Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją z dnia 15 listopada 2021 r., nr 3222/2021/DT Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: organ) orzekł o zwrocie poniesionych przez K. B. (dalej: skarżąca) kosztów leczenia w wysokości 2016,64 zł za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w zakresie stomatologii w dniu 12 stycznia 2021 r. na terytorium Republiki Czeskiej oraz o odmowie zwrotu kosztów świadczenia będącego przedmiotem wniosku, co do pozostałej kwoty.
W podstawie prawnej organ powołał art. 42d ust. 1, art. 42c oraz art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm., dalej: k.p.a.).
Rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym i prawnym.
Pismem z 28 stycznia 2021 r. skarżąca złożyła do Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczypospolita Polska państwa członkowskiego UE oraz EOG, na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do wniosku skarżąca załączyła m.in.: orzeczenie o niepełnosprawności, zaświadczenie o ustanowieniu S. B. opiekunem prawnym dla ubezwłasnowolnionej całkowicie skarżącej oraz fakturę z 25 stycznia 2021 r. nr [...] na kwotę 2530,63 zł, wystawioną przez D. s.r.o., [...], [...]. Faktura została sporządzona w języku polskim i zawierała koszty udzielonych skarżącej świadczeń stomatologicznych w 12 stycznia 2021 r.
Organ, w ramach prowadzonego postępowania wyjaśniającego, przeprowadził weryfikację przedłożonej dokumentacji w zakresie kwoty zwrotu. Ustalił, że rozpoznania oraz procedury, którym została poddana skarżąca znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1199, dalej: rozporządzenie). Przy czym przy oszacowaniu kosztów zwrotu leczenia stomatologicznego na terenie Republiki Czeskiej organ pominął procedury dotyczące wcześniej usuniętych zębów nr 25 (leczenie próchnicy powierzchniowej; płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku) i 47 (płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku; chirurgiczne usunięcie zęba; chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem; założenie opatrunku chirurgicznego) uznając, że zostały one wykonane nie przez D. s.r.o. ale przez polskich świadczeniodawców: D. A.K., Z. C." sp. z o.o. w K. oraz Niepubliczny Stomatologiczny Zakład Opieki Zdrowotnej "[...]" w B. W tym zakresie organ oparł się na dokumentacji medycznej przesłanej przez ww. polskich świadczeniodawców oraz opinii Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją dr.n.med. K. M. Nadto organ ustalił, że strona posiada orzeczenie o niepełnosprawności, a zatem przysługują jej świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym jeśli wynika to ze wskazań medycznych. Według dokumentacji dołączonej do akt sprawy istniały wskazania medyczne do udzielenia świadczeń w znieczuleniu ogólnym. Organ podkreślił, że konsultacja anestezjologiczna udzielona w związku z przeprowadzeniem znieczulenia ogólnego do zabiegu w przypadku świadczeń stomatologicznych udzielanych osobom niepełnosprawnym w znieczuleniu ogólnym jest procedurą medyczną nierozerwalnie związaną z udzielaniem tego rodzaju świadczenia stomatologicznego. W związku z powyższym, zgodnie z § 8 ust. 1 załącznika do rozporządzenia w sprawie OWU, świadczenie to jest finansowane przez Fundusz w ramach produktu kontraktowego jakim jest konkretna procedura stomatologiczna z tego zakresu.
Ponadto w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w tabeli nr 1 poz. 22 kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie ¼ uzębienia wskazano, że właściwym kodem ICD-9 dla tego świadczenia jest kod 23.1607. Rozszerzenie tej procedury, zawarte w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9, określa, że kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie ¼ uzębienia nie obejmuje: odpowiedniego znieczulenia, opatrunku. W poz. 33 ww. tabeli "Założenie opatrunku chirurgicznego wskazano", że właściwym kodem ICD-9 dla tego świadczenia jest kod 23.1815. Rozszerzenie tej procedury, zawarte w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9, określa że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Brak w tym opisie możliwości wykonania założenia opatrunku przy procedurze kiretażu zwykłego w obrębie ¼ uzębienia. Jednakże lekarz wykonujący świadczenia uznał, że po wykonanej procedurze kiretażu zwykłego konieczne jest założenie opatrunku chirurgicznego.
W oparciu o art. 42c ust. 3 w zw. z art. 42b ust. 1 ustawy w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zatem opatrunek chirurgiczny został zakwalifikowany do wspólnej wyceny ze świadczeniem najbardziej zbliżonym pod względem medycznym - kiretażem. Tym samym organ stanął na stanowisku, że zastosowanie opatrunku chirurgicznego przy kiretażu zwykłym zamkniętym stanowi składową kiretażu i nie podlega odrębnej wycenie.
Mając powyższe na uwadze zaskarżoną decyzją z 15 listopada 2021 r. organ orzekł o zwrocie kosztów leczenia za świadczenia stomatologiczne w wysokości 2016,64 zł. W pozostałym zaś zakresie tj. co do kwoty 513,99 zł organ odmówił zwrotu kosztów świadczenia.
Kwestionując wydaną decyzję pełnomocnik skarżącej złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach domagając się uchylenia zaskarżonej decyzji oraz zasądzenia kosztów postępowania. Rozstrzygnięciu zarzucił naruszenie:
- art. 7 k.p.a., 77 § 1 k.p.a., 80 k.p.a. oraz art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że procedury medyczne zostały wykonane na wcześniej usuniętych zębach i danie prymatu dokumentacji medycznej polskiego świadczeniodawcy, tylko dlatego, że została sporządzona wcześniej niż dokumentacja świadczeniodawcy czeskiego, pomimo iż strona dostarczyła organowi zdjęcie RTG zęba 47, co skutkowało naruszeniem art. 42b ustawy o świadczeniach poprzez odmowę zwrotu w zakresie świadczeń medycznych wykonanych na zębach 47 i 25, pomimo że z materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie świadczenia te zostały faktycznie wykonane,
- art. 42d ust. 2 oraz art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach, w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 22 i 33 poprzez błędną wykładnię tych przepisów polegającą na przyjęciu, że zastrzeżenie w załączniku nr 3 tabela 1 poz 22 dotyczącym kiretażu zwykłego (zamkniętego), że świadczenie nie obejmuje opatrunku oznacza, że co do zasady przy tej procedurze opatrunku się nie stosuje, a zatem ewentualne założenie opatrunku chirurgicznego powinno zostać rozliczone w ramach procedury kiretażu i w granicach finansowania tej procedury przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
W rozwinięciu zarzutów skargi podkreślił, że organ dopuścił się błędu w ocenie dowodów polegającego na tym, że przyjął a priori, że prawidłowa jest dokumentacja medyczna innego świadczeniodawcy. Nie wyjaśnił przy tym, dlaczego uznał, że wcześniejsza dokumentacja stwierdza prawidłowy fakt zaś późniejsza jest błędna. Jedynym kryterium zastosowanym przez organ jest zatem czas sporządzenia dokumentacji. Obie dokumentacje medyczne były sporządzone przez uprawnionego lekarza. Tymczasem istnieją liczne możliwe przyczyny, jakie mogą tłumaczyć, że zęby 25 i 47 figurują w dokumentacji NFZ jako usunięte, podczas gdy w D. s.r.o. wykonanał na nim procedury medyczne (np. przesunięcie zęba). Okoliczność, że inny świadczeniodawca wcześniej uznał ten ząb za usunięty, nie jest bardziej wiarygodna, niż oznaczenie tego zęba jako istniejącego w dokumentacji medycznej złożonej przez D. s.r.o. Nie ma zatem podstaw, aby twierdzić, że wcześniejsza dokumentacja nie zawiera pomyłki, a późniejsza ją zawiera. Tym bardziej, że w przypadku zęba nr 47 w aktach sprawy znajduje się zdjęcie RTG, z którego wynika że ząb ten istnieje.
Dodatkowo pełnomocnik skarżącej dowodzi, że pozycja rozporządzenia dotycząca kiretażu nie obejmuje założenia opatrunku, natomiast pozycja "opatrunek" nie zawiera żadnych ograniczeń. Kiretaż i założenie opatrunku stanowią zatem dwie odrębne procedury medyczne, obie należące do świadczeń gwarantowanych. Tym bardziej, że jak wskazuje sam organ zazwyczaj po zakończeniu kiretażu nie zakłada się opatrunku. Skoro zatem lekarz zdecydował, że w przypadku skarżącej potrzebne było założenie opatrunku, to intuicyjnie wywnioskować należy, że jest to odrębne świadczenie.
Zdaniem pełnomocnika rozporządzenie umiejscowiło czynność założenia opatrunku poza procedurą kiretażu zamkniętego (kiretaż nie obejmuje opatrunku) to oznacza, że założenia opatrunku w ramach tej procedury. Skoro tak, to nie sposób też rozliczyć założenia opatrunku w ramach tej procedury, lecz w ramach odrębnej procedury określonej w rozporządzeniu sprawie świadczeń gwarantowanych w załączniku 3 tabeli 1 poz. 33, a zatem przyjąć należy, że stanowi świadczenie gwarantowane.
Niezasadnie więc organ przyjął, że koszty kiretażu zwykłego zamkniętego oraz założenie opatrunku powinny zostać rozliczone w ramach jednej procedury, co spowodowało ograniczenie wysokości zwrotu do poziomu górnej granicy przewidzianej dla tej procedury.
W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi.
Odnosząc się do zarzutów dotyczących błędnego i nieuzasadnionego ustalenia w zakresie procedur medycznych wykonanych na wcześniej usuniętych zębach 25 i 47 organ wyjaśnił, że do wniosku o zwrot kosztów leczenia przedstawiciel ustawowy skarżącej załączył kartę choroby pacjenta wraz z diagramem zębowym. W toku postępowania administracyjnego organ ustalił, że ekstrakcja zęba o umiejscowieniu 25 została wykonana 7 kwietnia 2016 r. przez "D. A.K., Z. Cz." sp. z o.o. w K. Ząb o umiejscowieniu 47 został natomiast usunięty 13 listopada 2012 r. w Niepublicznym Stomatologicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej "[...]" w B. Dokumentacja medyczna została porówna następnie z danymi uzyskanymi z Centralnej Bazy Świadczeń. Z uwagi na powyższe niezgodności organ przeprowadził postępowanie wyjaśniające dokonując powtórnej analizy faktury z 25 stycznia 2021 r. oraz karty choroby pacjenta. Prawidłowość danych zawartych w Centralnej Bazie Świadczeń potwierdzili także polscy świadczeniodawcy, przesyłając kserokopię dokumentacji medycznej (karty choroby pacjenta wraz z diagramem). Również wydana w sprawie opinia Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji, sporządzona przez dr. n. med. K. M. wykazała, że czeski świadczeniodawca na pewno nie przeprowadził zabiegów stomatologicznych na zębie 47. Konsultant nie mógł jednoznacznie odnieść się do przypadku zęba nr 25 bez istniejącego zdjęcia RTG, jednakże wobec jego braku uznał za wiążący wpis w dokumentacji medycznej z 2016 r. potwierdzający przeprowadzenie zabiegu usunięcia zęba 25 w spółce "D. - A. K., Z. C." sp. z o.o. z siedzibą w K. Powyższe spowodowało oszacowanie zwrotu kosztów leczenia z pominięciem zakwestionowanych świadczeń dotyczących zębów nr 25 i 47.
Odnosząc się do pozostałych zarzutów skargi organ podkreślił, że zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych ICD-9 założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje: połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu oraz zdjęciu szwów po zabiegu chirurgicznym. Podmiot realizujący świadczenie na terenie Czech wykazał, że założono 6 opatrunków na zęby nr 11, 21, 41, 31, 47, 38, które zgodnie z dokumentacją medyczną towarzyszyły zabiegowi kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie ¼ uzębienia. Po przeprowadzeniu analizy karty choroby oraz zamieszczonego w niej diagramu organ stwierdził, że założono pięć opatrunków chirurgicznych na zębach nr 11, 21, 41, 31, 12. Na ww. zębach wykonano dwa zabiegi chirurgicznego usunięcia zęba – dotyczy zębów 47 (zakwestionowany) i nr 38. Pozostałe cztery procedury założenia opatrunku chirurgicznego towarzyszyły procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie ¼ uzębienia. Poza procedurą ekstrakcji zęba w dwóch przypadkach nie wykonano żadnej innej procedury, która wymagałaby założenia opatrunku chirurgicznego. Pozostałe cztery procedury założenia opatrunku chirurgicznego powunny zostać zatem powiązane z procedurą kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie ¼ uzębienia. Nie jest więc zasadnym rozliczenie procedury założenia opatrunku chirurgicznego jako samodzielnej procedury w przypadku zębów nr 11, 21, 41, 31.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:
Skarga okazała się niezasadna.
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r. poz. 137), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Natomiast według art. 3 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2019 r. poz. 2325 z późn. zm.) dalej: p.p.s.a.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola działalności administracji publicznej obejmuje, między innymi orzekanie w sprawach skarg na decyzje, postanowienia administracyjne (por. art. 3 § 2 pkt 1 i 2 p.p.s.a.).
Z kolei na podstawie art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Stan faktyczny tej sprawy nie budzi wątpliwości. Nie można organowi przypisać braków w materiale dowodowym, czy też formułowania ocen w tym zakresie w sposób nieprawidłowy.
Podstawę materialnoprawną rozstrzygnięcia organów w niniejszej sprawie stanowi art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z treścią tego przepisu świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Definicja legalna pojęcia "świadczenia gwarantowanego" zawarta została w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach. Wynika z niej, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ww. ustawie. Wykonując upoważnienie ustawowe z art. 31d ustawy o świadczeniach minister właściwy do spraw zdrowia określa, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych.
Według ustalonego w tym zakresie stanowiska w orzecznictwie, w postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych (wyrok WSA w Warszawie z 11 października 2019 r., VI SA/Wa 930/19, LEX nr 3079312). W sytuacji stwierdzenia, że dane świadczenie opieki zdrowotnej nie mieści się w koszyku świadczeń gwarantowanych, zawartym w stosownym z uwagi na datę rozstrzygania sprawy rozporządzeniu Ministra Zdrowia w tym przedmiocie, organ ma obowiązek odmówić zwrotu kosztów leczenia we wskazanym trybie. Świadczeniobiorca na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach uprawniony jest jedynie do zwrotu kosztów świadczeń będących świadczeniami gwarantowanymi (wyrok WSA w Warszawie z 27 września 2017 r., VI SA/Wa 1323/17, LEX nr 2446506).
Z kolei zasady ustalania wysokości zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej wyznaczone zostały w art. 42c ustawy o świadczeniach. Jak wynika z jego ust. 1 pkt 1 Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczenie to, na podstawie art. 42d ust. 6 pkt 3 i ust. 7 ww. ustawy, charakteryzowane jest na podstawie rachunku lub dokumentacji dołączonej do wniosku o zwrot kosztów. Natomiast według art. 42 c ust. 3 przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie.
W sprawie bezspornym jest, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącej na terenie Czech zostały wymienione w katalogu świadczeń gwarantowanych znajdujących się w rozporządzeniu. W konsekwencji tego organ przyznał skarżącej zwrot kosztów leczenia stomatologicznego w kwocie 2 016,64 zł. Wskazane na fakturze procedury medyczne, wykonane świadczenia medyczne oraz rozpoznania zasadnicze można przyporządkować do rozpoznań zasadniczych według ICD 10 oraz procedur medycznych według ICD 9.
Kwestią sporną w sprawie jest odmowa przyznania kosztów świadczenia co do kwoty 513,99 zł wynikającej procedur – zabiegów wykonanych na zębach 25 i 47 oraz procedury założenia opatrunku chirurgicznego w ilości 4 procedur dla zębów 11,21,41,31 dla których wykazano również procedurę ICD-9 23.1607 – kiretaż zwykły w obrębie ¼ uzębienia.
Przechodząc w pierwszej kolejności do kwestii procedur wykonanych na wcześniej usuniętych zębach strona zarzuca, że organ nie wyjaśnił stanu faktycznego sprawy i nie ustalił, jakie świadczenia zostały faktycznie dokonane na zębach nr 25 i 47, niezasadnie dał wiarę dokumentacji medycznej polskich świadczeniodawców, bezpodstawnie przyjmując, że to świadczeniodawcy polscy poczynił prawidłowe ustalenia co do usunięcia zębów nr 25 i 47. Z twierdzeniami strony skarżącej nie sposób się zgodzić. Strona w żaden sposób nie wykazała, że wykonano wskazane we wniosku świadczenia na wskazanych zębach. W toku rozpoznawania sprawy organy w sposób prawidłowy prowadziły postępowanie dowodowe oraz wyczerpująco informowały stronę w zakresie dokumentacji, którą powinna przedstawić. Należy mieć przy tym na uwadze, iż w postępowaniu o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach ciężar dowodu w zakresie danych dotyczących procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalających na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów spoczywa na stronie. Na powyższe wskazuje w szczególności treść art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym: "Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określonego zgodnie z ust. 1 wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli: (...) świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów".
Sąd podziela stanowisko Prezesa NFZ przedstawione w odpowiedzi na skargę, że organ działając zgodnie z art. 77 § 1 k.p.a. w sposób wyczerpująco zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy w sprawie. Świadczy o tym fakt, że po otrzymaniu z systemu informatyczno-sprawozdawczego NFZ informacji o usunięciu zębów nr 25 i 47, zwrócił się z prośbą do świadczeniodawców polskich o potwierdzenie tego faktu, na skutek czego otrzymał dokumentację medyczną potwierdzającą ich usunięcie wraz z diagramem zębowym i kartą choroby pacjenta (vide k. 100-107 akt adm.). Przedstawiona przez "D.-A.K., Z. C." sp. z o.o. w K. i Niepubliczny Stomatologiczny Zakładzie Opieki Zdrowotnej "[...]" w B. dokumentacja medyczna nie budzi dla Sądu żadnych zastrzeżeń ani od strony merytorycznej ani też formalnej - a to zgodności z obowiązującymi w dacie jej sporządzenia przepisami prawa. Jest wiarygodnym dowodem potwierdzającym ekstrakcję zębów nr 25 i 47, co z kolei oznacza słuszność oceny organu, co do odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie związanym z czynnościami medycznymi przeprowadzonymi na tych zębach. Informacje zawarte w dokumentacji medycznej potwierdza także opinia Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji dr. n. med. K. M. Opinia ta jednoznacznie wskazuje, że argument podany przez czeskiego świadczeniodawcę określającego ząb widoczny na zdjęciu rtg jako bezsprzecznie 47 nie jest prawdziwy. Zaś na podstawie przedłożonego przez pełnomocnika skarżącej zdjęcia rtg można jedynie stwierdzić, że jest to dolny prawy trzonowiec, ale nie dokładnie który.
Należy również zwrócić uwagę, że przed wydaniem decyzji organ poinformował pełnomocnika strony o możliwości zapoznania się z całością dowodów zebranych w aktach sprawy i umożliwił mu przedstawienie dowodów mogących mieć wpływ na decyzję ostateczną. Tymczasem to skarżąca jako strona postępowania, miała najwięcej możliwości, by wykazać obecność zębów nr 25 i 47, a w konsekwencji dokonanie na nich zabiegów stomatologicznych poprzez dostarczenie dodatkowej dokumentacji medycznej w tym zakresie. Skoro skarżąca wystąpiła o zwrot udzielonych świadczeń wykonanych na zębach nr 25 i 47, to na stronie spoczywał obowiązek wykazania istnienia tych zębów. Zdaniem Sądu ocena organu, że nie zostały wykonane świadczenia na wskazanych zębach jest prawidłowa i znajduje potwierdzenie dokumentacji medycznej zebranej w aktach innego świadczeniodawcy oraz wydanej opinii Konsultanta Wojewódzkiego. Przedłożone zaś przez pełnomocnika skarżącej zdjęcie rtg, mające potwierdzić istnienie zęba 47 w zestawieniu z zebranym materiałem dowodowym nie jest wystarczające do podważenia ustaleń dokonanych przez organ. Z treści decyzji wynika, wbrew twierdzeniom skargowym z jakich przyczyn zwrotu kosztów w tym zakresie nie przyznano, a twierdzenie to znajduje potwierdzenie w materiale dowodowym zgromadzonym w aktach sprawy.
Organ sprostał także wymogom art. 80 k.p.a., gdyż ocenił na podstawie całokształtu zgromadzonego materiału dowodowego, że zęby nr 25 i 47 zostały usunięte, zatem nie można było przeprowadzić na nich świadczeń stomatologicznych, o zwrot kosztów których wnioskowała skarżąca. Organ nie dopuścił się również naruszenia zasady rozstrzygania wątpliwości interpretacyjnych, o których mowa w art. 81a § 1 k.p.a. Pełnomocnikowi skarżącej nie udało się skutecznie podważyć dokumentacji medycznej przedłożonej przez świadczeniodawcę, brak jest zatem przesłanek do powzięcia wątpliwości co do ustalonego przez organ stanu faktycznego.
Odnosząc się natomiast do kosztów opatrunku chirurgicznego przy procedurze kiretażu wskazać należy, że w załączniku nr 3 do rozporządzenia w tabeli 1 pod poz. 22 kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia, wskazano, że właściwym kodem jest 23.1607. Rozszerzenie tej procedury zawarte w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9, określa że świadczenie nie obejmuje opatrunku. Świadczeniem gwarantowanym jest także założenie opatrunku chirurgicznego, które ujęte jest w pkt. 33 Tabeli nr 1 w załączniku nr 3 rozporządzenia. Dla tego świadczenia właściwym kodem jest 23.1815. Rozszerzenie tej procedury, zawarte w Katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 określa, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenia opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcia szwów po zabiegu chirurgicznym.
Sąd staje na stanowisku, że organ prawidłowo wywiódł, że procedura założenia opatrunku chirurgicznego nie mieści się w procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego). Z zapisu normatywnego o warunkach realizacji świadczenia kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie ¼ uzębienia wynika wyraźnie, iż nie obejmuje ono opatrunku. Należy przez to rozumieć nie to, że użycie tego opatrunku w trakcie realizacji procedury kiretażu ma być odrębnie wycenione ale to, że w ogóle opatrunek nie powinien być stosowany w trakcie realizacji świadczenia. Brak zwyczajowego stosowania opatrunku po zastosowanej procedurze kiretażu potwierdza także definicja opatrunku chirurgicznego zawarta w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9. Wyraźnie wskazano w niej, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Brak w tym opisie możliwości wykonania założenia opatrunku przy procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie ¼ uzębienia. Z uwagi jednak na fakt, że lekarz wykonujący świadczenie uznał, że po wykonaniu procedury kiretażu należy założyć opatrunek chirurgiczny, to słusznie organ uznał, że powinno być ono sfinansowane w ramach świadczenia bardziej zbliżonego pod względem medycznym do procedury wykonywanej czyli kiretażu. W konsekwencji zarzuty naruszenia art. 42d ust. 2 oraz art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach są niezasadne.
Z tych względów Sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.