; z 11 stycznia 2022 r. sygn. akt II GSK 1780/21).

Ponownie rozpoznając sprawę organ uwzględni stanowisko Sądu i ponownie rozważy możliwość zastosowania art. 50 ust. 16 w zw. z ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Reasumując, wobec naruszenia art. 50 ust. 16 i ust. 17 ustawy o świadczeniach, Sąd w oparciu w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit a) p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję.