Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia 10 maja 2022 r. nr 77/2022/KL utrzymał w mocy decyzję Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 lutego 2019 r. nr [...] ustalającą obowiązek poniesienia przez skarżącą M. W. (wcześniej M.) kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 7-10 lutego 2014 r. w wysokości 3 455,40 zł.
W uzasadnieniu organ wyjaśnił, że:
Dyrektor Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z dnia 30 listopada 2018 r. zawiadomił skarżącą o wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego mającego na celu rozstrzygnięcie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych w dniach: 07-10 lutego 2014 r. przez Szpital [...] w W. w wysokości 3 455,40 zł. Po przeprowadzeniu postępowania dyrektor wydał ww. decyzję z dnia 5 lutego 2019 r. Zgodnie z informacjami na zwrotnym potwierdzeniu odbioru powyższa decyzja została doręczona skarżącej w dniu 12 lutego 2019 r. Od powyższej decyzji skarżąca wniosła w terminie odwołanie. Organ wskazał też, że pismem z dnia 10 maja 2021 r. poinformowano skarżącą, iż na podstawie art. 10 § 1 k.p.a., organy administracji publicznej obowiązane są zapewnić stronom czynny udział w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji umożliwić im wypowiedzenie się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Skarżąca nie odniosła się jednak do powyższej korespondencji.
Następnie organ przedstawił dotychczasowy przebieg postępowania, podając, że skarżącej udzielone zostały świadczenia opieki zdrowotnej w dniach: 7-10 lutego 2014 r. w wysokości 3 455,40 zł jako osobie nieposiadającej prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Z przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego i danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez NFZ wynika, iż skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny A. M. od dnia 1 lipca 2005 r. W okresie od 5 lipca 2006 r. do 31 sierpnia 2006 r. została ona zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownik podlegający ubezpieczeniom społecznym i ubezpieczeniu zdrowotnemu zatrudniony w firmie A. Spółka Akcyjna. Wskutek uzyskania własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 4 lipca 2006 r. tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny został automatycznie zamknięty przez system.
W kolejnych okresach skarżąca była zgłaszana do ubezpieczenia zdrowotnego z własnych tytułów. Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego tuż przed okresem w którym skorzystała ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, pomimo braku prawa do nich, miało miejsce w okresie od 1 lipca 2013 r. do 31 sierpnia 2013 r. jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług na rzecz firmy G. Sp. z o. o. w likwidacji, kolejne zgłoszenie z tego samego tytułu i na rzecz tej samej firmy było w okresie od 1 maja 2014 r. do 28 lutego 2015 r. Mając powyższe na uwadze w dniach korzystania ze świadczeń zdrowotnych, tj. 7-10 lutego 2014 r. skarżąca nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Organ wskazał, że w dniu 15 marca 2019 r. skarżąca dokonała wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny A. M. w okresie od 10 listopada 2013 r. do 22 kwietnia 2014 r.
Odnosząc się do zarzutu odwołania, że pismo z dnia 30 listopada 2018 r. o wszczęciu postępowania administracyjnego nie zostało skutecznie dostarczone skarżącej, Prezes podkreślił, że skarżąca pismem z dnia 30 listopada 2018 r. została poinformowana przez Małopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia o możliwości dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z datą wsteczną w terminie 30 dni od dnia poinformowaniu przez Funduszu o wszczęciu postępowania. Pismo zostało wysłane listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru. Po dwukrotnej awizacji w dniu 24 grudnia 2018 r. zostało zwrócone do nadawcy z adnotacją "ZWROT nie podjęto w terminie". Przedmiotowa korespondencja kierowana była do skarżącej na adres: ul. [...], [...] L., który był wskazany w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Funduszu Zdrowia jako jedyny adres zameldowania.
Wobec powyższego, mając na uwadze art. 44 k.p.a., 30 dniowy termin do dokonania wstecznego zgłoszenia upłynął w dniu 23 stycznia 2019 r. Zatem dokonanie wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 15 marca 2019 r. nastąpiło bez zachowania ustawowego terminu czyli po wydaniu decyzji przez dyrektora Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
Organ odnosząc się do kolejnego zarzutu odwołania, w którym skarżąca wskazała, że w okresie od 10 listopada 2011 r. do 5 września 2014 r. była studentką Akademii Ekonomiczno - Humanistycznej w W. i w trakcie studiów podejmowała zatrudnienie jedynie na umowę zlecenia w związku z czym była przekona, że podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu jako uczeń nieposiadający innego tytułu do ubezpieczenia, organ wyjaśnił, że z analizy konta ubezpieczonej wynika, iż w okresie od dnia 10 listopada 2011 r. do dnia 5 września 2014 r. skarżąca była zgłoszona do ubezpieczania zdrowotnego nie tylko z tytułu umowy zlecenia, ale także jako osoba zatrudniona na umowę o pracę w okresach: od 1 grudnia 2011 r. do 31 stycznia 2012 r. w firmie S. Spółka z o. o., od 1 lutego 2012 r. do 8 lipca 2012 r. w firmie G.2 G. K., od 10 września 2012 r. do 28 listopada 2012 r. w firmie P. Sp. z o. o. w likwidacji, od 1 lipca 2013 r. do 9 listopada 2013 r. w firmie G.1 Sp. z o.o., natomiast w okresie od 1 maja 2014 r. do 28 lutego 2014 r. była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług na rzecz firmy G. Sp. z o. o. Jak wynika z powyższego w okresie od 10 listopada 2011 r. do 5 września 2014 r. ww. uzyskiwała własne tytuły do ubezpieczenia zdrowotnego, natomiast bycie uczniem nie powodowało automatycznie posiadania przez nią tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego w okresach, kiedy nie miała zatrudnienia.
Odpowiedniego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącej, spełniającej warunki do pozostawania członkiem rodziny, winien dokonać wstępny członek rodziny, natomiast jeżeli żaden z wstępnych członków rodziny nie posiadał ubezpieczenia zdrowotnego, na wniosek skarżącej zgłoszenia mogła dokonać uczelnia.
Organ końcowo podniósł, że postępowanie dowodowe wykazało, iż skarżąca nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie od 7-10 lutego 2014 r. Biorąc pod uwagę art. 50 ust. 15 pkt 2 ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia nie mógł odmówić świadczeniodawcy, z którym łączyła go umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zapłaty za świadczenia z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która je uzyskała, jeżeli świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. Skarżąca ubiegając się o uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej przedłożyła oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.
Zatem wraz z uprawomocnieniem się decyzji organu I instancji, w przypadku nieuregulowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości i terminie wskazanym w decyzji, sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania egzekucyjnego. Prezes wyjaśnił również, że zgodnie z art. 50 ust. 22 ustawy o świadczeniach istnieje możliwość umorzenia należności wynikających z rozstrzygnięć NFZ. Powyższe dotyczy decyzji ostatecznej. W związku z powyższym skarżąca może skierować wniosek o umorzenie spłaty należności do Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie skarżąca zarzuciła:
- - brak prawa do czynnego udziału we wszczętym postępowaniu administracyjnym wynikający z braku skutecznego dostarczenia powiadomienia, nieuwzględnienie faktu zgłoszenia wstecznego do ubezpieczenia z dnia 31 stycznia 2019 r. oraz nieuwzględnienie szczególnych okoliczności, w jakich została udzielona pomoc medyczna;
- - naruszenie art. 145 § 1 k.p.a. ze względu na to, że bez własnej winy, nie brała udziału w postępowaniu, tj. naruszenie art. 10 k.p.a. oraz art. 50 ust. 17 i ust. 18a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Wobec powyższych zarzutów skarżąca wniosła o uwzględnienie skargi, uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz o uchylenie decyzji organu I instancji.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalanie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje
Podstawowa zasada polskiego sądownictwa administracyjnego została określona w art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2019 r., poz. 2167), zgodnie z którym sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości m.in. przez kontrolę legalności działalności administracji publicznej.
Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. W świetle art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd nie ma obowiązku, do badania tych zarzutów i wniosków, które nie mają znaczenia dla oceny legalności zaskarżonego aktu (tak NSA w wyroku z dnia 11 października 2005 r., sygn. akt: FSK 2326/04).
Orzekanie - w myśl art. 135 p.p.s.a. - następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt lub czynność i odbywa się z uwzględnieniem wówczas obowiązujących przepisów prawa. Z istoty bowiem kontroli wynika, że zasadność zaskarżonej decyzji podlega ocenie przy uwzględnieniu stanu faktycznego i prawnego istniejącego w dacie podejmowania zaskarżonego rozstrzygnięcia. Niezwiązanie zarzutami i wnioskami skargi oznacza, że sąd administracyjny bada w pełnym zakresie zgodność z prawem zaskarżonego aktu, czynności, czy bezczynności organu administracji publicznej.
Wady skutkujące koniecznością uchylenia aktu, stwierdzenia jego nieważności bądź wydania z naruszeniem prawa, przewidziane są w art. 145 § 1 p.p.s.a. Zgodnie z art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a. Sąd, uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie, uchyla ten akt w całości albo w części, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W przypadku nieuwzględnienia skargi sąd ją oddala - art. 151 p.p.s.a.
Dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji w granicach kompetencji przysługujących sądowi administracyjnemu, na podstawie wyżej wymienionych przepisów, Sąd uznał, że skarga jest zasadna.
Przedmiotem oceny Sądu jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 maja 2022 r. utrzymująca w mocy decyzję Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 lutego 2019 r. nr [...] ustalającą obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 3 455,40 zł.
Bezsporne jest, że skarżącej zostały w dniach 7-10 lutego 2014 r. udzielone świadczenia z zakresu opieki zdrowotnej w wyniku złożenia przez nią pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do ww. świadczeń, których koszty poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia.
Sporna jest natomiast kwestia, czy skarżąca została prawidłowo zawiadomiona o wszczęciu postępowania i czy dokonała wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w ustawowym (a zatem nie ulegającym przedłużeniu/ skróceniu) terminie trzydziestu dni.
Podkreślić przy tym należy, że skarżąca nie zakwestionowała, iż w okresie pozostawienia tzw. awiz w urzędzie pocztowym nie mieszkała już pod adresem w L. na który przesłano zawiadomienie o wszczęciu postępowania, ale zakwestionowała aby dostała zawiadomienie o wszczęciu postępowania, tzw. awizo w miejscu zamieszkania czy też w miejscu pracy.
Zgodnie z art. 44 § 1 k.p.a. w razie niemożności doręczenia pisma w sposób wskazany w art. 42 (dotyczącym miejsca doręczenia pisma osobom fizycznym) i art. 43 (dotyczącym nieobecności adresata): 1) operator pocztowy w rozumieniu ustawy z 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe przechowuje pismo przez okres 14 dni w swojej placówce pocztowej – w przypadku doręczania pisma przez operatora pocztowego;
2) pismo składa się na okres czternastu dni w urzędzie właściwej gminy (miasta) – w przypadku doręczania pisma przez pracownika urzędu gminy (miasta) lub upoważnioną osobę lub organ. Zgodnie z art. 44 § 2 k.p.a., zawiadomienie o pozostawieniu pisma wraz z informacją o możliwości jego odbioru w terminie siedmiu dni, licząc od dnia pozostawienia zawiadomienia w miejscu określonym w § 1, umieszcza się w oddawczej skrzynce pocztowej lub, gdy nie jest to możliwe, na drzwiach mieszkania adresata, jego biura lub innego pomieszczenia, w którym adresat wykonuje swoje czynności zawodowe, bądź w widocznym miejscu przy wejściu na posesję adresata. W przypadku niepodjęcia przesyłki w terminie, o którym mowa w § 2, pozostawia się powtórne zawiadomienie o możliwości odbioru przesyłki w terminie nie dłuższym niż czternaście dni od daty pierwszego zawiadomienia (art. 44 § 3 k.p.a.). Doręczenie, stosownie do art. 44 § 4 k.p.a., uważa się za dokonane z upływem ostatniego dnia okresu, o którym mowa w § 1, a pismo pozostawia się w aktach sprawy.
Aby uznać zatem prawidłowość doręczenia decyzji (skuteczności doręczenia zastępczego) w trybie art. 44 k.p.a. konieczne jest prawidłowe dokonanie wszystkich czynności przewidzianych w tym przepisie, tzn. m.in. pozostawienie w oddawczej skrzynce pocztowej adresata zawiadomienia o pozostawieniu pisma w placówce pocztowej wraz z informacją o możliwości jej odbioru w terminie 7 dni licząc od dnia pozostawienia zawiadomienia, w przypadku niepodjęcia w powyższym terminie przesyłki - pozostawienie powtórnego zawiadomienia o możliwości odbioru przesyłki w terminie nie dłuższym niż 14 dni od daty pierwszego zawiadomienia. W razie niedopełnienia jednej z czynności przez operatora pocztowego niemożliwe jest stwierdzenie, że decyzja została doręczona prawidłowo. O fakcie złożenia przesyłki na określony czas w placówce pocztowej musi być dokonana stosowna adnotacja doręczyciela na dowodzie doręczenia przesyłki.
Samo umieszczenie na kopercie zawierającej przesyłkę lub na dowodzie potwierdzającym doręczenie pisma pieczęci urzędu pocztowego i daty, czy wzmianki o awizowaniu przesyłki nie może być wystarczające do przyjęcia, że spełnione zostały przesłanki doręczenia pisma ustanowione w art. 44 k.p.a. Bezwarunkowo konieczna jest wyraźna adnotacja, że doręczyciel zawiadomił adresata o przesyłce w sposób określony w art. 44 k.p.a. (por. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia: 31 maja 2012 r. sygn. akt I OSK 2105/11 - Lex nr 1403125, 10 kwietnia 2014 r. sygn. akt II OSK 855/14 - Lex nr 1461905, 9 stycznia 2015 r. sygn. akt II GSK 2893/14 - Lex nr 1624414, 12 stycznia 2016 r. sygn. akt II OSK 1158/14 - Lex nr 2033967,).
W nin. sprawie, wobec zastosowania przez organ formularza potwierdzenia odbioru przesyłek nadanych na zasadach ogólnych (tzw. "żółtego" blankietu potwierdzenia odbioru), na którym nie ma treści o zawiadomieniu adresata, zgodnie z wymogiem ustanowionym w § 2 art. 44 k.p.a., a nie formularza potwierdzenia odbioru dla przesyłek nadanych w postępowaniu administracyjnym, brak jest faktycznej możliwości prześledzenia i rzeczywistego ustalenia kolejnych czynności, które zobligowany był wykonać doręczyciel w trybie art. 44 k.p.a., a niewątpliwie ich bezsporne ustalenie jest konieczne, ażeby przyjąć fikcję doręczenia zastępczego.
Skoro na potwierdzeniu odbioru i kopercie zawierającej przesyłkę brak jest informacji doręczyciela, czy i w jaki sposób powiadomił on adresata o przesyłce, to tym samym nie było podstaw do przyjęcia fikcji doręczenia zastępczego. Tym samym odnotowanie (w nin. przypadku - tylko na kopercie zawierającej zawiadomienie o wszczęciu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich wysokości) wyłącznie informacji o awizowaniu, bez podania nazwy placówki, w której miała zostać pozostawiona przesyłka oraz bez podania miejsca pozostawienia zawiadomienia, nie spełnia wymogu określonego w art. 44 k.p.a., to natomiast nie pozwala uznać skuteczności takiego doręczenia.
W konsekwencji powyższego, nie można uznać, wbrew twierdzeniem organów, że pismo z dnia 30 listopada 2018 r. zawierające zawiadomienie o wszczęciu postępowania administracyjnego zostało skutecznie doręczone skarżącej w trybie doręczenia zastępczego. Wobec tego dokonanie przez skarżącą wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 31 stycznia 2019 r. (a nie jak omyłkowo przyjął organ – 15 marca 2019 r.) należy uznać za skuteczne.
Zasadny zatem okazał się zarzut skargi naruszenia art. 10 k.p.a. ze względu na to, że bez własnej winy, skarżąca nie brała udziału w całym postępowaniu oraz art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez błędne przyjęcie, że skarżąca nie dokonała wstecznego zgłoszenia ubezpieczenia w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
W przedmiotowej sprawie skarżąca, wobec błędnego, a zatem bezskutecznego doręczenia zawiadomienia o wszczęciu postępowania, dowiedziała się o jego wszczęciu dopiero z chwilą odebrania przez nią zawiadomienia o jego zakończeniu, tj. w dniu 23 stycznia 2019 r. (dowód doręczenia potwierdzony za zgodność z oryginałem w aktach administracyjnych) - to należy uznać, że wstecznego zgłoszenia dokonanego w dniu 31 stycznia 2019 r. (dowód doręczenia w aktach adm. oraz dołączony do skargi) – dokonała w terminie 30 dni od dnia poinformowania ją o wszczęciu postępowania.
W ponownie prowadzonym postępowaniu organ, zgodnie z art. 153 p.p.s.a., uwzględni ocenę prawną zawartą w uzasadnieniu niniejszego wyroku przyjmując, że skarżąca dokonała wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia w terminie.
Odnosząc się do podnoszonego w skardze zarzutu, że skarżąca w czasie udzielenia jej świadczeń zdrowotnych była studentką, wskazać należy, że sam fakt posiadania statusu studenta nie jest wystarczający dla przyjęcia, że powstał obowiązek ubezpieczenia, konieczne jest jeszcze złożenie stosownego oświadczenia przez studenta (tak m.in. NSA w wyrokach z dnia 25 listopada 2014 r. II GSK 1459/13 oraz z dnia 12 lipca 2017 r. II GSK 3096/15)
W tym stanie rzeczy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w punkcie I sentencji wyroku uchylił zaskarżoną decyzję i decyzję ją poprzedzającą na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a.