Uzasadnienie
Uzasadnienie:
Zaskarżoną przez M. S., zwanego dalej skarżącym, decyzją z dnia 19 października 2021 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) oraz na podstawie art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm., zwanej dalej w skrócie – k.p.a.) ustalił:
- 1. Obowiązek poniesienia przez M. S. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 14 października 2016 r., 4, 10 listopada 2016 r., 11 grudnia 2016 r., 15 marca 2017 r., 21 czerwca 2017 r., 28 lipca 2017 r. pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w wysokości: 1149,07 zł (słownie: tysiąc sto czterdzieści dziewięć złotych 07/00);
- 2. Obowiązek zapłaty ww. kosztów w terminie 14 dni od daty doręczenia niniejszej decyzji na wskazany rachunek bankowy.
Powyższa decyzja zapadła w następującym stanie faktycznym i prawnym:
Podczas postępowania wyjaśniającego ustalono, że skarżący w dniach wskazanych w zwartej w decyzji tabeli nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pomimo braku tego prawa świadczenia te zostały mu udzielone, a Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty udzielenia tych świadczeń.
We wskazanym okresie nie potwierdzono również posiadania przez skarżącego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. potwierdzonego decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, ani też uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Świadczenia wskazane w tabeli zostały udzielone w wyniku złożenia przez skarżącego pisemnego oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.
Pismem z dnia 15 czerwca 2021 r., znak: [...], Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił skarżącego zgodnie z art. 61 § 4 k.p.a. o wszczęciu postępowania administracyjnego z urzędu oraz o możliwości złożenia wyjaśnień oraz dodatkowych dokumentów w sprawie, mogących mieć wpływ na jej rozstrzygnięcie, w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w wyżej wskazanym okresie, w którym stwierdzono brak tegoż prawa.
Wskazano, że powodem wszczęcia przedmiotowego postępowania było złożenie przez skarżącego u świadczeniodawcy oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, podczas gdy w wyniku weryfikacji danych zawartych w informatycznych systemach rozliczeniowych Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz elektronicznych danych o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego nie potwierdziły się w ww. okresie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Przekazano ponadto informację o możliwości dokonania - na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - obowiązującego od dnia 12 stycznia 2017 r. - wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
Pismem z dnia 30 lipca 2021 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił skarżącego o zakończeniu postępowania dowodowego oraz o przysługującym prawie do zapoznania się z aktami sprawy i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów.
Jak podał organ administracji, w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie odnotowano zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego w przedmiotowym okresie. Zatem w okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej skarżący nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z żadnego tytułu i tym samym posiadał status osoby nieuprawnionej do korzystania z bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej.
Skarżący złożył pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, pomimo że w dniach, w których udzielano świadczeń, tego prawa nie posiadał.
W związku z powyższym organ wyjaśnił, że zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poniesione przez Narodowy Fundusz Zdrowia koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielone osobie nieuprawnionej, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Z kolei zgodnie z art. 50 ust. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od kwoty należności, o których mowa w powołanym wyżej art. 50 ust. 18 tejże ustawy nalicza się odsetki ustawowe poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tych należności.
Na powyższą decyzję skarżący złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie.
Uzasadniając skargę skarżący podał, że w okresie w którym odbył wizyty lekarskie wskazane w decyzji był uczniem klasy IV Technikum [...] nr [...] w K, dołączając do skargi kserokopię świadectwa szkolnego oraz legitymacji szkolnej. Podniósł również, że odbył wizyty w ZUS w okresie wskazanym w decyzji. Uzyskał wówczas informację, że należy dokonać uporządkowania systemu i w związku z tym zachodzi konieczność złożenia przez niego na Dzienniku Podawczym wniosku o uporządkowanie jego historii ubezpieczeniowej, co uczynił, a dział kadr miał tego dokonać. Wskazał, że pierwszy wniosek o wsteczne zgłoszenie został złożony u płatnika w dniu 9 lipca 2021 r. przez jego matkę, która niestety nie uzyskał potwierdzenia dokonania tej czynności.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko i wniósł o jej oddalenie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje
Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. jedn., Dz. U. z 2021 r., poz. 137) w zw. z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn., Dz. U. z 2022 r., poz. 329, dalej w skrócie P.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, stosując środki określone w ustawie. Kontrola sądu polega na zbadaniu zgodności z prawem (legalności) tej działalności administracji publicznej, a więc czy przy wydawaniu zaskarżonego aktu nie doszło do rażącego naruszenia prawa dającego podstawę do stwierdzenia nieważności, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, naruszenia prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy oraz naruszenia przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Sąd nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zgodnie z dyspozycją art. 134 § 1 P.p.s.a. Sąd administracyjny nie rozstrzyga więc merytorycznie, lecz ocenia zgodność decyzji z przepisami prawa.
Skarga zasługiwała na uwzględnienie.
Stosownie do treści art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. W myśl art. 15 ust. 2 pkt 1 świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.
W myśl art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Z przytoczonych powyżej przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wynika ogólna zasada, zgodnie z którą osoba której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia. Od tejże zasady ustawa przewiduje wyjątki. Obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy osoby, której udzielono świadczenia gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1) oraz osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17).
Z akt niniejszego postępowania wynika, że skarżącemu udzielono świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach: 14 października 2016 r., 4, 10 listopada 2016 r., 11 grudnia 2016 r., 15 marca 2017 r., 21 czerwca 2017 r., 28 lipca 2017 r.
Podstawą świadczeń było złożone przez skarżącego pisemne oświadczenie o prawie do takich świadczeń.
Podstawą wydania zaskarżonej decyzji był natomiast art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, stanowiący, że: " Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego."
Zdaniem Sądu po pierwsze, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia pominął także i w tej sprawie okoliczność, że zgodnie z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, obowiązującym od dnia 1 stycznia 2013 r., nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18 ustawy, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Przepis ten określa maksymalny termin, do którego może być wydana decyzja ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokość oraz termin płatności.
Skoro więc udzielano świadczenia skarżącemu w dniach: 14 października 2016 r., 4, 10 listopada 2016 r., 11 grudnia 2016 r., 15 marca 2017 r., w tych dniach je także zakończono, to w odniesieniu do tych świadczeń nie było prawnie dopuszczalne wydanie decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje bowiem ustawowy brak prawa do ustalenia przez organ obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która w momencie udzielania jej świadczenia nie posiadała prawa do takich świadczeń finansowanych ze środków publicznych.
Zatem Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ma 5 lat, aby zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. (tak np. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 23 czerwca 2021 r., sygn. akt III SA/Kr 441/21, opublik. w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych).
Po drugie, w odniesieniu do udzielonych skarżącemu świadczeń, Prezes nie przeprowadził niezbędnych wyjaśnień okoliczności mających znaczenie dla treści rozstrzygnięcia. Nie rozważył mianowicie ewentualnej możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie art. 50 ust. 17 tej ustawy. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z dnia: 6 listopada 2019 r., sygn. akt II GSKL 1788/18, 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19 i 2 grudnia 2020 r., sygn. akt II GSKL 997/20).
Wobec powyższego rzeczą Prezesa było rozważenie tego konkretnego przypadku skarżącego, czy rzeczywiście pozostawał on w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej zwłaszcza w okolicznościach podniesionych przez skarżącego, iż takiej informacji udzielono mu w ZUS, a jedynie wymagało uporządkowania jego ubezpieczenia w systemie. Ponadto, za pismem procesowym z dnia 1 lutego 2022 r. przedłożył kopie pism wskazujących, że w tym zakresie zwracał się nawet do NFZ. Po pierwsze, kwestie związane z posiadaniem przez skarżącego prawa do świadczeń z opieki zdrowotnej powinny być więc przez Prezesa jednoznacznie ustalone i zweryfikowane, tak, by w tym zakresie nie było żadnych wątpliwości.
Po drugie, pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie. Dokonania oceny w tym zakresie niestety zaniechał Prezes NFZ.
Pomimo jednak braku ustaleń i stanowiska Prezesa we wskazanych zakresach Sąd stwierdził, że zaszła podstawa z art. 145 § 3 P.p.s.a. do umorzenia postępowania administracyjnego w przedmiocie świadczeń udzielonych skarżącemu w dniach: 14 października 2016 r., 4, 10 listopada 2016 r., 11 grudnia 2016 r., 15 marca 2017 r. (art. 145 § 1 pkt 1 i 2 P.p.s.a.). W orzecznictwie wskazuje się, że umorzenie postępowania nie zależy od woli sądu, lecz od stwierdzenia istnienia obiektywnej przyczyny bezprzedmiotowości postępowania administracyjnego. Taką przyczyną jest niemożność wydania decyzji w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej z powodu upływu pięcioletniego terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także zaistnienie przesłanki, o której mowa w art. 50 ust. 17 tej ustawy. Sąd skorzystał więc z uprawnienia umorzenia postępowania administracyjnego, aby zakończyć postępowanie prowadzone wobec skarżącego.
Po trzecie, z tabeli, zamieszczonej w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji wynika jedynie, że skarżącemu we wskazanych okresach udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w postaci leczenia ambulatoryjnego i wypisano recepty.
Wskazać zatem należy, że ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie wynika charakter udzielonych skarżącemu świadczeń, a w szczególności - czy przedmiotowe świadczenia miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, czy też były to inne świadczenia, nie podlagające zwolnieniu z opłaty. Ani z akt sprawy ani też z dalszej części uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie wynika, aby okoliczność ta była w ogóle przedmiotem analizy organu.
W ocenie Sądu wskazane zagadnienie może mieć w sprawie istotne znaczenie dla końcowego rozstrzygnięcia sprawy. Ustalenie, że udzielone danemu podmiotowi świadczenia opieki zdrowotnej miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej pozwoli na przyjęcie, że po myśli ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podmiot ten nie byłby zobowiązany do uiszczenia kosztów tego świadczenia, co w konsekwencji czyniłoby niniejsze postępowanie bezprzedmiotowym. (por. wyrok WSA w Gorzowie Wielkopolskim z dnia 22 września 2021 r., sygn. akt II SA/Go 528/21; LEX nr 3232852. Kwestii tych nie może się domyślać Sąd ani zakładać, że z pewnością skarżącemu zostały udzielone świadczenia inne niż gwarantowane.
W ocenie Sądu powyższe w dostateczny sposób obrazuje, że przy wydawaniu kontrolowanej decyzji doszło zatem do naruszenia przepisów postępowania, w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy poprzez brak jednoznacznych ustaleń co do posiadania przez skarżącego prawa do świadczeń z opieki zdrowotnej oraz braku ustaleń, że udzielone skarżącemu świadczenia nie są świadczeniami gwarantowanymi, braku rozważenia możliwości zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy. Nadto Prezes NFZ w uzasadnieniu podjętej decyzji kategorycznie stwierdził, że skarżący w ogóle, jak ustalił, nie posiadał prawa do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, gdy tymczasem, z odpowiedzi na skargę wynika, że jednak dokonano zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia jako członka rodziny, lecz w okresie, kiedy posiadał on własny tytuł do ubezpieczenia, co, zdaniem pełnomocnika, należało uznać za wadliwe zgłoszenie.
Potwierdza to dokonanie wadliwych ustaleń co do okoliczności mających znaczenie dla treści rozstrzygnięcia. Prezes NFZ wydając kontrolowaną decyzję dopuścił się przede wszystkim naruszenia przepisów prawa materialnego – art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy poprzez wydanie decyzji w sytuacji upływu pięciu lat od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15 tej ustawy.
Skarga musiała więc wywrzeć zamierzony skutek.
Stosownie do postanowień art. 153 P.p.s.a. organ administracji uwzględni zatem przedstawioną powyżej ocenę prawną i rozważy, czy w stanie faktycznym i prawnym sprawy możliwe jest jeszcze wydanie decyzji obejmującej obowiązek poniesienia kosztów udzielonych skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach: 21 czerwca 2017 r. i 28 lipca 2017 r. W tym zakresie Prezes podejmie zatem stosowne rozstrzygnięcie.
W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c oraz art. 145 § 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r., poz. 329) oraz art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobiegniem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. z 2020 r., poz. 374 ze zm.) orzekł, jak w punktach I i II sentencji wyroku.