Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją z 5 grudnia 2022 r. nr DWM/707/ZD/2022 Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: organ) utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Zdrowia z 9 lutego 2021 r odmawiającą A.G., reprezentowanemu przez opiekuna prawnego (dalej określanemu jako Skarżący) zwrotu kosztów leczenia w wysokości 782,00 zł. za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w zakresie stomatologii w dniu 20 sierpnia 2019 r. na terytorium Republiki Czeskiej.
W podstawie prawnej organ powołał art. 202 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42d ust. 19, art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 2000 ze zm., dalej: K.p.a.).
Z akt administracyjnych wynika, że w dniu 20 czerwca 2020 r. Skarżący, reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika ustanowionego przez opiekuna prawnego Skarżącego, złożył do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczypospolita Polska państwa członkowskiego UE oraz EOG na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do wniosku załączył:
- - fakturę z 16 czerwca 2020 r. na kwotę 782,00 PLN., sporządzoną w języku polskim i zawiera koszty dotyczące świadczeń stomatologicznych udzielonego w dniu 20 sierpnia 2019 r.,
- - kartę choroby pacjenta – wydruk z 16 czerwca 2020 r.,
- - kopie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,
- - kopię zaświadczenia o ustanowieniu opiekuna prawnego dla Skarżącego,
- - pełnomocnictwo dla adwokatów R.R. i M.C.
Organ, w ramach prowadzonego postępowania wyjaśniającego, przeprowadził weryfikację przedłożonej dokumentacji pod kątem zasadności zwrotu kosztów wskazanych we wniosku. Ustalił, że Skarżący w dniu 20 sierpnia 2019 r. posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz że nie został dla niego wydany dokument SI (dawniej formularz E121/E109).
Decyzja z 9 lutego 2021 r. nr [...] Dyrektor Oddziału NFZ w K. orzekł o odmowie zwrotu kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej w zakresie stomatologii zrealizowane w formie świadczenia telemedycznego udzielone Skarżącemu 20 sierpnia 2019 r. W uzasadnieniu ww. decyzji organ I instancji wskazał, że wykonane u Skarżącego świadczenie nie jest świadczeniem gwarantowanym i tym samym nie spełnia kryteriów określonych w art. 42 b ust. 1 ustawy o świadczeniach, koszty wyżej wymienionego świadczenia nie mogą podlegać zwrotowi na podstawie ustawy o świadczeniach.
Skarżący wniósł od powyższej decyzji odwołanie domagając się zwrócenia mu kosztów leczenia zgodnie z treścią wniosku.
Ponownie rozpoznając sprawę Prezes NFZ na wstępie wyjaśnił, że stosownie do art. 40 ust. 1 ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach do postępowań, o których mowa w art. 42d ustawy o świadczeniach, wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie ww. ustawy, tj. przed dniem 1 września 2020 r., stosuje się przepisy dotychczasowe. Zatem w niniejszej sprawie stosuje się przepisy ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym do dnia 1 września 2020 r.
Dalej stwierdził, że z dokumentacji załączonej do wniosku o zwrot kosztów wynika, iż Skarżącemu, zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, zostało postawione następujące rozpoznanie: [...]. Zgodnie zaś z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych ICD-9 została wykonana procedura 23.0105 - konsultacja specjalistyczna. Z karty choroby, data wydruku [...] r., wynika również, że udzielona Skarżącemu konsultacja specjalistyczna została wykonana jako świadczenie telemedyczne, zrealizowane przez lekarza anestezjologa, który w wyniku jej przeprowadzenia uznał, iż istnieją przeciwwskazania do wykonania u pacjenta zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym.
W uwagi na rodzaj udzielonego świadczenia, a więc świadczenia z zakresu leczenia stomatologicznego, w sprawie należało zastosować rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. z 2021 r. poz. 2148), zwane dalej "rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych". W § 1 ust. 1 ww. rozporządzenia wskazano, iż określa ono wykazy oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.
W załączniku nr 3 do ww. rozporządzenia "Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym oraz warunki ich realizacji", tabela nr 1, pkt 3 wymienione zostało świadczenie konsultacja specjalistyczna - kod świadczenia według iCD-9: 23.0105. W warunkach realizacji powyższego świadczenia - kolumna nr 4, wskazano; "Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi". Z przedstawionych powyżej warunków realizacji świadczenia - konsultacja specjalistyczna wynika, że Minister Zdrowia nie odniósł się w nich do możliwości udzielenia powyższego świadczenia za pomocą systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Takie odniesienie nie znajduje się również w ogólnych zapisach przedmiotowego aktu prawnego.
Tym samym należy uznać, iż wykonanie świadczenia - konsultacja specjalistyczna za pomocą systemów teleinformatycznych lub systemów łączności nie zawiera się w wykazie określonym w ww. rozporządzeniu. Oznacza to, że przedmiotowe świadczenie stomatologiczne z powyższych względów nie może być uznane za gwarantowane, a tym samym finansowane jako odrębne świadczenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Organ odwoławczy, odnosząc się do zarzutów podniesionych w odwołaniu podkreślił także, że w rozporządzeniu z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2021 r. poz. 540), Minister Zdrowia szczegółowo wskazał świadczenia, które mogą zostać udzielone w bezpośrednim kontakcie ze świadczeniobiorcą lub na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności (porada lekarska udzielana w warunkach ambulatoryjnych, porada lub wizyta pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, porada lub wizyta położnej podstawowej opieki zdrowotnej, porada lekarska w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielanej w warunkach ambulatoryjnych).
Skoro zatem ustawodawca w jednym z rozporządzeń w sprawie świadczeń gwarantowanych dokonał takiego rozróżnienia, oczywiste wydaje się, że dokonałby go również w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych, gdyby uznał, za zasadne przyjęcie takiego rozwiązania. Powyższe nie zostało jednak dokonane - ani w przypadku ogólnych zapisów rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, ani w warunkach realizacji świadczenia - konsultacja specjalistyczna. Tym samym udzielone Skarzącemu świadczenie - konsultacja specjalistyczna zrealizowana w formie świadczenia telemedycznego nie jest świadczeniem gwarantowanym.
Ponadto wśród świadczeń ogólnostomatologicznych wymienionych w załączniku nr 3 "wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym oraz warunki ich realizacji" do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tabela nr 1, pkt 3, znajduje się świadczenie konsultacja specjalistyczna. W warunkach realizacji przedmiotowego świadczenia, jak również w ogólnych zapisach ww. rozporządzenia nie zostało przewidziane, jednak aby konsultacja specjalistyczna mogła być udzielana na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Tym samym świadczenia w postaci konsultacji specjalistycznej zrealizowanej w formie świadczenia telemedycznego nie można uznać za świadczenie gwarantowane podlegające odrębnemu finansowaniu.
Konkludując organ odwoławczy zgodził się ze stwierdzeniem Dyrektora Oddziału, że finansowanie powyższego świadczenia jako odrębnego świadczenia może mieć miejsce jedynie po uznaniu go przez Ministra Zdrowia w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenie stomatologicznego. W niniejszej sprawie jednak warunek taki nie został spełniony.
W skardze skierowanej do sądu administracyjnego pełnomocnik Skarżącego wniósł o uchylenie decyzji Prezesa NFZ, jako naruszającej art. 42d ust. 2 pkt 1 w związku z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach.
Uzasadniając zarzut pełnomocnik Skarżącego podtrzymał swoje stanowisko wyrażone w odwołaniu, że "świadczenia telemedyczne są na gruncie prawa polskiego równoprawne ze świadczeniami udzielanymi bez użycia sieci teleinformatycznych ani systemów łączności" oraz że powyższe wynika z art. 2 ust. 4 w związku z ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2022 r. poz. 1731, z póżn. zm.), zwanej dalej "ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty". Podniósł również, że świadczenia telemedyczne są świadczeniami gwarantowanymi na równi ze świadczeniami udzielanymi bez użycia sieci teleinformatycznych ani systemów łączności.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenia podtrzymując swoje stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje
Zgodnie z zasadami wyrażonymi w art. 1 ustawy z 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (j. t. Dz. U. z 2022 r., poz.2992) i art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (j. t. Dz. U. z 2022 r., poz. 329, dalej określanej skrótem P.p.s.a.), sąd bada zaskarżone orzeczenie pod kątem jego zgodności z obowiązującym prawem, zarówno materialnym jak i procesowym, nie jest przy tym – co do zasady - związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Rozpatrując sprawę w tak zakreślonych granicach kontroli, sąd stwierdził, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, ponieważ zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa tak materialnego jak i procesowego w stopniu uzasadniającym jej wyeliminowanie z obrotu prawnego. Stan faktyczny ustalony przez organ znajduje potwierdzenie w zebranym materiale dowodowym. Ustalenia te, uznając je za niewadliwe, sąd w całości podziela i przyjmuje za podstawę rozstrzygnięcia sprawy.
Przedmiotem kontroli sądu jest decyzja Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie odmowy skarżącemu zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych udzielonych mu na terytorium Republiki Czeskiej. Warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 42b ust. 1 tej ustawy świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonymi na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE. Przytoczona regulacja nawiązuje do dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady z 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, implementowanej do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U.2014.1491).
W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Ustawa implementująca zrealizowała te wytyczne wprowadzając dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach.. Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego (art. 15 ust. 2 pkt 7 ustawy o świadczeniach). Przepis art. 31d tej ustawy zawiera delegację dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem:
- 1. poziomu lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego, o którym mowa w art. 18, art. 33 i art. 41, mając na uwadze treść rekomendacji oraz uwzględniając kryteria określone w art. 31a ust. 1;
- 2. warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczących personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń.
Wykonują przytoczona regulację Minister Zdrowia wydał 6 listopada 2013 r. rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (j. t. Dz.U.2021.2148 ze zm.), dalej "rozporządzenie". Zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia wykazy świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji, z uwzględnieniem ust. 2, określa w przypadku świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym - załącznik nr 3 do rozporządzenia. Wymieniony załącznik nr 3 zawiera Tabele nr 2 określa szczegółowo Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym w zakresie personelu oraz sprzętu i wyposażenia. Stosownie zaś do § 3 st. 2 rozporządzenia osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18 rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługuje m.in. znieczulenie ogólne.
W postępowaniu administracyjnym, którego przedmiotem jest zwrot kosztów leczenia pacjenta poza granicami kraju w oparciu o art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych. Zawarta w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach definicja "świadczenia gwarantowanego" wskazuje, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ww. ustawie. Okoliczność, że świadczeniami gwarantowanymi są jedynie te, które zostały ujęte w wykazie, potwierdza ww. art. 31d ustawy o świadczeniach. Powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, ustawodawca przyjął tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych, a zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia (w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia, tzn. w części I Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi i w części II Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami), pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu ze środków publicznych (por. wyrok NSA z 11 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 984/19 i przywołane nim orzeczenia; wyrok NSA z 27 sierpnia 2020 r., sygn. akt II GSK 232/20; CBOS).
W przypadku zatem, gdy realizacja przedmiotowych świadczeń odbywała się w warunkach nieodpowiadających istotnym wymaganiom dla świadczeń gwarantowanych, określonym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zwrot kwoty poniesionej przez świadczeniobiorcę na świadczenia zdrowotne poza terytorium RP jest nienależny.
Jak wynika z przywołanej zasady, zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest dokonywany w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – co już w świetle treści oraz funkcji i celów art. 42c ust. 1 pkt 1 przywołanej ustawy prowadzi do wniosku, że ich zwrot nie następuje w pełnej wysokości, to jest w wysokości odpowiadającej rzeczywiście poniesionym kosztom – zaś art. 42c ust. 3 ustawy stanowi, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie.
Zwrot kosztów należny jest zatem w sytuacji udowodnienia wykonania określonych świadczeń gwarantowanych, a konstrukcja przepisów dowodzi, że ciężar przedstawienia stosownych dokumentów spoczywa na wnioskodawcy.
Zgodnie z art. 2 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2022 r. poz. 1731, z póżn. zm.), zwanej dalej "ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich. Wykonywanie zawodu lekarza dentysty polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, ww. świadczeń w zakresie chorób zębów, jamy ustnej, części twarzowej czaszki oraz okolic przyległych. Na podstawie art. 2 ust. 4 ww. ustawy. "Lekarz, lekarz dentysta może wykonywać czynności, o których mowa w ust. 1, 2 i 2b, także za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności".
Trafnie organ zaznaczył, że lekarz dentysta może wykonywać czynności medyczne także za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, jednakże przepis ten nie wskazuje, że udzielone w ramach tych czynności świadczenia są świadczeniami gwarantowanymi. O tym czy dane świadczenie, jest świadczeniem gwarantowanym również w przypadku świadczeń udzielanych przy użyciu systemów teleinformatycznych decyduje wyłącznie Minister Zdrowia poprzez zamieszczenie takiego świadczenia w odpowiednim rozporządzeniu.
Trafnie organ wskazał, że rozporządzeniu z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, w brzmieniu obowiązującym od 5 listopada 2019 r. (Dz. U. z 2021 r. poz. 540), Minister Zdrowia szczegółowo wskazał świadczenia, które mogą zostać udzielone w bezpośrednim kontakcie ze świadczeniobiorcą lub na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności (porada lekarska udzielana w warunkach ambulatoryjnych, porada lub wizyta pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, porada lub wizyta położnej podstawowej opieki zdrowotnej, porada lekarska w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielanej w warunkach ambulatoryjnych).
W odniesieniu do konsultacji specjalistycznych w ramach świadczeń stomatologicznych, w warunkach jej realizacji - załącznik nr 3 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tabela nr 1, poz. 3, kolumna nr 4 wskazano, że: "świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi". Trudno zatem uznać, że telefoniczna rozmowa, w okolicznościach rozpatrywanej sprawy nie wiadomo nawet, czy z pacjentem, z oczywistych względów nie poparta badaniem pacjenta - Skarżącego, nie wypełnia definicji konsultacji specjalistycznej będącej samodzielnym świadczeniem. W konsekwencji nie można jej uznać za świadczenie gwarantowane według stanu prawnego na dzień udzielenia świadczenia tj. 20 sierpnia 2019 r.
Raz jeszcze należy podkreślić, że warunkiem zwrotu kosztów świadczenia udzielonego za granica jest ustalenia że ma ono swój odpowiednik w polskim wykazie świadczeń gwarantowanych. Z wyżej opisanych już powodów teleporada udzielona 20 sierpnia 2019 r. nie mieściła się w pojęciu konsultacji specjalistycznej obejmującej badanie pacjenta i pisemna opinię.
Dowodów na przeprowadzenie badania i sporządzenie pisemnej opinii nie przedstawiono. Wyraźnie z faktury i wniosku wynika, że przeprowadzono rozmowę telefoniczną.
Wobec powyższego skargę, jako niezasadną, na podstawie art. 151 P.p.s.a oddalono.