Uzasadnienie
Decyzją z 30 marca 2023 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 50 ust. 18 i ust. 19 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 2561), dalej: "u.ś.o.z." oraz art. 104 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 2000) dalej: "k.p.a."; ustalił obowiązek poniesienia przez J.K. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 23-27 października 2019 r., 25 listopada 2019 r., 16 grudnia 2019 r., 3 lutego 2020 r., 2 marca 2020 r. przez [...] Szpital w Ł, jak i kosztu recepty podlegającej refundacji wystawionej 27 października 2019 r. przez [..] Szpital [...] w Ł, w łącznej wysokości 3.085,59 zł.
Powyższe rozstrzygnięcie wydane zostało w następującym stanie faktycznym i prawnym:
W oparciu o informacje zgromadzone m.in. w informatycznych systemach rozliczeniowych, jak i w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a także w oparciu o elektroniczne zapytanie skierowane do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wskazanie okresów ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do strony i uzyskaną informację zwrotną organ ustalił, że J.K. korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, we wskazanym okresie (leczenie szpitalne, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, wystawiona na jej rzecz recepta podlegające refundacji), nie posiadając prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym.
Tym samym strona nie miała statusu osoby ubezpieczonej, ani osoby uprawnionej w rozumieniu przepisów u.ś.o.z. W toku postępowania wyjaśniającego ustalono, że w dniach udzielenia przedmiotowych świadczeń strona podpisała u świadczeniodawców dokumenty "Oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej".
Zawiadomieniem z 13 stycznia 2023 r. Prezes NFZ poinformował stronę, że na podstawie art. 61 § 1 i § 4 k.p.a. w związku z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jej rzecz, we wskazanych dniach. Jednocześnie w zawiadomieniu wyjaśnił, iż zgodnie z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., w ciągu 30 dni od dnia odebrania zawiadomienia strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. W zawiadomieniu przedstawiono stronie także tabelę zawierającą koszty udzielonych świadczeń.
Ponadto wezwano stronę do przedłożenia dokumentów potwierdzających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie. W zawiadomieniu tym wskazano także, że wszelką korespondencję należy kierować na wyżej wskazany adres e-mail: [email protected] z powołaniem znaku sprawy. Powyższe zawiadomienie zostało skutecznie doręczone stronie 23 stycznia 2023 r.
W odpowiedzi na zawiadomienie, 25 stycznia 2023 r strona na podany w nim jako adres do korespondencji z organem adres e-mail, ze wskazaniem numeru sprawy, przesłała wiadomość, w której wskazała, że w czasie leczenia była ubezpieczona w słowackiej ubezpieczalni. Do wiadomości dołączyła skan karty EKUZ.
Decyzją z 30 marca 2023 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił J.K. obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, w dniach: 23-27 października 2019 r., 25 listopada 2019 r., 16 grudnia 2019 r., 3 lutego 2020 r., 2 marca 2020 r. zrealizowanych w systemie publicznym przez osobę nieubezpieczoną. Organ powołując przepisy art. 50 ust. 15, 16, 18 i 18b u.ś.o.z., podniósł, że w toku prowadzonego postępowania strona nie zakwestionowała przedmiotowych świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu a ubiegając się o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej podpisała oświadczenia, które zasugerowały świadczeniodawcom, że mogła być osobą ubezpieczoną, co jednak nie miało miejsca. Organ podał, że ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika, że świadczeniobiorca otrzymywał do podpisu oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Strona korzystając ze świadczeń opieki zdrowotnej w rozpatrywanych dniach objętych prowadzonym przez organ postępowaniem była informowana przez świadczeniodawcę, iż figuruje w systemie komputerowym EWUŚ jako osoba nieubezpieczona.
W przekonaniu organu, strona nie wykazała inicjatywy w celu wyjaśnienia swojego statusu ubezpieczeniowego, w związku z udzielonymi świadczeniami opieki zdrowotnej. Ponadto organ podkreślił, że na stronie ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego a w razie wątpliwości, co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, strona, jak i inni obywatele RP ma możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień. Jednakże, w ocenie organu, strona nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadania ubezpieczenia zdrowotnego.
W konsekwencji, zdaniem organu, strona w rozpatrywanych dniach nie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego.
Zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ (w oparciu o art. 97 ust. 3 pkt 8 u.ś.o.z.), organ ustalił, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w okresach: od 16 czerwca 2014 r. do 11 stycznia 2015 r. jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, nie mająca ustalonego prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy, dla której podstawę wymiaru składek stanowi zadeklarowana kwota nie niższa niż 30% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń, zgodnie z regulacją określoną w art. 67 ust. 4 u.ś.o.z.; od 18 września 2018 r. do 17 grudnia 2018 r. jako osoba posiadająca wystawione przez Fundusz poświadczenie E106. Strona nie posiadała więc prawa do świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej w rozpatrywanych dniach oraz nie przedstawiła żadnych dowodów oraz argumentów, które podważałyby prawidłowość ustaleń organu, w tym zakresie.
W tych warunkach organ uznał, że strona nie była wówczas ubezpieczona, toteż na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. należało ją obciążyć kosztami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w łącznej wysokości 3.085,59 zł.
W skardze na powyższą decyzję wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi z 5 maja 2023 r. J.K. zarzucił:
- 1. naruszenie prawa materialnego, a to art. 50 ust. 18 oraz ust. 19 u.ś.o.z.- wyrażające się w ich nieuzasadnionym zastosowaniu i ustaleniu, iż zasadne jest ustalenie obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 23-27 października 2019 roku, 25 listopada 2019 roku, 16 grudnia 2019 roku, 3 lutego 2020 roku, 2 marca 2020 roku przez [...] Szpital w Ł. w łącznej kwocie 3.085,59 złotych, w sytuacji, w której skarżący posiadał we wskazanym okresie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego wystawionej przez Republikę Słowacką;
- 2. naruszenie przepisu prawa procesowego, które miało wpływ na rozstrzygnięcie, tj. art. 77 §1 k.p.a. - wyrażające się w niewzięciu przez organ wydający decyzję pod uwagę okoliczności, że w okresie wskazanym w decyzji skarżący był uprawniony do świadczeń zdrowotnych na podstawie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego wystawionej przez Republikę Słowacką, a wynikających z przedstawionej organowi Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, a także wyjaśnień skarżącego (wiadomość e-mail z 25 stycznia 2023 roku).
Nadto skarżący wniósł o dopuszczenie przez sąd dowodu z dokumentów w postaci: a) kserokopii karty EKUZ skarżącego - na okoliczność posiadania przez skarżącego we wskazanym przez organ okresie prawa do świadczeń zdrowotnych, za które koszty ponosi Skarb Państwa; b) korespondencji mailowej skarżącego z organem (2 karty) - na okoliczność poinformowania organu o fakcie posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych, potwierdzenia otrzymania wiadomości mailowej skarżącego przez organ.
W konsekwencji, skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz zasądzenie od organu na rzecz skarżącego kosztów postępowania według norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o odrzucenie skargi, oraz o zawieszenie postępowania sądowego z uwagi na wszczęte przez siebie postanowieniem z 11 maja 2023 r. postępowanie wznowieniowe.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje
Skarga zasługuje na uwzględnienie.
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2022 r., poz. 2492), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Zakres tej kontroli wyznacza art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1634) - dalej: "p.p.s.a.", który stanowi, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a. Zgodnie natomiast z art. 145 § 1 p.p.s.a., uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.
Przedmiot kontroli sądu w tym postępowaniu stanowiła decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 30 marca 2023 r. ustalająca J.K. obowiązek poniesienia kosztów w związku ze świadczeniami opieki zdrowotnej, które zostały mu udzielone w łącznej wysokości 3.085,59 zł. Przeprowadzona przez sąd, w niniejszej sprawie kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że narusza ona przepisy prawa procesowego w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy, co obligowało sąd do wyeliminowania jej z obrotu prawnego.
Na wstępie rozważań w kontrolowanej sprawie odnieść należało się do zawartego w odpowiedzi na skargę wniosku organu o zawieszenie postępowania sądowoadministracyjnego z uwagi na wszczęte, po wniesieniu przez stronę skargi, postępowanie wznowieniowe dotyczące kontrolowanej decyzji.
Z akt sprawy wynika, że po wniesieniu skargi do sądu, postanowieniem z 11 maja 2023 r. organ administracji wznowił postępowanie zakończone decyzją z 30 marca 2023 r. na podstawie art.145 § 1 pkt 5 k.p.a. tj. w związku z wyjściem na jaw istotnych dla sprawy nowych okoliczności faktycznych lub dowodów istniejących w dniu wydania decyzji lecz nieznanych organowi, który ją wydał. Abstrahując w tym miejscu od faktycznego zaistnienia w sprawie powołanej przez organ przesłanki wznowienia postępowania wskazać należy, że zgodnie z art. 56 p.p.s.a. w razie wniesienia skargi do sądu po wszczęciu postępowania administracyjnego w celu zmiany, uchylenia, stwierdzenia nieważności aktu lub wznowienia postępowania, postępowanie sądowe podlega zawieszeniu. A zatem cytowany przepis dotyczy sytuacji, gdy skarga do sądu została wniesiona po wszczęciu postępowania wznowieniowego. W rozpoznawanej sprawie sytuacja była odwrotna, a mianowicie najpierw wniesiona została skarga zaś później wszczęte zostało przez organ postępowanie wznowieniowe. W takiej zaś sytuacji brak jest podstaw do zawieszenia postępowania sądowoadministracyjnego na podstawie wymienionego przepisu.
W tym miejscu wskazać należy, że zgodnie z treścią uchwały 7 sędziów NSA z dnia 5 czerwca 2017r. w sprawie sygn. akt. II GPS 1/17 (opubl.: ONSAiWSA 2017/5/73) w trakcie postępowania sądowoadministracyjnego można wszcząć postępowanie administracyjne w celu zmiany, uchylenia, stwierdzenia nieważności aktu lub wznowienia postępowania w sprawie kontrolowanego przez sąd rozstrzygnięcia, jednakże organ administracji publicznej obowiązany jest zawiesić to postępowanie na podstawie art. 97 § 1 pkt 4 k.p.a. do czasu prawomocnego zakończenia postępowania sądowoadministracyjnego. W uzasadnieniu powyższej uchwały NSA podkreślił, że wobec tego, że wniesienie przez stronę żądania wszczęcia nadzwyczajnego postępowania administracyjnego w trakcie trwania postępowania przed sądem nie jest przez ustawodawcę wyraźnie wykluczone, to organ powinien wszcząć postępowanie administracyjne w celu zmiany, uchylenia, stwierdzenia nieważności aktu lub wznowienia postępowania, a następnie w oparciu o art. 97 § 1 pkt 4 k.p.a. postępowanie to zawiesić aż do prawomocnego zakończenia postępowania przed sądem administracyjnym.
Załatwienie sprawy i wydanie rozstrzygnięcia przez organ będzie bowiem możliwe dopiero po wydaniu przez sąd prawomocnego orzeczenia. Jedyną dopuszczalną ingerencją organu administracji publicznej w sprawę zawisłą przed sądem administracyjnym jest procedura określona w art. 54 § 3 p.p.s.a.
W niniejszej sprawie organ administracji z urzędu, a nie na wniosek strony wszczął postępowanie wznowieniowe i prowadził je równolegle z postępowaniem prowadzonym przed sądem administracyjnym. Nie zastosował się zatem do treści wymienionej uchwały, a przed wydaniem wyroku decyzją z 14 sierpnia 2023 r po wznowieniu postępowania odmówił uchylenia decyzji z 30 marca 2023 r., prawidłowość wydanej w tym postępowaniu decyzji nie może być przedmiotem kontroli sądu w tym postępowaniu. Sąd rozstrzyga, bowiem, w granicach danej sprawy, nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.)
Przechodząc do kontroli zaskarżonej decyzji wskazać należy, że zakres kontroli, sprawowanej przez sąd administracyjny oraz przez organ, rozpatrujący sprawę we wznowionym postępowaniu nie są tożsame. Przy czym skoro decyzja z 30 marca 2023 r. została zaskarżona do sądu administracyjnego, to sąd dokonuje oceny zgodności z prawem tej decyzji także pod kątem zaistnienia przesłanek do wznowienia postępowania. Należy tu wskazać także na art. 170 p.p.s.a. według którego prawomocne orzeczenie sądu administracyjnego wiąże nie tylko strony i sąd, który je wydał, ale też inne sądy i inne organy państwowe, a w przypadkach w ustawie przewidzianych także inne osoby. W kontrolowanej sprawie w ocenie sądu nie było podstaw do wznowienia postępowania, bowiem okoliczności i dowody dotyczące posiadania przez skarżącego słowackiego ubezpieczenia były znane organowi przed wydaniem kontrolowanej decyzji, zaś popełnione przez organ błędy w toku prowadzonego postępowania wyjaśniającego przesądzają o konieczności wyeliminowania z obrotu prawnego zaskarżonej decyzji.
Podstawę prawną kontrolowanego rozstrzygnięcia stanowił art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. zgodnie z którym koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej (...) osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. Z przytoczonych powyżej przepisów ustawy wynika ogólna zasada, zgodnie, z którą osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia.
Zauważyć także należy, że postępowanie przed Prezesem NFZ jest jednoinstancyjne. Od wydanej decyzji przysługuje skarga do WSA. Zatem w trybie administracyjnym sprawa nie jest ponownie rozpoznawana. Oznacza to, że jeżeli przed organem w postępowaniu jednoinstancyjnym nie zostanie prawidłowo ustalony stan faktyczny sprawy, to wówczas okoliczność tą strona może podnieść dopiero na etapie skargi do sądu.
Przy jednoinstancyjnym postępowaniu zachowanie zasad postępowania administracyjnego określonych w przepisach k.p.a. musi być szczególnie respektowane przez organy. Naczelną zasadą postępowania administracyjnego jest zasada prawdy obiektywnej. Została ona wyrażona w art. 7 k.p.a. Z zasady tej wynika obowiązek organu administracji publicznej wyczerpującego zbadania wszystkich okoliczności faktycznych dla prawidłowego ustalenia stanu faktycznego sprawy, co jest niezbędnym elementem właściwego zastosowania normy prawa materialnego. Z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 k.p.a., uzupełnionej art. 77 § 1 k.p.a. - wynika, iż organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić, jako dowód wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem (art. 75 § 1 k.p.a.). Art. 80 k.p.a. stanowi natomiast, iż organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona.
W ocenie sądu w rozstrzyganej sprawie nie oparte na prawdzie jest twierdzenie organu zawarte w kontrolowanej decyzji wskazujące na brak reakcji ze strony skarżącego na zawiadomienie o wszczęciu postępowania i nieprzedstawienie żadnych dowodów oraz argumentów potwierdzających, w ocenie strony, jej prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z pouczeniem zawartym w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania strona 25 stycznia 2023 r. na podany w nim adres e-mail przesłała informację o objęciu ochroną ubezpieczeniową na Słowacji oraz kopię posiadanej karty EKUZ. Informacje te zostały natomiast przez organ zignorowane i całkowicie pominięte przy wydawania zaskarżonej decyzji. A zatem w kontrolowanej sprawie wbrew przepisom art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. organ nie zebrał i nie rozpatrzył należycie materiału dowodowego, a co za tym idzie nie ustalił w sposób prawidłowy stanu faktycznego w sprawie, a zaniechania organu w tym zakresie nie mogą obciążać skarżącego.
W ocenie sądu zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy, ponieważ jej wydanie nie zostało poprzedzone ustaleniem całokształtu okoliczności faktycznych, a dokonane przez organ ustalenia oparto na wybiórczo potraktowanym materiale dowodowym sprawy. Uchybienia tego nie może sanować ocena zgłoszonych przez stronę dowodów i twierdzeń dokonana w odpowiedzi na skargę bowiem sąd ocenia rozstrzygnięcie organu natomiast ocenie nie podlega odpowiedź na skargę.
Wydając zaskarżoną decyzję bez uwzględnienia dowodów zgłoszonych przez stronę oraz ich oceny organ naruszył także zasady praworządności - art. 6 k.p.a. oraz pogłębiania zaufania do organów państwa - art. 8 k.p.a.
Ponownie rozpoznając sprawę Prezes NFZ powinien wziąć pod uwagę zgłoszoną przez skarżącego okoliczność objęcia ochroną ubezpieczeniową na Słowacji i przeanalizować, czy w związku z powyższym skarżący był uprawniony do otrzymania bezpłatnych świadczeń na terenie naszego kraju, oraz ewentualnie rozważyć możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o art. 50 ust. 17 u.ś.o.z, który przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Reasumując sąd uznał, że Prezes NFZ nie rozpoznał sprawy w sposób wszechstronny i wyczerpujący, a tym samym naruszył art. 7, art. 77 § 1, 80 oraz art. 107 § 3 k.p.a. w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy i dlatego na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. orzeczono jak w sentencji. O kosztach orzeczono na podstawie art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a. d.j.