Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Lubliniez 10 stycznia 2023 r., sygn. akt III SA/Lu 505/22

Uzasadnienie

Zaskarżoną decyzją z dnia 30 sierpnia 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił obowiązek poniesienia przez S. S. (dalej jako: "skarżący") kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i refundacji leków na łączną kwotę 1.843,48 zł, z których skorzystał jako osoba nieuprawniona.

Zaskarżona decyzja została wydana w następującym stanie sprawy.

Skarżący w okresie od 21 lutego 2022 r. do 8 marca 2022 r. korzystał z leczenia uzdrowiskowego (niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej – [...] w N.) oraz refundacji leków w dniu 7 marca 2022 r. Łączna kwota udzielonych świadczeń wyniosła 1.843,48 zł (w tym leczenie uzdrowiskowe 1.808 zł i refundacja leków 35,48 zł).

Organ dokonał sprawdzenia danych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (WU) i ustalił, że w datach skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej i przepisania leków skarżący nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego z tytułów uprawniających do bezpłatnej opieki zdrowotnej. Przed skorzystaniem ze świadczeń opieki zdrowotnej i refundacji leków posiadał zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 18 stycznia 2021 r. do 17 stycznia 2022 r. jako osoba bezrobotna pobierająca zasiłek lub stypendium. Wraz z zakończeniem tego zgłoszenia skarżący nabył prawo do 30 dni świadczeń opieki zdrowotnej, który upłynął 16 lutego 2022 r. Kolejne zgłoszenie zostało dokonane w okresie od 10 marca do 30 kwietnia jako osoba ubezpieczona w KRUS. Zdaniem organu, w okresie od 17 lutego 2022 r. do 9 marca 2022 r., skarżący nie był więc uprawniony do bezpłatnej opieki zdrowotnej.

Pismem z 29 kwietnia 2022 r. skarżącego zawiadomiono o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie wydania decyzji ustalającej obowiązek zwrotu poniesionych kosztów świadczeń, o prawach strony w prowadzonym postępowaniu, w tym o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Zawiadomienie zostało doręczone skarżącemu w dniu 5 maja 2022 r. Następnie pismem z dnia 12 maja 2022 r. organ poinformował skarżącego o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego obejmującego daty skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, o prawie wypowiedzenia się w sprawie zebranych dowodów i ustalonego stanu faktycznego przed wydaniem decyzji.

W dniu 26 maja 2022 r. do organu wpłynęło zaświadczenie z 25 maja 2022 r. wystawione przez Placówkę Terenową KRUS w P., potwierdzające, że skarżący spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia od dnia 21 lutego 2022 r. do 8 marca 2022, a zgłoszenia dokonał 11 maja 2022 r. W związku z powyższym organ w piśmie z 30 maja 2022 r. wystąpił do KRUS z żądaniem udostępnienia danych skarżącego dotyczących tego, czy skarżący w okresie od 21 lutego 2022 r. do 8 marca 2022 r. był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w KRUS, kiedy to zgłoszenie zostało dokonane oraz czy za okres obejmujący powyższe daty zostały opłacone składki na ubezpieczenie zdrowotne, a jeśli nie, to z jakiego powodu. W odpowiedzi na powyższe zapytanie KRUS w piśmie z 23 czerwca 2022 r. poinformował jedynie, że nie dokonuje wstecznego objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, a jedynie potwierdza datę powstania obowiązku ubezpieczenia.

W dniu 18 lipca 2022 r. do organu wpłynął wniosek skarżącego o umorzenie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w którym podniósł, że skoro w dacie posiadania statusu osoby bezrobotnej, tj. 28 grudnia 2021 r. została podjęta decyzja o przyznaniu leczenia sanatoryjnego, to był uprawniony do skorzystania z tych świadczeń.

W dniu 21 lipca 2022 r. organ wystosował pismo do Powiatowego Urzędu Pracy w Ś. celem ustalenia, czy skarżący był informowany przez urząd o okresie istnienia tytułu, z którym jest związane podleganie ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Powiatowy Urząd Pracy w piśmie z 22 lipca 2022 r. wskazał, że skarżący był informowany o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna pobierająca zasiłek jedynie na okres pobierania tego zasiłku. Skarżący został wyrejestrowany z ubezpieczenia z dniem 18 stycznia 2022 r. w związku z posiadaniem gospodarstwa rolnego o pow. przekraczającej 1 ha. Decyzję o utracie prawa do zasiłku skarżący otrzymał 28 stycznia 2022 r., czyli przed skorzystaniem z bezpłatnej opieki zdrowotnej. Ponadto skarżący w dniu 20 stycznia 2021 r. podpisał w PUP informację, że ubezpieczenie zdrowotne przysługuje mu tylko w okresie posiadania prawa do zasiłku dla bezrobotnych, a także pouczenie o obowiązku zgłoszenia się do ubezpieczenia w KRUS.

Po zakończeniu postępowania, organ wydał decyzję z dnia 30 sierpnia 2022 r. ustalającą obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i refundacji leków na kwotę 1.843,48 zł.

W podstawie prawnej decyzji organ powołał się na art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 16 pkt 2 tej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Organ podniósł, że zgodnie z art. 50 ust. 18 powołanej ustawy, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności.

Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od kwoty należności, o której mowa w ust. 18, nalicza się odsetki ustawowe za opóźnienie, poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tych należności (art. 50 ust. 19 cytowanej ustawy).

Organ przytoczył również zapis art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Organ wskazał, że w przedmiotowej sprawie termin na wsteczne zgłoszenie upłynął 6 czerwca 2022 r. Z uwagi na przekazane zaświadczenie KRUS wskazujące, że skarżący spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia od 21 lutego do 8 marca 2022 r., a zgłoszenie dokonał 11 maja 2022 r., organ podniósł, że zgodnie z przepisami obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu ubezpieczeniu oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych art. 79-95 ustawy. Organ powołał się na stanowisko wyrażone w uzasadnieniu wyroku WSA w Rzeszowie z dnia 18 sierpnia 2021 r. sygn. akt II SA/Rz 736/21. W sprawie tej Sąd wskazał m.in. że: "Ustalenie obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez KRUS nie jest tożsame z dokonaniem wstecznego zgłoszenia, w sytuacji gdy chodzi o wsteczne objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym. [...] dopiero po dokonaniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego.

Samo podleganie obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu nie oznacza jeszcze zatem, że osoba podlegająca temu ubezpieczeniu ma już prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Takie prawo przysługuje jedynie po zgłoszeniu jej do tego ubezpieczenia".

Zdaniem organu w przypadku skarżącego, takie zgłoszenie nie zostało dokonane za okres objęty postępowaniem, a sam fakt powstania obowiązku ubezpieczenia, na który powołuje się strona w związku z przekazanym zaświadczeniem KRUS, nie uprawnia do korzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej.

Skarżący złożył skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Lublinie. W skardze zarzucił naruszenie następujących przepisów:

1. 1) 50 ust. 16, ust. 17, ust. 18, ust. 18a, ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
2. 2) art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 Kodeksu postępowania administracyjnego.

W uzasadnieniu skargi skarżący przytoczył treść powołanych przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, których naruszenia dopuścił się organ. Podniósł, że był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna i termin tego ubezpieczenia upłynął w dniu 17 stycznia 2022 r. Następnie na podstawie art. 67 ust. 4 powołanej ustawy, nabył 30 dni prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, który upłynął 16 lutego 2022 r. Po wszczęciu postępowania przez NFZ, tj. 29 kwietnia 2022 r., dokonał w dniu 11 maja 2022 r. wstecznego zgłoszenia ubezpieczenia w KRUS.

Skarżący zwrócił uwagę, że przedstawione przez niego w toku postępowania zaświadczenie PT KRUS w P. z dnia 25 maja 2022 r. potwierdza, że w okresie od 21 lutego 2022 r. do 8 marca 2022 r. spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia oraz że zgłoszenia dokonał w dniu 11 maja 2022 r. Dokonał zatem wszelkich czynności, które zostały mu wskazane w piśmie Prezesa NFZ z 12 maja 2022 r., tym samym spełnił przesłanki określone art. 50 ust. 18 a ustawy do skorzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej. Skarżący podniósł, że skuteczność wstecznego zgłoszenia prezentowana jest na stronach rządowych, ministerialnych i samego NFZ.

Ponadto podkreślił, że działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, gdyż skierowanie na leczenie było wypisane w okresie kiedy bezspornie ubezpieczeniu podlegał, a jedynie później zostało zrealizowane.

W oparciu o powyższe zarzuty skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i orzeczenie co do istoty sprawy ewentualnie uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania oraz zasądzenie na jego rzecz zwrotu kosztów postępowania.

W odpowiedzi na skargę organ administracji wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie zważył, co następuje

Skarga jest zasadna, choć nie wszystkie podniesione w niej zarzuty okazały się usprawiedliwione. Jak stanowi art. 1 § 1 i art.2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 2492 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta jest sprawowana pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Stosownie zaś do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm., dalej jako: "p.p.s.a.") sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Materialnoprawną podstawę wydania zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej jako: "ustawa o świadczeniach" lub "ustawa"). Przepis art. 2 ust. 1 pkt 1-4 ustawy o świadczeniach określa krąg osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nazywając ich świadczeniobiorcami. Do kategorii świadczeniobiorców ustawa w art. 2 ust. 1 pkt 1 zalicza m.in. osoby objęte powszechnym – obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, zwanymi dalej "ubezpieczonymi". W myśl art. 3 ust. 1 ustawy o świadczeniach, za ubezpieczonych uważa się osoby posiadające obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zamieszkujące na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), jeżeli podlegają zgodnie z art. 66 obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego albo ubezpieczają się dobrowolnie na zasadach określonych w art. 68.

Zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1. 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2. 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
3. - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Jak stanowi art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Przypomnieć również w tym miejscu należy, że stosownie do art. 102 ust. pkt 24 ustawy o świadczeniach, do zakresu działania Prezesa Funduszu należy m.in. podejmowanie decyzji w sprawach określonych w ustawie. Natomiast na podstawie art. 268a K.p.a., do załatwiania spraw w imieniu Prezesa Narodowego Funduszu, upoważniony został Dyrektor Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

Z kolei w myśl art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. W przypadku zaś dopełnienia obowiązku, określonego w art. 67 ust. 1 i 3 w terminie, o którym mowa w ust. 18a, poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczy ten obowiązek, nie podlegają zwrotowi (art. 50 ust. 18b ustawy).

Stan prawny przedmiotowej sprawy uzupełniają uregulowania art. 67 ust. 1 - 3 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z przepisem art. 67 ust. 1, obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 67 ust. 2 ustawy). Natomiast stosownie do art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach, osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. W myśl art. 67 ust. 4 ustawy, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w ust. 2 i 3, ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.

W przedmiotowej sprawie nie jest sporne, że skarżący korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od 21 lutego 2022 do 8 marca 2022 r. w formie leczenia uzdrowiskowego oraz w dniu 7 marca 2022 r. z refundacji leków. Nie jest również sporna kwota środków pieniężnych do zwrotu, które wynikają z udzielonych świadczeń, tj. 1.808 zł za leczenie uzdrowiskowe i 35,48 zł z tytułu refundacji leków. Sporne jest natomiast, czy w wyżej wymienionym okresie skarżący posiadał prawo do bezpłatnego korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji, czy Prezes NFZ zasadnie zobowiązał skarżącego do zwrotu tych środków.

Zdaniem Prezesa NFZ skarżący nie posiadał prawa do ubezpieczenia zdrowotnego w dacie udzielonych świadczeń medycznych, bowiem był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna pobierająca zasiłek dla bezrobotnych lub stypendium w okresie od 18 stycznia 2021 r. do 17 stycznia 2022 r. Wraz z końcem tego okresu nabył prawo do trzydziestu dni świadczeń opieki zdrowotnej, który upłynął 16 lutego 2022 r. Zdaniem organu skarżący nie dokonał również skutecznie zgłoszenia wstecznego do ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ kolejne zgłoszenie zostało dokonane w okresie od 10 marca 2022 r. do 30 kwietnia 2022 r. jako osoba ubezpieczona w KRUS.

W ocenie organu, prawa skarżącego do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej nie można również wysnuć w oparciu o przedstawione zaświadczenie KRUS z dnia 25 maja 2022 r., z treści którego wynika, że skarżący spełniał warunki do zgłoszenia obowiązkowego ubezpieczenia od dnia 21 lutego 2022 r. do 8 marca 2022 r. KRUS nie dokonał bowiem wstecznego objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, a jedynie potwierdził datę powstania takiego obowiązku. W konsekwencji organ uznał, że skarżący nie był uprawniony do korzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej, ponieważ nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego tytułu, o którym mowa w ustawie o świadczeniach.

Ponadto zdaniem organu, skarżący nie zgłosił się do wstecznego ubezpieczenia zdrowotnego na okres objęty postępowaniem, co potwierdziła weryfikacja danych zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych oraz w pismach KRUS.

W ocenie zaś samego skarżącego, dokonał on wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia za okres od 17 lutego do 9 marca 2022 r., co uprawnia go do bezpłatnego korzystania ze świadczeń określonych w zaskarżonej decyzji. Skarżący zwrócił uwagę na fakt, że po wszczęciu postępowania przez NFZ w dniu 29 kwietnia 2002 r. dokonał wstecznego zgłoszenia w KRUS w dniu 11 maja 2022 r. Wystawione przez ten organ zaświadczenie z 25 maja 2022 r. potwierdza, że w okresie od 21 lutego do 8 marca 2022 r. spełniał warunki do obowiązkowego ubezpieczenia. Tym samym spełnił warunki dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 67 ustawy o świadczeniach.

W konsekwencji spełnił również warunki, o których informował go Prezes NFZ w piśmie z 12 maja 2022 r., tj. o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego obejmującego daty skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, gdyż skierowanie na leczenie było wypisane w okresie kiedy bezspornie ubezpieczeniu podlegał, a jedynie później je zrealizował. Zdaniem skarżącego spełnił więc przesłanki umożliwiające zastosowanie wobec niego art. 50 ust. 17 i 18a ustawy o świadczeniach i skorzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej.

W ocenie Sądu rozpoznającego przedmiotową sprawę, rację w tym sporze należy przyznać skarżącemu, choć nie wszystkie podniesione w skardze zarzuty okazały się zasadne. Naruszone zostały bowiem przepisy prawa materialnego, tj. art. 50 ust. 18a i 18 b ustawy o świadczeniach, jak również przepisy postępowania w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy.

Odnosząc się do naruszenia przepisów prawa materialnego podnieść na wstępie należy, że przepisy ustawy o świadczeniach wprowadzają generalną zasadę, iż osoba, której udzielono świadczeń opieki zdrowotnej, pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, obowiązana jest ponieść koszty tego świadczenia. Od tej zasady ustawa o świadczeniach przewiduje wyjątek, o którym mowa w art. 50 ust. 18a. Przepis ten wyraźnie wskazuje, że należy odstąpić od zobowiązywania do zwrotu udzielonych bezpłatnie świadczeń opieki zdrowotnej w sytuacji, gdy osoba która skorzystała bezpłatnie z tych świadczeń dopełniła obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia, albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu ubezpieczeniu.

W rozpoznawanej sprawie mamy do czynienia z sytuacją, o której mowa w art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach. Skarżący, który skorzystał bezpłatnie ze świadczeń opieki zdrowotnej, dopełnił bowiem obowiązku wynikającego z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy. Potwierdzają to akta administracyjne sprawy. Z akt tych wynika, że Prezes NFZ w dniu 28 kwietnia 2022 r. zawiadomił skarżącego o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie wydania decyzji ustalającej obowiązek poniesienia przez niego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i refundacji leków. Pismo to zostało doręczone skarżącemu w dniu 5 maja 2022 r. Skarżący w dniu 11 maja 2022 r. złożył w Placówce Terenowej KRUS w P. zgłoszenie do wstecznego ubezpieczenia zdrowotnego obejmującego okres od 21 lutego 2022 r. do 8 marca 2022 r. Potwierdzają to pisma KRUS z dnia 25 maja 2022 i z dnia 23 czerwca 2022 r. W piśmie z 25 maja 2022 r. PT KRUS w P. (stanowiącym zaświadczenie dotyczące daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego) zostało poświadczone, że skarżący spełnia warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia w okresie od 21 lutego 2022 r. do 8 marca 2022 r. do Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Lublinie z kodem tytułu ubezpieczenia 9010. Potwierdzono również, że osoba ta dokonała zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 11 maja 2022 r. Okoliczności powyższe zostały również poświadczone w piśmie PT KRUS w P. z 23 czerwca 2022 r., stanowiącym odpowiedź na pismo NFZ z 30 maja 2022 r. Dodatkowo w piśmie tym wskazano, że KRUS wydaje wyłącznie zaświadczenie dotyczące daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego i potwierdza datę powstania obowiązku ubezpieczenia, natomiast nie dokonuje "wstecznego objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym".

W świetle powyższych dokumentów nie może zatem budzić wątpliwości fakt, że skarżący dopełnił obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18 (w przedmiotowej sprawie został poinformowany 5 maja 2022 r., a obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia dopełnił w dniu 11 maja 2022 r.). Zaszły więc przesłanki z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach do zastosowania wyjątku od ogólnej zasady ponoszenia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która uzyskała takie świadczenia, pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Przy czym w ocenie Sądu bez znaczenia jest fakt, że organ ubezpieczający skarżącego (PT KRUS w P.) nie dokonał wstecznego objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym. Przepis art. 50 ust. 18a in fine ustawy o świadczeniach stanowi bowiem, że przepisów ust. 16 i 18 art. 50 ustawy nie stosuje się, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Zwrócić należy uwagę, że ustawodawca w unormowaniu tym nie mówi o konieczności wstecznego objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, natomiast posługuje się zwrotem "niezgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu". Przypomnieć w tym miejscu trzeba, że art. 50 ust. 18a ustawy wszedł w życie z dniem 12 stycznia 2017 r. na podstawie art. 1 pkt 2 lit. c ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r., poz. 2173). W uzasadnieniu projektu ustawy zmieniającej podkreślono, że wprowadza on zmiany do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zakresie brzmienia art. 50 ust. 16, która ma na celu zagwarantowanie każdej osobie, która skorzysta ze świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (także nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej), że nie poniesie kosztów udzielonego jej świadczenia nawet w przypadku, gdy wystąpią trudności z potwierdzeniem jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. [...] Gwarancja taka ma pozytywnie wpłynąć na dostępność do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej i wyeliminować sytuacje, w których pacjent nie skorzystał ze świadczeń z obawy przed poniesieniem kosztów.

Dalej w uzasadnieniu projektu wskazano, że dla systemu opieki zdrowotnej mniejszym kosztem jest poniesienie kosztów świadczeń dla osoby nieuprawnionej, niż koszty weryfikowania prawa do świadczeń osoby, która skorzystała ze świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej oraz ewentualne późniejsze koszty leczenia specjalistycznego, którym można było zapobiec na wcześniejszym etapie leczenia. [...] Ponadto z uwagi na umożliwienie wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym wstecznego podlegania obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i w konsekwencji wstecznego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, wprowadzono przepis uniemożliwiający zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek (art. 50 ust. 18b) oraz przepis, zgodnie z którym nie wszczyna się postępowań o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek (art. 6 ust. 5 projektu ustawy).

W uzasadnieniu projektu ustawy zmieniającej zwrócono również uwagę, że w stosunku do osób, które spełniają kryteria uznania ich za osoby ubezpieczone, ale które nie dopełniły formalności związanych ze zgłoszeniem do ubezpieczenia zdrowotnego mimo istnienia takiego obowiązku, zgłoszenie do ubezpieczenia należy traktować wyłącznie jako czynność techniczną, która nie powinna warunkować prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Z uzasadnienia projektu ustawy zmieniającej wynika zatem jednoznacznie, że celem wprowadzonych zmian było umożliwienie wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i tym samym wstecznego określenia podlegania obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. W konsekwencji osoba wykonująca obowiązek zgłoszenia wstecz do ubezpieczenia zdrowotnego, ma prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, co uniemożliwia zwrot poniesionych przez Fundusz kosztów opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek.

Z danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wynika, że według stanu na dzień wydania zaskarżonej decyzji, skarżący w okresie korzystania z leczenia uzdrowiskowego i w dacie refundacji leków, nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego z tytułów uprawniających do bezpłatnej opieki zdrowotnej. Natomiast przed skorzystaniem ze świadczeń opieki zdrowotnej posiadał zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 18 stycznia 2021 r. do 17 stycznia 2022 r. jako bezrobotny pobierający zasiłek dla bezrobotnych lub stypendium. W związku z posiadaniem gospodarstwa rolnego o powierzchni przekraczającej 1 ha przeliczeniowego został wyrejestrowany z ubezpieczenia z dniem 18 stycznia 2022 r. (pismo wyjaśniające Powiatowego Urzędu Pracy z dnia 22 lipca 2022 r.). Jednocześnie w wraz z zakończeniem tego zgłoszenia skarżący nabył prawo do 30 dni świadczeń do opieki zdrowotnej, który upłynął z dniem 16 lutego 2022 r..

Mając na uwadze powyższe fakty, należy zgodzić się z organem, że skarżący w dacie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (21 luty 2022 r. – 8 marca 2022 r.) nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego z tytułów. Jednakże nie oznacza to, że nie podlegał obowiązkowi zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. W wymienionym okresie skarżący niewątpliwie był rolnikiem (posiadał gospodarstwo rolne o powierzchni powyżej 1 ha przeliczeniowego), dlatego też na mocy przepisów art. 7 ust. 1 pkt 1 i art. 16 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 933) podlegał obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu, obejmującemu z mocy art. 36 ust. 9 w zw. z art. 52a ustawy również ubezpieczenie zdrowotne.

Skarżący jako rolnik podlegał więc obowiązkowi zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie udzielania mu świadczeń opieki zdrowotnej z tytułu leczenia uzdrowiskowego i refundacji leków (21 luty 2022 r. do 8 marca 2022 r.). Okoliczność, że skarżący nie dokonał zgłoszenia do ubezpieczenia społecznego rolników (w tym ubezpieczenia zdrowotnego) z chwilą ziszczenia się przesłanek podlegania temu ubezpieczeniu, nie pociąga negatywnych skutków w sferze prawa do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej. Istotne jest bowiem, czy skarżący dopełnił warunków, o których mowa w art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, czyli w terminie 30 dni od daty poinformowania go przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, wykonał obowiązek z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy.

W okolicznościach przedmiotowej sprawy organ był więc zobligowany do ustalenia, czy skarżący dokonał skutecznego wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i czy dokonanie zgłoszenia nastąpiło w terminie wynikającym z regulacji określonej w art. 50 ust. 18 a ustawy o świadczeniach. Skarżący jako rolnik w okresie udzielonych świadczeń zdrowotnych miał bowiem obowiązek podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu jako osoba nie podlegająca innym ubezpieczeniom oraz podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu po dopełnieniu obowiązkowi zgłoszenia i uiszczeniu składek w terminie. Natomiast przepis art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach umożliwiał skarżącemu dokonanie zgłoszenia wstecznego, już po udzieleniu świadczeń opieki zdrowotnej.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ nie przeczy, że skarżący w dniu 11 maja 2022 r dokonał w PT KRUS w P. zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, jak również, że spełniał warunki do obowiązkowego ubezpieczenia w okresie od dnia 21 lutego 2022 r. do 8 marca 2022 r. z kodem tytułu ubezpieczenia 9010. Jednakże organ niepotrzebnie skupił się na wynikającym z pisma KRUS z 23 czerwca 2022 r. zdaniu dotyczącym tego, że: "Kasa nie dokonuje wstecznego objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, a jedynie potwierdza datę powstania obowiązku ubezpieczenia". Jak już podniesiono, przepis art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach odnosi się do sytuacji, gdy przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. W unormowaniu tym nie ma mowy o wstecznym objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym, a jedynie o niezgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Nie ma więc znaczenia dla zastosowania art. 50 ust. 18a ustawy, czy właściwy do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym organ dokonał wstecznego objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym. W świetle unormowania art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach istotne jest tylko, czy podlegający ubezpieczeniu zdrowotnemu dokonał zgłoszenia wstecznego podlegania ubezpieczeniu w myśl art. 67 ust. 1 i 3 ustawy i czy właściwy organ ubezpieczeniowy ustalił obowiązek podlegania temu ubezpieczeniu w okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, oczywiście przy założeniu zachowania terminu 30-dniowego, o którym mowa w tym przepisie.

Sąd zauważa, że w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ powołując się na stanowisko wyrażone w uzasadnieniu wyroku WSA w Rzeszowie w sprawie o sygn. II SA/Rz 736/21 stwierdził, że po dokonaniu analizy przekazanego w sprawie zaświadczenia KRUS, do nabycia prawa do bezpłatnej opieki zdrowotnej konieczne jest dokonanie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Nie przecząc stanowisku wyrażonemu w tym wyroku podnieść jednakże należy, że w przedmiotowej sprawie skarżący nie tylko dokonał wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (w dniu 11 maja 2022 r.), ale też organ ubezpieczający (KRUS) stwierdził w zaświadczeniu z dnia 25 maja 2022 r., że skarżący spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia w okresie od 21 lutego 2022 r. do 8 marca 2022 r. z kodem ubezpieczenia 9010.

Mając na uwadze okoliczność, że skarżący dokonał wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia oraz fakt, że organ ubezpieczający stwierdził spełnienie warunków do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia w okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, Fundusz powinien był również dokonać ustalenia, czy skarżący wypełniając obowiązek z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach, dokonał opłacenia stosownych składek na ubezpieczenie. Jak bowiem wynika z art. 67 ust. 1 zd. 1 ustawy, obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. W aktach administracyjnych nie ma informacji o uiszczeniu składki zdrowotnej za okres wsteczny. Organ powinien zbadać, czy taki obowiązek powstał po stronie osoby skarżącego dokonującego wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia i mieć przy tym na uwadze okoliczność, że zgodnie z art. 40 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników, składki na ubezpieczenie społeczne opłaca się co kwartał.

Takich ustaleń w sprawie zabrakło, czym organ naruszył przepisy art. 7 i art. 77 § 1 w zw. z art. 80 Kodeksu postępowania administracyjnego, zobowiązujące organ do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy i wyczerpującego zgromadzenia i rozważenia materiału dowodowego. Naruszenie tych przepisów postępowania mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

W ocenie Sądu nie znajdują natomiast usprawiedliwionych podstaw zarzuty naruszenia art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z tym przepisem, obowiązku, o którym mowa w ust. 16 nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zdaniem skarżącego działał on w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, gdyż w momencie wypisywania skierowania na leczenie uzdrowiskowe bezspornie podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu, a jedynie później nastąpiła jego realizacja. Argumentacja skarżącego w tym względzie nie znajduje pokrycia w aktach sprawy (pismo PUP w Ś. z 22 lipca 2022 r.). Rację ma organ, że posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego w dacie przyznania leczenia sanatoryjnego nie uprawnia automatycznie do korzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej, gdyż organ nie posiada wiedzy w jakiej dacie ubezpieczonemu może wygasnąć tytuł, na podstawie którego jest zgłoszony do ubezpieczenia.

Podkreślić należy, że skarżący był informowany przez Powiatowy Urząd Pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego jedynie jako osoba bezrobotna na okres pobierania zasiłku, a po ustaniu tego świadczenia, ubezpieczenie zdrowotne mu nie przysługuje. Otrzymał również informację o obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w KRUS w związku z wyrejestrowaniem z ubezpieczenia jako osoba bezrobotna z dniem 18 stycznia 2022 r. w związku z posiadaniem gospodarstwa rolnego o powierzchni powyżej 1 ha przeliczeniowego. Skoro zatem skarżący był informowany o ustaniu ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna, to jasne jest, że jego błędne przekonanie o posiadaniu ubezpieczenia zdrowotnego z tego tytułu, w okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, nie było usprawiedliwione.

Mając jednakże na uwadze, że pozostałe zarzuty naruszenia prawa materialnego oraz prawa procesowego okazały się zasadne, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i lit. c p.p.s.a., Wojewódzki Sąd Administracyjny uchylił zaskarżoną decyzję.

O kosztach postępowania Sąd orzekł jak w pkt II wyroku na podstawie art. 200 w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a. zaliczając do tych kosztów kwotę wpisu sądowego od wniesionej skargi.