Uzasadnienie
Postanowieniem z 10 listopada 2022 r. nr 96/2022/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: prezes NFZ, organ II instancji, organ odwoławczy), na podstawie art. 59 § 2 w zw. z art. 58 § 1 i § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2022 r. poz. 2000), dalej: k.p.a., i art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 935) oraz na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm.), dalej: ustawa o świadczeniach, i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. poz. 1493), odmówił M. K. (dalej: strona, skarżąca) przywrócenia terminu do wniesienia odwołania od decyzji z 24 września 2019 r. nr 1565/2019 wydanej przez dyrektora Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: organ I instancji) w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez M. K. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na jej rzecz 7–11 grudnia 2018 r. przez Szpital Wojewódzki [...] w S. w łącznej wysokości 14 602 zł.
W uzasadnieniu postanowienia organ odwoławczy ustalił, że organ I instancji wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez stronę kosztów udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej od 7 grudnia 2018 r. do 11 grudnia 2018 r. za leczenie szpitalne, zrealizowane przez Szpital Wojewódzki [...] w S., na łączną kwotę 14 602 zł, pomimo braku prawa do tych świadczeń, o czym poinformował stronę pismem z 17 lipca 2019 r. Powyższa korespondencja została wysłana na adres, który widniał jako jedyny kontaktowy w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych NFZ ul. P. 30/36, [...]-[...] T. i została skutecznie doręczona stronie 19 lipca 2019 r.
Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego organ I instancji decyzją z 24 września 2019 r. ustalił, że strona jest zobowiązana do poniesienia kosztów ww. świadczeń opieki zdrowotnej. Decyzja ta została wysłana do strony listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru. Przedmiotowa korespondencja kierowana na adres: ul. P. 30/36, [...]-[...] T., została skutecznie doręczona stronie 28 września 2019 r. Organ I instancji powyższe zawiadomienie oraz decyzję kierował na jedyny znany organowi adres zamieszkania strony. Organ I instancji, w piśmie wszczynającym postępowanie administracyjne, poinformował stronę o obowiązku informowania o każdej zmianie swojego adresu. W związku z tym, iż strona nie wniosła w wyznaczonym terminie odwołania od ww. decyzji, decyzja ta stała się ostateczna.
22 listopada 2019 r. strona złożyła wniosek o przywrócenie terminu do wniesienia odwołania, załączając do ww. wniosku odwołanie od decyzji. W związku z tym organ odwoławczy pismem z 14 września 2022 r. zwrócił się do strony o uprawdopodobnienie, iż uchybienie terminu do wniesienia odwołania od ww. decyzji nastąpiło bez jej winy.
Pismem nadanym w placówce pocztowej 18 października 2022 r. strona wypowiedziała się, iż, "informuję że jestem osobą przewlekle chorą okresowo wymagającą opieki drugiej osoby. W związku z faktem że nie mam nikogo bliskiego przebywałam wówczas pod opieką koleżanki, poza miejscem zamieszkania.".
Natomiast we wniosku o przywrócenie terminu do złożenia odwołania strona wyjaśniła, iż "Niestety jestem zupełnie samotna, do obecnego miejsca zamieszkania wróciłam po 30 latach zamieszkiwania w innych miastach, nie mam tu również znajomych, którzy mogliby świadczyć mi taką pomoc. Ta sytuacja powoduje, że mam problem z terminowymi płatnościami rachunków, odpisywaniem na korespondencję, itp. oraz z poruszaniem się. Z tego względu nie mogłam dotrzymać terminu odwołania od decyzji, jak również nie mogłam odpowiedzieć na pierwszą korespondencje z łódzkiego NFZ, która notabene tak czy inaczej nie była zasadna.".
Organ II instancji wyjaśnił, iż strona odebrała osobiście zarówno zawiadomienie o wszczęciu postępowania, jak i decyzję organu I instancji, co w ocenie organu odwoławczego czyni powyższe wyjaśnienia strony nieprawdziwymi.
Rozpatrując wniosek o przywrócenie terminu do wniesienia odwołania organ odwoławczy, przytaczając treść art. 58 § 1 i 2 k.p.a., stwierdził, że strona w trakcie prowadzonego postępowania nie poinformowała organu o zmianie adresu zamieszkania. Zarówno decyzja organu I instancji, jak i inne pisma kierowane do strony, zostały wysłane na adres wskazany w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych jako adres zamieszkania strony i zostały przez nią skutecznie doręczone. Z powyższego wynika, że strona nie dochowała należytej staranności w dbaniu o własne interesy i nie poinformowała NFZ o zmianie adresu zamieszkania.
Powołując się na wyjaśnienia strony, w których oznajmiła, że "(...) został mi przyznany pełnomocnik z urzędu w osobie mec. M. J.", organ odwoławczy wyjaśnił, iż, w aktach sprawy brak jest pełnomocnictwa udzielonego M. J. (strona została poinformowana o takiej możliwości w piśmie wszczynającym postępowanie).
Skargę do sądu na powyższe postanowienie organu odwoławczego złożyła strona, zaskarżając je w całości i wnosząc o:
- a) uchylenie postanowienia i przywrócenie terminu do złożenia odwołania;
- b) przeprowadzenie dowodu z dokumentacji medycznej leczenia psychiatrycznego;
- c) przesłuchanie świadka co do okoliczności stanu zdrowia skarżącej w okresie, w którym przez załamanie psychiczne nie mogła złożyć wniosku M. D.. Organ rozpoznając wniosek skarżącej całkowicie pominął jej stan psychofizyczny i to, że nie dochowała terminu wniesienia odwołania z uwagi na chorobę.
W uzasadnieniu skargi strona podniosła, że organ powtarza wielokrotnie, że otrzymała korespondencję, czemu skarżąca nie zaprzecza. Organ stwierdził, że skarżąca złożyła oświadczenie, że mieszkała u innej osoby, ale jej wyjaśnienie miało podkreślić to, w jakim stanie była w 2019 r. Przechodziła załamanie i nie łączyła faktów. Wyjaśnienie skarżącej nie miało udowadniać tego, że nie odebrała korespondencji, przecież w tym zakresie organ posiada potwierdzenie odbioru. Organ nie odniósł się do tego, jakie jednostki chorobowe ma skarżąca i że cierpi na silną depresję, zespół stresu pourazowego i stany lękowe. Skarżąca posiada orzeczenie o niepełnosprawności, bowiem jest zakwalifikowana jako osoba chora psychicznie. Organ nie odniósł się do przedstawionych we wniosku okoliczności, iż w okresie po odebraniu decyzji strona miała stan, który należy określić jako wyłączający świadome podejmowanie decyzji i wyrażenie woli.
Skarżąca nie łączyła faktów, nie miała świadomości skutków własnych zachowań. Nie mogła złożyć odwołania, ponieważ chorowała i miała nasilenie choroby psychicznej. Organ w uzasadnieniu pominął okoliczność, na której oparła wniosek o przywrócenie terminu, a mianowicie zły stan psychiczny, jaki zaistniał u strony od września do listopada 2019 r. Nie był to jedyny okres, w którym nie funkcjonowała, ponieważ jest osobą chorą psychicznie, a to nie przemija. Choroba ta wyłącza skarżącą z życia, powoduje, że nie ma pełnej świadomości tego, co się dzieje ani tego, jakie są konsekwencje jej działań lub ich braku. Jej życie jest zależne od innych, jeśli ktoś nie dostrzeże konieczności działania, jej sprawy będą pominięte. Skarżąca nie zgadza się na to, aby prezes NFZ legitymizował takie działanie, w którym słowotwórstwo w uzasadnieniu wskazywało na kompletną ignorancję w ocenie prawnej zaistniałego stanu faktycznego.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Ponadto organ podniósł, że skarżąca, na etapie prowadzonego postępowania wyjaśniającego przez organ II instancji, nie przedłożyła żadnych dokumentów, potwierdzających swój zdrowia, uniemożliwiający jej złożenie odwołania w ustawowym terminie.
Postanowieniem z 10 marca 2023 r., sygn. akt III SPP/Łd 13/23, referendarz sądowy przyznała skarżącej prawo pomocy w zakresie ustanowienia pełnomocnika z urzędu w osobie adwokata.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje
Skarga zasługuje na uwzględnienie.
W ocenie sądu organ administracji naruszył przepisy postępowania, a mianowicie art. 58, art. 7, art. 8, art. 11, art. 77 § 1 oraz art. 107 § 3 k.p.a. i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Zgodnie z dyspozycją art. 58 § 1 k.p.a., w razie uchybienia terminu należy przywrócić termin na prośbę zainteresowanego, jeżeli uprawdopodobni, że uchybienie nastąpiło bez jego winy. Prośbę o przywrócenie terminu należy wnieść w ciągu siedmiu dni od dnia ustania przyczyny uchybienia terminu. Jednocześnie z wniesieniem prośby należy dopełnić czynności, dla której określony był termin (art. 58 § 2 k.p.a.). Przywrócenie terminu do złożenia prośby przewidzianej w § 2 jest niedopuszczalne (art. 58 § 3 k.p.a.).
Przepis ten przewiduje cztery przesłanki przywrócenia terminu do dokonania określonej czynności procesowej, a mianowicie: po pierwsze - wniesienie prośby o przywrócenie terminu, po drugie - uprawdopodobnienie przez wnoszącego prośbę (zainteresowanego), że uchybienie nastąpiło bez jego winy; po trzecie - wniesienie prośby o przywrócenie terminu w ciągu siedmiu dni od dnia ustania przyczyny uchybienia terminu; po czwarte - dokonanie jednocześnie z wniesieniem prośby czynności, dla której określony był termin (w tym przypadku wniesienie odwołania). Wszystkie te przesłanki muszą być spełnione łącznie.
Przesłanką, która musi obligatoryjnie zaistnieć w pierwszej kolejności, aby w ogóle możliwe było badanie okoliczności podniesionych we wniosku i ewentualne przywrócenie uchybionego terminu, jest złożenie żądania (prośby) w terminie siedmiu dni od dnia ustania przyczyny uchybienia terminu. Ustanie przyczyny uchybienia terminu to ustanie przeszkody do dokonania danej czynności procesowej, niemożliwej do przezwyciężenia przez zainteresowanego, który dołożył należytej staranności w tym zakresie. Ocena, czy strona dochowała terminu do wniesienia wniosku o przywrócenie terminu należy do organu administracji publicznej.
W orzecznictwie sądowoadministracyjnym ugruntowany jest pogląd, że przesłanka dochowania siedmiodniowego terminu jest pierwotna w stosunku do pozostałych podstaw uwzględnienia wniosku. Jej niedochowanie zawsze skutkuje nieuwzględnieniem wniosku o przywrócenie terminu, gdyż termin siedmiodniowy jest terminem, który nie podlega przywróceniu (art. 58 § 3 k.p.a.). Z art. 58 § 2 k.p.a. wynika, że datą, od której należy liczyć termin do wniesienia prośby o przywrócenie terminu, jest dzień ustania przyczyny uchybienia terminu.
W sprawie bezsporne pozostaje, iż skarżąca odebrała osobiście przesyłkę pocztową zawierającą decyzję wysłaną na jej adres domowy wskazany w centralnym wykazie ubezpieczonych.
W dniu 22 listopada 2019 r. wniosła odwołanie od decyzji wraz z wnioskiem o przywrócenie terminu do złożenia odwołania. Ponadto załączyła obszerną dokumentacje medyczną dotyczącą stanu jej zdrowia. Wyjaśniła, że cierpi m.in. na zespół stresu pourazowego. W przypadku pogorszenia samopoczucia psychicznego powinna korzystać z opieki drugiej osoby. Niestety mimo zaleceń lekarskich nie posiada takiej opieki.
Zaskarżonym postanowieniem organ odwoławczy odmówił przywrócenia terminu do wniesienia odwołania wskazując, że skarżąca nie dochowała należytej staranności w dbaniu o własne interesy i nie powiadomiła o zmianie adresu zamieszkania. Nie odniósł się do wskazanego przez skarżącą złego stanu jej zdrowia, który miał mieć bezpośredni wpływ na spóźnione wniesienie odwołania.
Z przedstawionym powyżej stanowiskiem organu odwoławczego na tle stanu faktycznego, jaki zaistniał w niniejszej sprawie nie sposób się zgodzić.
Po pierwsze, rolą tego organu było ustalenie, czy wniosek o przywrócenie terminu został wniesiony w terminie siedmiu dni od dnia ustania przyczyny uchybienia terminu. Powyższa okoliczność nie była w ogóle przedmiotem badania i analizy organu. Zauważyć należy, że czym innym jest formalny sposób ustalania daty doręczenia aktu administracyjnego służący obliczeniu terminu do wniesienia od tego aktu środka odwoławczego, a czym innym jest ustalenie daty, od której należy liczyć termin dla złożenia wniosku o przywrócenie terminu. Odwołanie wnosi się w terminie liczonym od dnia doręczenia decyzji stronie. Datę doręczenia ustala się formalnie, a dla rozpoczęcia biegu do wniesienia odwołania, czy zażalenia nie jest konieczne aby strona zapoznała się z treścią doręczonego jej aktu administracyjnego, a nawet aby wiedziała, że takie doręczenie zostało jej formalnie dokonane. Termin do wniesienia prośby o przywrócenie terminu, zgodnie z art. 58 § 2 k.p.a., należy natomiast liczyć od dnia ustania przyczyny uchybienia terminu.
Pomiędzy datą formalnego doręczenia aktu administracyjnego - z którego treści wynika fakt i okoliczności, wskazujące na wniesienie odwołania po terminie - a datą ustania przyczyny uchybienia terminu, nie musi zachodzić tożsamość (por. wyrok NSA z dnia 27 lipca 2017 r., sygn. akt I OSK 2820/15, publ. Lex nr 2347580).
Reasumując tę część rozważań należy stwierdzić, że organ II instancji nie poczynił żadnych ustaleń w celu stwierdzenia, kiedy ustała przeszkoda do wniesienia odwołania i tym samym nie ocenił czy spełniona została przesłanka wniesienia prośby o przywrócenie terminu w ciągu siedmiu dni od dnia ustania przyczyny uchybienia terminu. Rozważania w tym zakresie są koniecznym elementem uzasadnienia postanowienia w przedmiocie przywrócenia terminu. W ocenie sądu nie można obecnie przyjąć, że brak odniesienia się do tej kwestii oznacza uznanie przez organ złożenia wniosku przed upływem 7 dni od ustania przyczyny uchybienia terminowi do wniesienia odwołania.
Organ odwoławczy nie przeprowadził również dokładnego postępowania na okoliczność uprawdopodobnienia przez skarżącą, że uchybienie terminu nastąpiło bez jej winy.
W niniejszej sprawie skarżąca uzasadniła uchybienie terminu do wniesienia odwołania wieloletnimi problemami zdrowotnymi, które uniemożliwiają jej samodzielną egzystencję. Tymczasem organ II instancji w uzasadnieniu postanowienia ograniczył się do rozważań dotyczących zmiany adresu zamieszkania strony, mimo że strona nie podważa prawidłowości doręczenia jej decyzji.
Powyższa argumentacja nie stanowi wystarczającej podstawy do stwierdzenia, że skarżąca nie uprawdopodobniła braku winy w uchybieniu terminu. W tym miejscu wskazać należy, że nie każda choroba będzie uzasadniać brak winy w uchybieniu terminu. Jednakże należy mieć na uwadze, że ocena, czy zachodzą przesłanki do zastosowania art. 58 k.p.a. musi odbywać się z odwołaniem do okoliczności konkretnego przypadku (por. wyrok NSA z dnia 30 listopada 2006 r., sygn. II OSK 1397/05).
Przy ocenie powyższej przesłanki organ odwoławczy pominął kluczową w niniejszej sprawie okoliczność, podnoszonego we wniosku, stanu zdrowia skarżącej utrudniającego jej samodzielną egzystencję. Jak wynika z orzeczenia P. w T. z 24 października 2019 r. wymaga ona korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie się korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych świadczonych przez sieć instytucji pomocy społecznej, organizacje pozarządowe oraz inne placówki. Przewlekle stany lękowe występujące u skarżącej, podczas których wymaga ona opieki osoby drugiej, potwierdzone zostały w zaświadczeniu wystawionym 26 sierpniu 2019 r. przez lekarza psychiatrę.
Powyższych okoliczności organ odwoławczy w ogóle nie wziął pod uwagę. Tymczasem ustalenie stanu faktycznego w drodze zebrania i oceny materiału dowodowego jest funkcją postępowania administracyjnego, w ramach którego organy zobowiązane są do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. To na nich zatem spoczywa obowiązek przeprowadzenia całego postępowania co do wszystkich istotnych okoliczności rozpoznawanej sprawy, w taki sposób, aby pogłębiać zaufanie obywateli do organów Państwa (art. 7, art. 8, art. 9 i art. 77 § 1 k.p.a.), a ustalenia te oraz ich ocena powinny znaleźć odzwierciedlenie w uzasadnieniu podjętej decyzji (postanowienia), spełniającym wymogi, o których mowa art. 11 i 107 § 3 k.p.a.
Dla każdego postępowania kluczowe znaczenie ma ustalenie stanu faktycznego sprawy, bowiem tylko w takim przypadku możliwe jest prawidłowe ustalenie praw i obowiązków strony postępowania. Inaczej rzecz ujmując, tylko dla prawidłowo ustalonego stanu faktycznego można zastosować przepisy prawa materialnego skutkujące powstaniem praw i obowiązków strony postępowania administracyjnego.
W niniejszej sprawie organ odwoławczy uchybił wskazanym powyżej przepisom postępowania. Jak już wyżej wspomniano organ administracji publicznej był zobligowany do zbadania wniosku o przywrócenie terminu zgodnie z zasadami procedury administracyjnej. Powyższe oznacza, że ocena przesłanek zastosowania w sprawie art. 58 k.p.a. może nastąpić po wszechstronnym wyjaśnieniu okoliczności konkretnego przypadku, z pomocą wszelkich koniecznych środków dowodowych i z uwzględnieniem słusznego interesu strony, a wszelkie niejasności nie mogą być interpretowane na niekorzyść strony.
Wskazanym powyżej wymogom organ nie sprostał, albowiem ocena przesłanek, od których spełnienia zależy przywrócenie uchybionego terminu, o których mowa w art. 58 k.p.a. została dokonana w sposób dowolny. Lakoniczne stwierdzenie, że skarżąca nie dochowała należytej staranności w dbaniu o własne interesy i nie poinformowała organu o zmianie adresu zamieszkania nosi cechy arbitralności i dowolności. Szczególnie w sytuacji, gdy skarżąca przyznaje, że decyzja została doręczona jej prawidłowo.
Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności Sąd uznał,, że odmawiając przywrócenia terminu w kontekście regulacji przewidzianej w art. 58 § 1 i § 2 k.p.a., bez uwzględnienia całościowej analizy zebranego w sprawie materiału dowodowego w zakresie istotnych okoliczności rozpatrywanej sprawy, organ naruszył art. 58 § 1 i 2 w zw. z art. 7, art. 8, art. 9, art. 11 i art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. Wskazane powyżej uchybienia procesowe miały istotny wpływ na wynik sprawy i skutkowały koniecznością uchylenia zaskarżonego postanowienia.
Rozpoznając niniejszą sprawę organ powinien ponownie przeprowadzić postępowanie administracyjne mając na uwadze powyższe wywody i eliminując dotychczasowe uchybienia. W szczególności uwzględniając przedstawioną wykładnię powinien wezwać skarżącą do wyjaśnienia w zakreślonym terminie, kiedy ustała przyczyna uchybienia terminowi do wniesienia odwołania, czy choroba, a właściwie jej skutki, na którą powołuje się skarżąca w istotnym dla niniejszej sprawy czasookresie uniemożliwiała skarżącej zapoznanie się ze zrozumieniem z treścią orzeczenia i złożenie w ustawowym terminie odwołania, a także do ewentualnego złożenia dodatkowych dokumentów (jeśli nimi dysponuje) potwierdzających składane wyjaśnienia.
Z powyższych względów Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.
O kosztach postępowania orzeczono na podstawie 250 § 1 p.p.s.a.
Sprawę rozpoznano w trybie uproszczonym na podstawie art. 119 pkt 3 w związku z art. 120 p.p.s.a. Zgodnie z art. 119 pkt 3 p.p.s.a. sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym, jeżeli przedmiotem skargi jest postanowienie wydane w postępowaniu administracyjnym, na które służy zażalenie albo kończące postępowanie, a także postanowienie rozstrzygające sprawę co do istoty oraz postanowienia wydane w postępowaniu egzekucyjnym i zabezpieczającym, na które służy zażalenie. Nie budzi wątpliwości, że przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest ostateczne w administracyjnym toku instancji postanowienie kończące postępowanie (por. wyrok NSA z 19 stycznia 2015 r., I OSK 1110/13). W trybie uproszczonym sąd rozpoznaje sprawę na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów (art. 120 p.p.s.a.).
eg