Uzasadnienie
Zaskarżoną przez Szpital Specjalistyczny w G (dalej zwany stroną skarżącą) decyzją z dnia 4 stycznia 2017 r. nr [...] wydaną na podstawie przepisu art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. jedn., Dz. U. z 2016 r., poz. 23 ze zm., zwanej dalej w skrócie – k.p.a.), art. 54 ust. 1, ust. 2, 3 pkt 1 – 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. jedn., Dz.U z 2015 r., poz. 581 ze zm., dalej zwanej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) oraz art. 2 pkt 1, art. 4, 8 ust. 1 pkt 2 – 3, art. 11 pkt 2 i 106 ust. 4 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t. jedn., Dz.U. z 2016 r., poz. 930 ze zm., dalej zwanej ustawą o pomocy społecznej), Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało w mocy decyzję Burmistrza Miasta z dnia [...] 2016 r. nr [...] odmawiającą P. S. (dalej świadczeniobiorca) wydania decyzji poświadczającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z uwagi na brak współpracy z pracownikiem socjalnym MOPS i brak możliwości przeprowadzenia wywiadu środowiskowego.
Powyższa decyzja została wydana w następującym stanie faktycznym i prawnym:
Strona skarżąca zwróciła się w dniu 7 czerwca 2016 r. do Burmistrza Miasta o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla świadczeniobiorcy, który w trybie nagłym w dniu 3 czerwca 2016 r. został przyjęty do szpitala, a nie posiadał ubezpieczenia zdrowotnego.
Burmistrz Miasta decyzją z dnia [...] 2016 r. nr [...] odmówił świadczeniobiorcy wydania decyzji poświadczającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Wskazał, że pracownik socjalny w dniu 13 czerwca 2016 r. udał się do miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy celem przeprowadzenia wywiadu środowiskowego. Nie zastano go w domu. Próba przeprowadzenia wywiadu została podjęta ponownie w dniu 27 września 2016 r. Świadczeniobiorca oświadczył, że zgłosi się do siedziby Ośrodka Pomocy Społecznej z dokumentami i udzieli wywiadu środowiskowego. Jednak w umówionym dniu 28 września 2016 r. nie stawił się. Wysłano też kilkakrotnie drogą pocztową wezwania do stawienia się, jednak również nieskutecznie. Ustalono w drodze korespondencji z Powiatowym Urzędem Pracy oraz Urzędem Skarbowym, że świadczeniobiorca nie prowadzi działalności gospodarczej a w okresie od dnia 1 czerwca do 30 czerwca 2016 r. nie był zarejestrowany jako osoba bezrobotna.
Organ uznał, że nie było podstaw do wydania decyzji poświadczającej prawo do ubezpieczenia zdrowotnego dla świadczeniobiorcy ze względu na brak współpracy z pracownikiem socjalnym i uniemożliwienie przeprowadzenia wywiadu środowiskowego a także ze względu na niewykorzystanie możliwości uzyskania tego prawa na skutek rejestracji w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna.
Strona skarżąca w odwołaniu od ww. decyzji podniosła zarzuty naruszenia przepisów art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez bezzasadne przyjęcie braku podstaw do wydania decyzji poświadczającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 7, 10, 77 i 80 k.p.a. poprzez niezebranie pełnego materiału dowodowego oraz naruszenie prawa strony do czynnego udziału w postępowaniu.
Strona skarżący wskazała, że trudności w przeprowadzeniu wywiadu środowiskowego czy odmowa jego przeprowadzenia nie mogą stanowić przesłanki odmowy wydania decyzji poświadczającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jest to przesłanka pozaustawowa. Odwołano się w tym względzie do orzecznictwa sądowego i wskazano, że odmowa mogłaby być oparta na przekroczeniu kryterium dochodowego.
Opisaną na wstępie decyzją Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało w mocy decyzję organu I instancji.
W uzasadnieniu tak podjętego rozstrzygnięcia SKO podzieliło ustalenia faktyczne zawarte w uzasadnieniu decyzji organu I instancji, dodając, że świadczeniobiorca pozostaje w gospodarstwie domowym wraz z rodzicami, rodzeństwem bratem i siostrą oraz babcią. Z wyjątkiem babci pobierającej świadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a w związku z tym ubezpieczonej, pozostałe osoby pełnoletnie nie są ubezpieczone, gdyż wykonują prace dorywcze.
Kolegium wskazało, że na podstawie przepisu art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jednym z warunków wydania decyzji poświadczającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest przeprowadzenie wywiadu środowiskowego. Natomiast świadczeniobiorca skutecznie uniemożliwił przeprowadzenie tego wywiadu.
Organ I instancji podjął też działania mające na celu ustalenie sytuacji dochodowej świadczeniobiorcy, uzyskując informacje, że nie jest zarejestrowany jako osoba bezrobotna i nie prowadzi działalności gospodarczej. Organ nie miał obiektywnych możliwości zweryfikowania spełnienia kryterium dochodowego.
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie strona skarżąca powtórzyła zarzuty z odwołania od decyzji organu I instancji.
Zwrócono uwagę, że ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych przewiduje trzy odmienne sytuacje, kiedy decyzja potwierdzająca prawo do świadczeń opieki zdrowotnej może być wydana: na wniosek świadczeniobiorcy lub w przypadkach nagłych na wniosek świadczeniodawcy. Obowiązujące przepisy nie przewidują możliwości odmówienia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu trudności czy niemożności przeprowadzenia wywiadu ze świadczeniobiorcą.
Przepis art. 54 ww. ustawy należy interpretować zgodnie z celem dla jakiego został wydany i stosownie do sytuacji faktycznej będącej podstawą do wystąpienia z wnioskiem o potwierdzenie prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej. Odmowa potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych uniemożliwi skarżącemu udzielającemu pomocy w trybie nagłym uzyskanie należności za wykonanie świadczenia.
Brak współpracy świadczeniobiorcy z pracownikiem socjalnym może być podstawą odmowy przyznania świadczenia z pomocy społecznej na gruncie przepisu art. 11 ust. 2 ustawy o pomocy społecznej.
Ponadto w ocenie strony skarżącej organ nie wykorzystał źródeł dowodowych celem ustalenia sytuacji osobistej i majątkowej świadczeniobiorcy, choćby rozeznania czy wystąpienia do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
W odpowiedzi na skargę Samorządowe Kolegium Odwoławcze wniosło o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie, wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie rozpatrując sprawę, zważył, co następuje
Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. jedn., Dz. U. z 2014 r., poz. 1647.) w zw. z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn., Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm., zwanej dalej w skrócie P.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, stosując środki określone w ustawie. Kontrola sądu polega na zbadaniu, czy przy wydawaniu zaskarżonego aktu nie doszło do rażącego naruszenia prawa dającego podstawę do stwierdzenia nieważności, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, naruszenia prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy oraz naruszenia przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Sąd nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zgodnie z dyspozycją art. 134 § 1 P.p.s.a. Sąd administracyjny nie rozstrzyga więc merytorycznie, lecz ocenia zgodność decyzji z przepisami prawa.
Skarga zasługiwała na uwzględnienie.
Materialnoprawną podstawę kontrolowanych w niniejszej sprawie decyzji stanowił art. 54 ust. 1, ust. 2, 3 pkt 1 – 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. jedn., Dz.U z 2015 r., poz. 581 ze zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).
Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych prawo do korzystania ze środków publicznych na zasadach określonych w tej ustawie mają osoby objęte powszechnym, obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym (ubezpieczeni), ale także, w myśl art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy osoby inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t. jedn., Dz.U. z 2016 r., poz. 930 ze zm., dalej zwanej ustawą o pomocy społecznej), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, tj. możliwości przezwyciężenia trudnej sytuacji życiowej przy wykorzystaniu własnych zasobów majątkowych, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych.
Finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni, spełniającym kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej, co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy o pomocy społecznej, należy, jak stanowi art. 97 ust. 3 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, m. in. do zakresu działania Narodowego Funduszu Zdrowia. Dodać przy tym trzeba, że według art. 108 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terenie danego województwa świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony, finansuje oddział wojewódzki Funduszu świadczeniobiorcy, mającemu siedzibę na ternie województwa, z którym zawarto umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.
Zgodnie zatem z treścią art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo.
Decyzję taką wydaje się po spełnieniu przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 ww. ustawy:
- 1) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, o którym mowa w ust. 1, dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium RP oraz dokumentów potwierdzających:
- a) posiadanie obywatelstwa polskiego lub b) posiadanie statusu uchodźcy, lub c) objęcie ochroną uzupełniającą, lub d) posiadanie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;
- 2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego;
- 3) stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej;
- 4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2.
Decyzję, o której mowa w ust. 1 art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia (art. art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).
Stosownie do treści art. 7 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w celu ustalenia sytuacji dochodowej i majątkowej świadczeniobiorcy, o którym mowa w ust. 2, przeprowadza się rodzinny wywiad środowiskowy na zasadach i trybie określonych w przepisach o pomocy społecznej.
W myśl natomiast art. 8 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej prawo do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, z zastrzeżeniem art. 40, art. 41, art. 53a i art. 91, przysługuje:
- 1) osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza 542 zł (kwota obowiązująca na dzień 31 maja 2015 na podstawie § 1 pkt 1 lit. a) rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 823).
- 2) osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 456 zł (kwota obowiązująca na dzień 31 maja 2015 r. na podstawie § 1 pkt 1 lit. b) rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 823), zwanej dalej "kryterium dochodowym na osobę w rodzinie",
- 3) rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, zwanej dalej "kryterium dochodowym rodziny".
- - przy jednoczesnym wystąpieniu co najmniej jednego z powodów wymienionych w art. 7 pkt 2-15 lub innych okoliczności uzasadniających udzielenie pomocy społecznej.
Analiza wyżej wskazanych regulacji prawnych prowadzi do wniosku, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoby, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, a więc nieubezpieczonej lub nieposiadającej uprawnień do bezpłatnych świadczeń leczniczych, musi być potwierdzone decyzją, odpowiednio wójta, burmistrza, prezydenta, gminy właściwej na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy. Decyzja ta stanowi dokument, na podstawie którego wojewódzki Narodowy Fundusz zdrowia finansuje koszty udzielonej opieki zdrowotnej (art. 108 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Decyzja ta wywiera skutek prawny zarówno po stronie świadczeniobiorcy, jak i świadczeniodawcy. Służyć ma bowiem realizacji celu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – tj. finasowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Decyzja ta ma zatem charakter deklaratoryjny.
Trafnie wobec tego podnosi WSA w Poznaniu, w wyroku z dnia 26 marca 2014 r., sygn. akt IV SA/Po 887/13, że treść art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy "...nie pozostawia wątpliwości, że organy, niezależnie od ich woli lub przekonania, przy podejmowaniu decyzji w trybie art. 54 ustawy mają obowiązek ustalić, czy strona spełnia warunki w przepisie tym określone i jedynie w takiej sytuacji wydać decyzję zgodną z wnioskiem." Organy orzekające w tym przedmiocie nie mogą działać na zasadzie uznania administracyjnego, bowiem decyzja ta ma charakter decyzji związanej. Zresztą żaden przepis prawa materialnego nie wprowadza możliwości do takiego działania dając organowi możliwość wyboru spośród dwóch lub więcej dopuszczalnych przez ustawę, a równowartościowych prawnie rozwiązań. Organ może więc działać w ramach uznania administracyjnego, gdy norma materialnoprawna taką możliwość przewiduje.
Ponadto podnieść należy, że ustawodawca nie przewidział możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu trudności czy niemożności tak przeprowadzenia wywiadu środowiskowego, jak też ustalenia sytuacji dochodowej świadczeniobiorcy. Podkreślić jeszcze raz należy, że jedyną przesłanką warunkującą odmowę potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych może być sytuacja niespełnienia przez danego świadczeniobiorcę wskazanych wyżej warunków, czyli np. sytuacji gdy dochód świadczeniobiorcy przekracza obowiązujące kryterium dochodowe bądź np. świadczeniobiorca nie posiada obywatelstwa polskiego. Organ natomiast nie może uzależnić wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od spełnienia przez osobę zainteresowaną przesłanek innych niż te, które ustawodawca wskazał (tak WSA w Warszawie w wyroku z dnia 27 września 2007 r., sygn. akt VII SA/Wa 1058/07; Lex nr 374403, WSA w Poznaniu w wyroku z dnia 16 lipca 2009 r., sygn. akt IV SA/Po 337/09, WSA w Krakowie w wyroku z dnia 21 stycznia 2009 r., sygn. akt III SA/Kr 902/08; Lex nr 22/2009. Takie też jest i stanowisko doktryny (zob. komentarz A. Sidorko do art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).
Stąd, za nieprawidłowe uznać należało wydane w niniejszej sprawie decyzje co do istoty sprawy. Wbrew twierdzeniom organów orzekających organy nie ustaliły wszystkich istotnych dla treści rozstrzygnięcia okoliczności, zgodnie z wymogami artykułów 7, 77 § 1 i 80 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. jedn., Dz. U. z 2016 r., poz. 23 ze zm., zwanej dalej w skrócie – k.p.a.). Twierdzenie organów, że świadczeniobiorca uniemożliwił przeprowadzenie niezbędnego wywiadu środowiskowego nie znajduje swojego potwierdzenia w aktach administracyjnych. Argument tego rodzaju można podnieść wtedy, gdy beneficjent rzeczywiście odmówił przeprowadzenia wywiadu środowiskowego. Z treści protokołu z dnia 27 września 2016 r. wynika natomiast, że pracownik socjalny udał się do mieszkania świadczeniobiorcy i, co najważniejsze, zastał go w nim i nie przeprowadził wywiadu, lecz poprosił, by zgłosił do MOPS z wymaganymi dokumentami umawiając się z nim na następny dzień.
Istotnie, organ wzywał świadczeniobiorcę do osobistego stawiennictwa w urzędzie, jednak w swych działaniach był niekonsekwentny. Nie można bowiem podnosić następnie skutecznie, że świadczeniobiorca uniemożliwił przeprowadzenie wywiadu w sytuacji, gdy pracownik socjalny zastając go w mieszkaniu nie przeprowadza z nim wywiadu, a po bezskutecznym wezwaniu wyciąga się w stosunku do świadczeniobiorcy negatywne tego stanu rzeczy konsekwencje. Zasadne więc okazały się argumenty skargi, że organy mogły wykorzystać także i inne dostępne źródła dowodowe celem ustalenia sytuacji dochodowej i materialnej skarżącego, przeprowadzając choćby rozeznanie środowiskowe w miejscu zamieszkania, czy odbierając stosowne oświadczenia od domowników podczas wizyty pracownika socjalnego w mieszkaniu świadczeniobiorcy. Przede wszystkim jednak mając taką możliwość powinny przeprowadzić ze świadczeniobiorcą wywiad środowiskowy, czego zaniechały.
Takie działania organów, jak w tym przypadku musiały zostać ocenione, jako naruszające przepisy postępowania – artykuły 7, 77 § 1 i 80 k.p.a. – w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Naruszenie to miało też swoje podstawy w niewłaściwie przeprowadzonej wykładni mających zastosowanie przepisów ustawy – artykułów 2, 7, 54 o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - poprzez uznanie, że trudności, czy uniemożliwienie przeprowadzenia wywiadu środowiskowego może prowadzić do odmowy wydania decyzji z art. 54 ust. 3 ustawy w stosunku do nieubezpieczonego świadczeniobiorcy przyjętego do szpitala w trybie nagłym.
W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn., Dz. U. 2016 r., poz. 718 ze zm.), orzekł jak w sentencji wyroku.