Uzasadnienie
Decyzją z 10 listopada 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. 2022 r., poz. 2561) – dalej "ustawa o świadczeniach", ustalił obowiązek poniesienia przez A. S. (dalej: skarżąca) kosztów świadczenia opieki zdrowotnej w wysokości 1 263,58 zł, udzielonych jej 27 marca 2018 r., 25 kwietnia 2018 r., 9 lipca 2018 r., 22 października 2018 r. oraz 22 marca 2019 r. - pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej oraz orzekł o obowiązku zapłaty tych kosztów w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji.
W uzasadnieniu organ podał, że w toku postępowania wyjaśniającego, w oparciu o dane zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, ustalono, że w dniach: 27 marca 2018 r., 25 kwietnia 2018 r., 9 lipca 2018 r., 22 października 2018 r. oraz 22 marca 2019 r. udzielono skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w łącznej wysokości 1 263,58 zł, pomimo że w we wskazanym okresie skarżącej nie przysługiwało prawo do takich świadczeń. Organ wskazał, że udzielone świadczenia był świadczeniami gwarantowanymi. Skarżąca nie potwierdziła też decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na jej miejsce zamieszkania, że przysługuje jej prawo do takich świadczeń. Świadczenia te zostały udzielone skarżącej w wyniku złożenia przez nią oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej oraz na podstawie zarejestrowanego dokumentu E109. Organ podał, że w toku postępowania skarżąca przedłożyła legitymację studencką wydaną przez Uniwersytet Jagielloński, z datą ważności do 31 marca 2020 r., jednakże sam fakt posiadania statutu ucznia nie uprawniał do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Możliwość korzystania z tych świadczeń dawało natomiast zgłoszenie dziecka do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. W związku z tym, że skarżąca nie wykazała dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia jako członka rodziny, mimo poinformowania przez organ o takiej możliwości, organ pismem z 17 października 2011 r. zawiadomił skarżącą o zakończeniu postępowania dowodowego. Organ ustalił, że w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie odnotowano zgłoszenie skarżącej jako członka rodziny do ubezpieczenia we wskazanym okresie. Stwierdził też, analiza historii ubezpieczenia skarżącej, nie dawała podstaw do przyjęcia, że miało miejsce usprawiedliwione, błędne przekonanie co do istnienia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, tj. zastosowania przepisu art. 50 ust. 17 ustawy o oświadczeniach. Ustalono, że od 1 września 2016 r. (do czasu skrócenia okresu ważności) skarżąca posiadała prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP na postawie: zaświadczenia nr [...] - wystawionego w oparciu o rejestrację dokumentu E109 z 12 września 2016 r., wydanego przez niemiecką instytucję ubezpieczenia zdrowotnego AOK Baden-Wurttemberg Die Gesundheitskasse Mittlerer Oberrhein.
W dniu 18 grudnia 2018 r. ww. instytucja ubezpieczeniowa wydała dokument E108 DE, który z dniem 13 listopada 2016 r. zawieszał dokument E109 z 12 września 2016 r. Następnie skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od 14 listopada 2016 r. do 31 października 2017 r. z tytułu umowy o pracę. Po wyrejestrowaniu z tego tytułu, skarżąca posiadała prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP na postawie z zaświadczenia nr [...], wystawionego w oparciu o rejestrację dokumentu E109 z 13 maja 2019 r., wydanego przez ww. niemiecką instytucję ubezpieczeniową. W dniu 17 kwietnia 2020 r., został wydany dokument E108 DE, który z dniem 16 kwietnia 2020 r. zawieszał dokument E109 z 13 maja 2019 r. Kolejna rejestracja skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego została dokonana od 30 maja 2020 r. z tytułu umowy o pracę. Tym samym organ stwierdził brak zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w ww. dniach udzielenia świadczeń.
W skardze wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie skarżąca podała, że 26 sierpnia otrzymałam pismo od organu z prośbą o wykazanie prawa do świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego w związku z udzielonymi świadczeniami w okresie od 27 marca 2018 do 22 marca 2019 r. Skarżąca była przekonana, że w ww. okresie posiadała prawo do ubezpieczenia dzięki zgłoszeniu jako członek rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego jej ojca M. D. na terenie Niemiec. Skarżąca podała, że w 2016 zwróciła się do niemieckiej instytucji ubezpieczenia zdrowotnego -AOK jej ojca o wystosowanie dokumentu E109 DE do NFZ w celu zgłoszenia do polskiego ubezpieczenia.
Następnie od 14 listopada 2016 do 31 października 2017 pracowała w Polsce w oparciu o umowę o pracę. Nie miała jednak świadomości, że po zakończeniu umowy i powrocie do nauki, nie byłam automatycznie ubezpieczona przez ojca w Niemczech i na podstawie E109 DE z 2016 również w Polsce. Skarżąca podała, że od października 2017 do marca 2019 nie otrzymała żadnej informacji na temat wygaśnięcia jej prawa do ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce, ani od NFZ ani od AOK. Dopiero 11 marca 2019 r. jej ojciec otrzymał załączone pismo od AOK z informacją o zawieszeniu jej uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego. W związku z czym w dniu 1 kwietnia 2019 jej ojciec "dokonał zwrotnego zgłoszenia" skarżącej do ubezpieczenia rdzennego w Niemczech. W dniu 13 maja 2019 został wystosowany dokument E109 do polskiego NFZ. Skarżąca podała, że po otrzymaniu przez jej ojca z AOK pisma z 11 marca 2019 r. jej reakcją było jak najszybsze wsteczne zgłoszenie do niemieckiego ubezpieczenia i wnioskowanie o nowy dokument E109 od kwietnia 2019 r. Podała też, że do momentu otrzymania zaskarżonej decyzji nie rozumiała dlaczego jej prawo do świadczeń zdrowotnych były w ogóle kwestionowane.
Wcześniej myślała, że ma jedynie przedstawić poświadczenie, które udziela jej prawo do świadczenia do 1 września 2016 r. Poświadczeniem to przedłożyła we wrześniu 2022 r. w tarnowskim Oddziale NFZ, gdzie została poinformowana, że zamiast legitymacji ma wysłać potwierdzenie jej statusu studenta do krakowskiego NFZ. W związku z tym w październiku wysłała legitymację studencką do Oddziału. Następnie została poinformowana telefonicznie przez pracownika NFZ, o konieczności przedłożenia "jak najszybciej" legitymacji będzie potrzebne potwierdzenie z AOK o podleganiu ubezpieczeniu w okresie pobranych świadczeń. W październiku skarżąca zwracała się do AOK o zaświadczenie ale jej zdaniem AOK "musiało je wysłać" na adres jej rodziców w Niemczech, którzy wówczas byli na urlopie. Dopiero 10 listopada 2022 była w stanie wysłać do NFZ potwierdzenie o jej zgłoszeniu do ubezpieczenia rodzinnego jej ojca od 2016 do kwietnia 2019 r. Skarcą podał, że przez okres od września do początku grudnia 2022 r. wielokrotnie dzwoniła do Oddziału NFZ i ani razu nie otrzymała informacji, że powinna była informować na piśmie o poszukiwanych przez nią dokumentach.
Stąd też skarżąca myślała, że wystarczy informacja telefoniczna dla wstrzymania postępowania - do uzyskania wymaganych dokumentów. Skarżącą podał też, że obecnie złożyła wniosek do AOK o wystosowanie wstecznego dokumentu E109 do NFZ za okres od początku 2018 do kwietnia 2019. W związku z powyższym, po otrzymaniu przez organ tych dokumentów wnosił o wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.
Organ podał, że d dnia 1 września 2016 r. (do czasu skrócenia okresu ważności) skarżąca posiadała prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP na postawie poświadczenia nr [...], wystawionego w oparciu o rejestrację dokumentu E109 z 12 września 2016 r., wydanego przez AOK. Jednakże, w związku z rejestracją skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 14 listopada 2016 r. do 31 października 2017 r. (zgłoszenie z tytułu umowy o pracę) w dniu 18 grudnia 2018 r. został wydany dokument E108 PL, który z dniem 13 listopada 2016 r. zawieszał dokument E109 z 12 września 2016 r. Organ wyjaśnił, że skarżąca nie mogła być jednocześnie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego i posiadać uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP na podstawie ww. poświadczenia. Wynikało to z zapisów art. 11-13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. (Dz. Urz.
WE L 166 z 30.04.2004 r., str. 1 i n. z późn. zm.) w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Ponadto organ uznał za gołosłowne zarzuty skarżącej o braku otrzymała od października 2017 do marca 2019 r. jakiejkolwiek informacji na temat wygaśnięcia jej prawa do ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce, zarówno od polskiego NFZ, jak i od niemieckiej AOK. Skarżąca jako załącznik do skargi przedstawiła bowiem dokument E108 PL z dnia 18 grudnia 2018 r., który skracał datę ważności poświadczenia nr [...] z dniem 13 listopada 2018 r., w związku z niespełnieniem przez nią wymogów ustawodawstwa w państwie zamieszkania.
Co więcej, dokument ten został zarejestrowany w niemieckiej instytucji ubezpieczeniowej. Zatem skarżąca była świadoma utraty prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP z dniem 13 listopada 2018 r. Organ podał też, że pismem z 23 sierpnia 2022 r. stanowiącym zawiadomienie o wszczęciu postępowania skarżąca została wezwana do wskazania okoliczności, w terminie 7 dni od daty doręczenia niniejszego pisma, na podstawie których pozostawała w przekonaniu, że przysługuje jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ. Zawiadomienie o wszczęciu postępowania liczące 6 stron, zawierało dokładne wskazówki, co do dalszych kroków w sprawie, w tym o jakie dokumenty należy wystąpić do instytucji zagranicznej w przypadku posiadania ubezpieczenia poza granicami Polski, jaki okres ubezpieczenia powinny zawierać i w jakim terminie należy powiadomić organ o przyczynie ewentualnego błędnego przekonania, że jest się osobą ubezpieczoną.
Natomiast zaskarżoną decyzję wydano dopiero 10 listopada 2022 r. i do tego czasu skarżąca pozostała bierna w sprawie. Pomimo skutecznego doręczenia pisma w dniu 26 sierpnia 2022 r., w wyznaczonym terminie nie zajęła pisemnego stanowiska w sprawie. Dopiero 29 września 2022 r., Oddziału NFZ wpłynęła korespondencja skarżącej zawierająca tylko informacje o jej adresie oraz przesłana została legitymacja studencka. Natomiast nie zostały przesłane żadne wyjaśnienia, czy też dodatkowe dokumenty, które mogłyby potwierdzić posiadanie przez skarżącą uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w datach udzielonych świadczeń.
Ponadto, jako załącznik do skargi skarżąca przesłała dokument w języku niemieckim wraz z jego tłumaczeniem na język polski, który nie potwierdzał prawa Strony do świadczeń opieki zdrowotnych w przedmiotowym okresie. Dokumentem takim winien być Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ, o czym skarżąca została poinformowana w piśmie z 23 sierpnia 2022 r.
Na rozprawie w dniu 24 maja 2023 r. pełnomocniczka organu wniosła o oddalenie skargi i wskazała, że w piśmie z dnia 23 sierpnia 2022 r. w sposób wyraźny na stronie 4 wskazano dokumenty jakie należało przedstawić i dlatego dokument OAK z dnia 3 listopada 2022 r. nie był dokumentem wystarczającym.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył co następuje.
Skarga zasługiwała na uwzględnienie z uwagi na niedokładne wyjaśnienie przez organ stanu faktycznego w sytuacji gdy skarżąca uprawdopodobniła objęcie jej ubezpieczeniem zdrowotnym przez niemiecką instytucję OAK (dołączony do skargi dokument OAK z 3 listopada 2022 r.). W ocenie Sądu popełnione w sprawie naruszenia prawa procesowego spowodowały, że organ zbyt formalistycznie ocenił zebrane w sprawie dowody na okoliczność posiadania przez skarżącą prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
Na wstępie Sąd podkreśla, że zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach w postępowaniu prowadzonym przez Prezesa ZUS stosuje się przepisy Kodeksu postepowania administracyjnego. Istotne więc znaczenie ma prawidłowe wszczęcie postępowania administracyjnego tj. doręczenie stronie zawiadomienia o wszczęciu postępowania. Zgodnie bowiem z art. 42 § 1 k.p.a podstawową zasadą doręczania osobom fizycznym jest doręczenie w miejscu zamieszkania.
W rozpoznawanej sprawie zawiadomienie o wszczęciu postępowania zostało przesłane na adres wskazany w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (k. 12 s. 2 akt administracyjnych). Był to jednak adres z okresu korzystania przez skarżącą ze świadczeń opieki zdrowotnej. Organ nie zgromadził w aktach sprawy dokumentów poświadczających sprawdzenie w bazie PESEL przed wysłaniem kluczowej dla sprawy korespondencji (ww. pismo z 23 sierpnia 2022 r. – będące zawiadomieniem o wszczęciu postępowania), czy adres skarżącej z lat 2018-2019 jest nadal aktualny. Podkreślić przy tym należy, że zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1191 z późn. zm.) organy NFZ są uprawnione jako organy administracji publicznej do dostępu do dane z rejestru PESEL oraz rejestrów mieszkańców w zakresie niezbędnym do realizacji ich ustawowych zadań.
W aktach administracyjnych zgromadzono dwa dowody doręczenia (k. 23 i k.
34) kierowane na dwa różne adresy (K., ul. S., oraz K, ul. R.). Tylko zawiadomienie o wszczęciu postępowania kierowane na adres S. w K. zostało faktycznie odebrane przez osobę wskazaną przez doręczyciela jako "dorosły domownik" (korespondencja skierowane na dres ul. R. została zwrócona po dwukrotnym awizowaniu), ale z pisowni nazwiska odbierającego korespondencję wynika, że z dużym prawdopodobieństwem był to cudzoziemiec.
Sąd przyjął jednak z uwagi na potwierdzenie w skardze, że skarżąca otrzymała 26 sierpnia 2022 r. zawiadomienie o wszczęciu postępowania. Rzecz jednak w tym, że w skierowanym do skarżącej piśmie podkreślono przede wszystkim, że "(...) w przypadku dokonania zgłoszenia jako członka rodziny z tytułu statusu ucznia/studenta/doktoranta (do 26 r. ż.) wymagane jest równoczesne dołączenie dokumentu potwierdzającego posiadanie takiego statusu (zaświadczenia ze szkoły, uczelni)".
Pouczenie zostało w ten sposób sformułowane jakby istotny był status studenta (ten element pouczenia został podkreślony pogrubiona czcionką). Z skierowanego pisma do skarżącej nie wynikało natomiast w żaden sposób, że wobec utracenia przez skarżącą praw do świadczeń opieki zdrowotnej na skutek posiadania samodzielnego tytułu do ubezpieczenia jako pracownik, niezbędne jest ponowne wsteczne zgłoszenie jej do ubezpieczenia jako członka rodziny.
Skarżąca wskazała, że była przekonana, że powinna przede wszystkim dostarczyć dokument potwierdzający jej status studenta – taki dokument został przesłany.
Zgodnie z art. 9 k.p.a. organy administracji publicznej są obowiązane do należytego i wyczerpującego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego. Organy czuwają nad tym, aby strony i inne osoby uczestniczące w postępowaniu nie poniosły szkody z powodu nieznajomości prawa, i w tym celu udzielają im niezbędnych wyjaśnień i wskazówek.
Organ podkreślając przede wszystkim konieczność dostarczenia dokumentu potwierdzającego jej status studenta w rzeczywistości wprowadzał skarżącą w błąd co do istotnych okoliczności faktycznych i prawnych które miały wpływ na ustalenie jej praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego.
Ostatecznie jednak skarżąca przedłożyła dokument, z którego wynika, ze AOK potwierdziła objęcie jej jako członka rodziny prawem do świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Unii Europejskiej. Fakt, że nie był to formularz S1/S072 wskazany w ww. piśmie organu z 23 sierpnia 2022 r. Sąd uznał za zbyt formalistyczny wymóg, w sytuacji gdy zasadniczo skarżąca uprawdopodobniła, że posiadała prawo do korzystania w Polsce ze świadczeń opieki zdrowotnej.
W ocenie Sądu, nie do zaakceptowania byłaby sytuacja, że skarżącą obciążono kosztami świadczeń tylko z uwagi na fakt, że niemiecka instytucja ubezpieczeniowa nie potwierdziła uprawnień w wymaganej formie.
Dodać również należy, że organ analizując spełnienie przesłanek z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach błędnie skupił się przede wszystkim na historii rejestracji i wyrejestrowywania z ubezpieczenia – dochodząc do wniosku, że: brak zgłoszenia w dniach udzielenia świadczeń uniemożliwia uznanie, że skarżąca działała w uzasadnionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W ocenie Sądu tego typu wnioski nie mają jakiegokolwiek logicznego powiazania z przesłankami wskazanymi w decyzji jako podstawa oceny, że skarżąca nie działała w uzasadnionym przekonaniu o przysługującym jej prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.
Zgodnie bowiem z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Jak więc wynika z przepisu sam fakt niezgłoszenia się wstecznego do ubezpieczenia nie ma bezpośredniego związku z "działaniem w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu" o posiadaniu prawa do świadczeń zdrowotnych jeżeli jednocześnie skarżąca wskazywała na posiadany status studenta (co udokumentowała) i wcześniejsze zgłoszenie jej do ubezpieczenia jako członka rodziny przez ojca.
W orzecznictwie sądów administracyjnych podkreśla się, że ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym każdy taki przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie (por. wyroki NSA: z 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19; z 2 grudnia 2020 r., II GSK 997/20; z 11 stycznia 2022 r., II GSK 1780/21).
W tym miejscu Sąd chciałby powtórzyć za Naczelnym Sądem Administracyjnym (ww. wyrok z 11 stycznia 2022 r., II GSK 1780/21), że chociaż w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne", to jednak nie są to jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyroki NSA z dnia: 26 października 2021 r., II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19).
Mając na uwadze tak rozumianą treść art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, ocenie organów NFZ powinien podlegać nie tylko fakt niezgłoszenia w spornym przedziale czasowym skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego, lecz także okoliczności towarzyszące składaniu przez skarżącą oświadczenia o objęciu jej ubezpieczeniem w momencie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej. Niewątpliwie skarżąca posiadając status studenta i wiedząc o zgłoszeniu jej do ubezpieczenia przez ojca pozostawała w uzasadnionym przekonaniu o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Po otrzymaniu zawiadomienia o wszczęciu postępowania podejmowała kroki, które pozwalały, w jej przekonaniu, poświadczyć posiadane uprawnienia. Wiedza o konieczności ponownego zgłaszania członków rodziny, w sytuacji gdy osoby te – posiadające status studenta do ukończenia 26 roku życia, podejmą jakakolwiek aktywność zawodową, nie jest powszechna tak jak np. wiedza o konieczności płacenia podatków w sytuacji uzyskiwania dochodów.
Sąd doszedł więc do wniosku, że ocena zgromadzonych w sprawie dokumentów jest oceną dowolną w rozumieniu art. 80 k.p.a. Organ zbyt pochopnie przyjął, że skarżąca nie uprawdopodobniła działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o należytym wykazaniu prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.
W ponownym postępowaniu w razie dalszego kwestionowania posiadania przez skarżącą prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, organ wezwie skarżącą o przedstawienie za relewantny okres (27 marca 2018 r., 25 kwietnia 2018 r., 9 lipca 2018 r., 22 października 2018 r. oraz 22 marca 2019 r.) poświadczenia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w Niemczech lub też wezwie o złożenie pisemnego wniosku do właściwego oddziału NFZ o wystąpienie do niemieckiej instytucji ubezpieczeniowej celem uzyskania zaświadczenia na właściwym formularzu. Niezależnie od powyższych okoliczności organ ponownie rozważy czy w świetle przedstawionego powyżej stanowiska Sądu skarżąca działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Z tych to powodów Sąd uchylił zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 §1 pkt 1 lit. a i c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 259 z późn. zm.).