Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją z 25 września 2023 r. nr NFZ12-WO-VI.5203.567.2023 Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (w skrócie NFZ) stwierdził obowiązek poniesienia przez P.R. (dalej jako Skarżący) kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 2.358,26 zł.
Rozstrzygnięcie to zapadło w następującym stanie faktycznym.
5 i 6 lutego 2019 r. Skarżący został przyjęty na Oddział Kardiologii przez Izbę Przyjęć Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. [...] w C. (dalej jako Szpital) na podstawie skierowania po wcześniejszym ustaleniu daty przyjęcia.
Udzielone Skarżącemu świadczenia zostały sfinansowane przez NFZ, gdyż ten złożył oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, w którym potwierdził, że we wskazanych dniach był osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń.
Tymczasem z informacji przekazanych przez ZUS zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ wynikało, że Skarżący w w/w dniach nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego i nie posiadał prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
13 kwietnia 2023 r. do Śląskiego OW NFZ wpłynęła informacja o posiadaniu przez Skarżącego Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego wydanej przez instytucję właściwą Wielkiej Brytanii.
Ponadto z wyjaśnień Skarżącego wynikało, że od 2 stycznia 2011 r. do 28 lipca 2019 r. wraz z rodziną wyjechał do Anglii, gdzie pracował, a jego dzieci uczęszczały do szkoły. Był ubezpieczony, posiadał kartę EHIC i tę kartę – jak wskazał - okazał będąc w Polsce. Z uwagi na problemy zdrowotne musiał skorzystać z pomocy medycznej i pomoc ta została mu udzielona bez żadnych problemów. Nie informowano go jednak w żaden sposób, że nie posiada prawa do świadczenia zdrowotnego.
Śląski OW NFZ zwrócił się do świadczeniodawcy, tj. Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. [...] w C. o udzielenie wyjaśnień, czy świadczenia udzielone Skarżącemu były niezbędne z medycznego punktu widzenia oraz czy ten przedstawił Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego.
Świadczeniodawca pismem z 28 kwietnia 2023 r. przesłał kserokopię złożonego przez Skarżącego oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.
Z kolei pismem z 18 maja 2023 r. świadczeniodawca poinformował, że Skarżący został przyjęty na Oddział Kardiologii, na podstawie skierowania do Szpitala po wcześniejszym ustaleniu daty przyjęcia. Szpital nie potwierdził, że ww. przedstawił EKUZ i nie potwierdził, że świadczenia były niezbędne z medycznego punktu widzenia. W systemie informatycznym NFZ figurowała informacja przekazana przez Szpital, że świadczenia były planowane.
Dalej organ wskazał, że zakres uprawnień przysługujących na podstawie EKUZ (Certyfikatu Zastępującego EKUZ) wynika z przepisów o koordynacji UE, tj. art. 19 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U. UE L 2004.166.1). Przepis ten stanowi, że ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym państwie członkowskim UE/EFTA niż państwo właściwe są uprawnieni do korzystania ze świadczeń zdrowotnych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu.
Natomiast art. 53 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2022 r., poz. 2561) stanowi, że dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji jest poświadczenie wydawane przez Fundusz lub dokument potwierdzający prawo do tych świadczeń, wystawiony przez zagraniczną instytucję właściwą.
W niniejszej sprawie Skarżący kartę EKUZ posiadał ale, zdaniem organu, nie okazał jej przy udzielaniu mu świadczeń. Z danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wynikało, że prawo do świadczeń było przez świadczeniodawcę weryfikowane w systemie eWUŚ. W systemie tym Skarżący nie figurował. Gdyby okazał EKUZ nie składałby oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Oświadczenie takie składane jest bowiem tylko wtedy, gdy osoba nie posiada dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Składając takie oświadczenie w niniejszej sprawie Skarżący miał zatem świadomość, że nie potwierdzono przysługującego mu prawa do świadczeń w systemie elektronicznym lub poprzez okazanie dokumentu. Nawet gdyby przyjąć, jak twierdzi, że okazał stosowny dokument w postaci EKUZ, to dokument ten i tak nie mógłby być podstawą do rozliczenia świadczeń przez Szpital z NFZ ze względu na niespełniony warunek niezbędności udzielonych świadczeń ze wskazań medycznych.
Ponieważ innych dokumentów potwierdzających prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych Skarżący nie przedstawił, zaskarżoną decyzją z 25 września 2023 r. Prezes NFZ obciążył go kosztami udzielonych świadczeń.
Na powyższą decyzję Skarżący złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach.
W jej uzasadnieniu domagał się uchylenia zaskarżonej decyzji w całości. Podniósł, że ze świadczeń opieki zdrowotnej skorzystał cztery lata temu po okazaniu karty EKUZ na polecenie lekarza specjalisty. Wcześniej korzystał już ze świadczeń opieki zdrowotnej po przedstawieniu karty EKUZ. Później również. Nigdy nie był informowany, że ma płacić za leczenie. Faktur czy rachunków nikt nie okazywał. Nie rozumie uzasadnienia decyzji. Powodem skorzystania ze świadczeń były jego kłopoty ze stanem zdrowia, a nie chęć nadużywania świadczeń lekarskich. Twierdzenie jakoby te nie były niezbędne jest dla niego niezrozumiałe, o tym zdecydował lekarz. Dlatego powołując się na powyższe okoliczności, w tym zasady współżycia społecznego i swoją sytuację finansową domagał się ponownego rozpatrzenia sprawy.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje.
Zaskarżona decyzja jest zgodna z prawem. Podstawą prawną jej wydania jest przepis art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. w Dz.U. z 2024 r., poz. 146). Zgodnie z nim W przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. Wykładnia tego przepisu nie sprawia większych problemów, osoba, która otrzymała świadczenia opieki zdrowotnej, pomimo braku posiadania prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, obowiązana jest zwrócić koszty świadczenia.
Sąd nie znajduje podstaw do kwestionowania ustaleń faktycznych przyjętych przez organ. Jest kwestią bezsporną, że 5 i 6 lutego 2019 r. udzielono Skarżącemu w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. [...] w C. świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie oświadczenia, że posiada prawo do takich świadczeń. Skarżący nie okazał żadnego dokumentu potwierdzającego prawa do świadczeń i dlatego złożył oświadczenie, o jakim mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach zdrowotnych. Przyjęcie Skarżącego do szpitala nastąpiło po wcześniejszym ustaleniu daty przyjęcia. Jest również bezsporne, że Skarżący w tych dniach nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego NFZ, co wynika z informacji przekazanych przez ZUS na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Swe prawo do świadczeń Skarżący wywodzi z faktu posiadania European Health Insurance Card wydanej przez odpowiednie władze Zjednoczonego Królestwa, gdzie przebywał i pracował od 2 stycznia 2011 r. do 28 lipca 2019 r., a którego kserokopię przedstawił w toku postępowania.
Pomijając jednak kwestię wartości dowodowej kserokopii dokumentu zauważyć należy, że w takiej sytuacji znajduje zastosowanie przepis art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L 2004 r. Nr 166, poz. 1, ze zm. dalej "rozporządzenie nr 883/2004"). Zgodnie z nim O ile przepisy ust. 2 nie stanowią inaczej, ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu.... Chodzi tu zatem o świadczenia, których udzielenie stało się niezbędne z powodów medycznych w czasie pobytu w innym państwie członkowskim niż państwo w którym znajduje się instytucja ubezpieczająca (art. 1lit. q) oraz j) rozporządzenia), a nie o świadczenia przewidywane i planowane wcześniej.
Świadczenia te muszą jednocześnie być niezbędne, czyli konieczne do udzielenia w czasie pobytu w innym państwie. Nie ma podstaw do przyjęcia, że świadczenia udzielone skarżącemu miały taki charakter. Nie potwierdził tego szpital, w którym udzielono Skarżącemu świadczeń, a przy tym wyjaśnił, że Skarżącego przyjęto po wcześniejszym ustaleniu terminu wizyty. W systemie informatycznym NFZ widnieje informacja, że świadczenia były planowane.
Z powyższych względów Sąd uznał, że ustalenia faktyczne przyjęte przez organ mają podstawy dowodowe i uzasadniały wydanie decyzji w oparciu o przepis art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Nie zmieniają tego wniosku argumenty podniesione w skardze, że świadczenie udzielone było ponad 4 lata temu, ponieważ zgodnie z przepisem art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych Nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18 (decyzja ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczenia), jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Termin ten w niniejszej sprawie nie został przekroczony.
Bez znaczenia pozostaje zarzut Skarżącego o tym, że nie poinformowano go o konieczności zapłaty za świadczenia, ponieważ świadczenia zostały mu udzielone na podstawie jego oświadczenia, które dopiero później podlegało weryfikacji.
Fakt, że było więcej przypadków udzielenia Skarżącemu świadczeń zdrowotnych w podobnych okolicznościach nie ma znaczenia dla tej sprawy, gdyż dotyczy ona wyłącznie świadczeń udzielonych 5 i 6 lutego 2019 r. Inne przypadki nie były badane w tej sprawie.
Mając to wszystko na uwadze Sąd uznał, że zaskarżona decyzja nie narusza prawa i dlatego oddalił skargę na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. w Dz.U. z 2023 r., poz. 1634).