Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie decyzją z [...] grudnia 2021 r. wydaną na podstawie art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.), dalej: "ustawa", ustalił obowiązek poniesienia przez M.P. kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej wyszczególnionych w zawartej w decyzji tabeli w łącznej wysokości 2 605,43 zł w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji.
W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji podniesiono, co następuje.
W dniu 18 października 2021 r. wszczęto postępowanie w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez M.P. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach wyszczególnionych w zawartej w decyzji tabeli, tj.: 26 stycznia 2018 r. (refundacja leków), od 14 lutego 2018 r. do 16 lutego 2018 r. (hospitalizacja) i 16 lutego 2018 r. (refundacja leków).
Wraz z zawiadomieniem o wszczęciu postępowania administracyjnego stronę poinformowano, że z danych znajdujących się w posiadaniu organu wynika, że w od 6 kwietnia 2017 r. do 25 lutego 2018 r.:
- - strona nie była zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (np. z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia, zgłoszenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, statusu osoby bezrobotnej zarejestrowanej w Urzędzie Pracy);
- - strona nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w Narodowym Funduszu Zdrowia w myśl art. 68 ustawy;
- - strona nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej po wygaśnięciu tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 67 ust. 5-7 i art. 72 ust. 2 ustawy (np. w związku z pobieraniem zasiłku chorobowego po ustaniu zatrudnienia, w okresie postępowania o przyznanie renty/emerytury);
- - nie została wydana decyzja z art. 54 ustawy przyznająca prawo do świadczeń finansowanych z budżetu państwa (decyzje wydaje prezydent/burmistrz/wójt gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania - OPS/MOPS);
- - strona nie miała zarejestrowanego formularza uprawniającego do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce na koszt instytucji ubezpieczeniowych krajów UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji zawartych w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE L 2004 r. Nr 166, poz. 1 ze zm.);
- - przed uzyskaniem świadczeń strona złożyła "Oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej".
W zawiadomieniu o wszczęciu postępowania administracyjnego przedstawiono tabelę zawierającą poniesione przez NFZ na jej rzecz koszty świadczeń opieki zdrowotnej i wezwano ją do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie objętym postępowaniem i do ustosunkowania się do zebranych dowodów. Poinformowano stronę o przysługującym jej prawie do wypowiedzenia się zgodnie z art. 10 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735), dalej: "K.p.a.". Wskazano również, że strona może dopełnić obowiązek określony w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia. Korespondencję doręczono stronie 21 października 2021 r. W wyznaczonym terminie strona nie przedstawiła żadnego dokumentu, który uprawniałby ją do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych organ stwierdził, że strona nie dokonała zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie objętym postępowaniem administracyjnym.
Pismem z 26 listopada 2021 r. zawiadomiono stronę, że zebrano materiał dowodowy niezbędny do wydania decyzji. W powyższym piśmie poinformowano stronę, że zgodnie z art. 10 § 1 K.p.a. ma prawo do czynnego udziału w każdym stadium postępowania, w szczególności przez zgłaszanie nowych dowodów, wniosków bądź zastrzeżeń, a przed wydaniem decyzji ma możliwość wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, materiałów i zgłoszonych żądań. Korespondencję doręczono stronie 3 grudnia 2021 r. strona nie skorzystała z prawa do wypowiedzenia się co do zebranych materiałów ani nie przekazała innych dokumentów mogących mieć wpływ na rozstrzygnięcie.
Jak wyjaśnił organ, w myśl obowiązujących przepisów prawa, w tym zgodnie z art. 67 ust. 2 i 3 ustawy prawo do świadczeń opieki zdrowotnej powstaje po zgłoszeniu osoby do ubezpieczenia zdrowotnego, zarówno na podstawie obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, jak również na podstawie zgłoszenia z tytułu pozostawania członkiem rodziny osoby ubezpieczonej.
Ponadto prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych może wynikać z innych okoliczności faktycznych. Takie uprawnienia posiadają osoby pobierające świadczenia przyznane na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, ubiegające się o przyznanie uprawnień do pobierania świadczenia emerytalno-rentowego, pozostające osobami uprawnionymi do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego i korzystające ze świadczeń na podstawie decyzji wójta, burmistrza lub prezydenta miasta przyznającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na okres do 90 dni.
Z akt sprawy i z danych zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wynika, że:
- 1. na dzień wydania decyzji strona nie została skutecznie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przed skorzystaniem ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, których dotyczy decyzja;
- 2. nie dopełniła obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy, zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy w przewidzianym do tego terminie 30 dni od dnia powiadomienia przez Fundusz o wszczęciu postępowania.
Ponadto strona nie posiadała prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na innej podstawie prawnej (m. in. nie pobierała zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, nie składała wniosku o przyznanie prawa do pobierania świadczenia emerytalno-rentowego, nie była uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego).
Strona nie zakwestionowała udzielonych jej na koszt Funduszu świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w decyzji. W toku prowadzonego postępowania nie zajęła stanowiska i nie przedstawiła żadnych dokumentów potwierdzających jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przedmiotowym okresie.
Wobec tego nie zaszły przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy mogące stanowić podstawę do umorzenia postępowania, bowiem nie można uznać, że strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, gdyż zrezygnowała z czynnego udziału w postępowaniu, a zebrany materiał dowodowy nie wskazuje na zaistnienie takiej przesłanki.
M.P. wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu, załączając decyzję Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z 28 lutego 2018 r. o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników od 6 kwietnia 2017 r.
W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje
Skarga jest uzasadniona
Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2021 r., poz. 137 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Natomiast w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 329 ze zm., dalej: P.p.s.a.) sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1. uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi: a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;
- 2. stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;
- 3. stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach. Z wymienionych przepisów wynika, że sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.
Przedmiotem kontroli Sądu jest decyzja decyzją Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie ustalająca dla M.P. obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach 26 stycznia 2018 r. (refundacja leków) oraz 14 lutego 2018 r. do 16 lutego 2018 r. (leczenie szpitalne) i 16 lutego 2018 r. (refundacja leków), na łączną kwotę 2,576. 57 zł.
Podstawę prawną rozstrzygnięcia organu stanowiłą przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (według stanu na dzień wydania decyzji – t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa).
Zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy, w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
- 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
- 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
W myśl art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 ustawy, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Stosownie do treści art. 50 ust. 18a ustawy przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie (art. 67 ust. 1 ustawy).
Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 67 ust. 2 ustawy).
Jak wynika z ustaleń dokonanych przez organy i co nie jest kwestionowane w przedmiotowej sprawie, w okresie, w którym udzielono skarżącemu przedmiotowych świadczeń opieki zdrowotnej (26 stycznia 2018 r. i od 14 lutego 2018 r. do 16 lutego 2018 r.), skarżący nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego. Nie przedstawił również w trakcie postępowania żadnego dowodu na dokonanie takiego zgłoszenia, potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczeń tych udzielono skarżącemu na podstawie jego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.
Jak wynika z przedstawionych wyżej przepisów, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Niemniej jednak obowiązku, o którym mowa w art. 50 ust. 16 ustawy, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
W przedmiotowej sprawie, organ nie zbadał, czy nie ziściły się przesłanki określone w ww. art. 50 ust. 17 ustawy tj. w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym - każdy taki przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Sąd orzekający w przedmiotowej sprawie podziela prezentowany w doktrynie i judykaturze sądów administracyjnych pogląd, że na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (zob. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13), bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu z 14 stycznia 2022 r., sygn. III SA/Po 813/21; wyrok WSA w Łodzi z 2 marca 2022 r., sygn. III SA/Łd 738/21; wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z: 26 października 2021 r., sygn. II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019r., sygn. II GSK 1001/19, z 11 stycznia 2022 r., sygn. II GSK 1780/21 - wszystkie powołane orzeczenia są dostępne w internetowej bazie orzeczeń pod adresem: http://orzeczenia.nsa.gov.pl).
Podkreślenia wymaga, że zgodnie z art. 50 ust. 18 zd.
3. ustawy do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy K.p.a., co oznacza m.in., że organ – ustalając, czy strona nieposiadająca ubezpieczenia zdrowotnego, której sfinansowano świadczenia opieki zdrowotnej nie działała w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń - winien nie tylko mieć na względzie zasady rządzące postępowaniem administracyjnym, a w zwłaszcza zasadę prawdy obiektywnej (art. 7 K.p.a.), ale i regulacje dotyczące postępowania wyjaśniającego, w szczególności art. 77 § 1, art. 80 K.p.a. Organ zobowiązany jest więc z urzędu lub na wniosek strony podjąć wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli, a w postępowaniu administracyjnym, którego przedmiotem jest nałożenie na stronę obowiązku (jak w niniejszej sprawie: ustalenie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej) pozostające w sprawie wątpliwości co do treści normy prawnej, powinien rozstrzygnąć na korzyść strony. Winien przy tym w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 K.p.a.), na podstawie całokształtu materiału dowodowego ocenić, czy dana okoliczność została udowodniona (art. 80 K.pa.), a w uzasadnieniu faktycznym decyzji – stosownie do przepisu art. 107 § 3 K.p.a. – zawrzeć wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.
W przedmiotowej sprawie, organ nie dokonał takiej rzetelnej i wszechstronnej oceny okoliczności, które niewątpliwie mogły mieć wpływ na rozstrzygniecie sprawy. Co należy bowiem zauważyć, ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają osoby objęte ubezpieczeniem społecznym rolników na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2020 r. poz. 174 i 782). Skarżący do skargi wniesionej do Sądu załączył decyzję Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z 28 lutego 2018 r. o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników od 6 kwietnia 2017 r., co oznacza powołanie się na klauzulę działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
Ponadto, skarżący podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu i był do niego zgłoszony od 1 listopada 2007 r. do 5 kwietnia 2017 r. i od 26 lutego 2018 r. do 28 lutego 2018 r., czyli w okresie zbliżonym do czasu udzielania przedmiotowych świadczeń opieki zdrowotnej., co również mogło mieć wpływ na jego przeświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń.
W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji po przedstawieniu stanu sprawy oraz wyjaśnieniu dlaczego w okresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej skarżący nie posiadał do nich prawa z powodu braku skutecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, organ bez przedstawienia motywów swego stanowiska ograniczył się do konstatacji, że nie zostały wyczerpane przesłanki powołane w art. 50 ust. 17 ustawy, bowiem nie można uznać, że strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadała prawo do ww. świadczeń opieki zdrowotnej. Ocena taka, w przekonaniu Sądu, jest niewystarczająca, a nadto nie znajduje oparcia w zgromadzonym w sprawie materiale dowodowym.
W ocenie Sądu zatem, w kontrolowanej sprawie, organ, z naruszeniem art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 K.p.a., nie ustalił w wystarczający sposób, czy skarżący w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ uwzględni poczynione wyżej rozważania.
Wobec powyższego, Sąd orzekł jak w sentencji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.