Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją z 9 lutego 2023 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (Dyrektor [...]OW NFZ) z 27 czerwca 2019 r. ustalającą wobec R. S. obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 16 592,67 zł.
Rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym i prawnych.
Dyrektor [...]OW NFZ na podstawie art. 50 ust. 16, ust. 18, ust. 19 i ust. 20 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. 1510 ze zm., dalej: ustawa) oraz art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 ze zm., dalej: k.p.a.) ww. decyzją z 27 czerwca 2019 r. umorzył postępowanie w części dotyczącej ustalenia obowiązku poniesienia przez R. S. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 25.03.2014 r. i 24.04.2014 r. na łączną kwotę 10,30 zł oraz ustalił obowiązek poniesienia przez R. S. kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w dniach 16.07.2014 r., 16.07.2014 r., 8.05.2018 r., 16-21.05.2018 r., 21.05.2018 r., 30.05.2018 r. i 15.06.2018 r., w łącznej wys. 16.592,67 zł.
Organ I instancji wskazał, że 8 lutego 2019 r. wszczynając z urzędu postępowanie w sprawie, poinformował stronę, iż w okresach 10-31.07.2014 r. oraz 4.04.-12.08.2018 r. nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego tytułu. Ustalono zaś, że 16.07.2014 r. strona skorzystała z refundacji leków, a w okresie 8.05.-15.06.2018 r. z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia szpitalnego oraz refundacji leków. W okresach tych nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ w myśl art. 68 ustawy, ani nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej po wygaśnięciu tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 67 ust. 4-7 i art. 72 ust. 2 ustawy. Ubiegając się o udzielenie ww. świadczeń opieki zdrowotnej, przed ich uzyskaniem, strona złożyła oświadczenie o posiadanym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Równocześnie organ wezwał stronę do przedłożenia dokumentów wskazujących na jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ww. okresach i ustosunkowania się do zebranych dowodów. Pouczył też stronę o możliwości dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 w zw. z art. 50 ust. 18a ustawy.
R. S. w odpowiedzi wskazał, że w I 2018 r. poddał się operacji i od tego czasu przebywał na zwolnieniu lekarskim. Bezpośrednio po operacji wyznaczono mu termin kolejnego zabiegu, przypadający w V 2018 r. Dodał, że w czasie objętym zwolnieniem lekarskim był zarejestrowany jako bezrobotny, będąc przekonany, iż jest ubezpieczony. Podał również okoliczności uniemożliwiające skorzystanie z uprawnienia wynikającego z art. 50 ust. 18a ustawy związane z próbą objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w P. (MOPS).
Organ I instancji pozyskał informację z MOPS w P., iż w okresie objętym postępowaniem (V-VI 2018 r.) strona nie korzystała ze świadczeń opieki społecznej, nie zwracała się o zasiłek, który stanowiłby podstawę do objęcia obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz nie ubiegała się o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 54 ustawy. Następnie MOPS podał, że w okresie 1.10.2013r.-25.04.2019r. nie prowadził postępowania administracyjnego w sprawie z wniosku strony, ani nie jest mu znana sytuacja dochodowa i rodzinna strony.
Dyrektor WOW NFZ zwrócił się do MOPS w P. o wydanie decyzji przyznającej R. S. prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ww. okresach. W odpowiedzi Ośrodek wyjaśnił, iż brak jest podstaw do przyznania stronie prawa do świadczeń na podstawie art. 54 ustawy za ten okres.
Uzasadniając rozstrzygnięcie Dyrektor [...]OW NFZ wskazał, iż według informacji zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) na dzień wydania decyzji brak jest informacji o dopełnieniu obowiązku zgłoszenia strony do ubezpieczenia zdrowotnego, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3 w zw. z art. 50 ust. 18a ustawy. Strona nie została też zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przed skorzystaniem ze świadczeń opieki zdrowotnej. R. S. nie posiadał również prawa do korzystania ze świadczeń zdrowotnych na innej podstawie. Nie zostały przy tym wyczerpane przesłanki wynikające z art. 50 ust. 17 ustawy mogące stanowić podstawę do umorzenia postępowania, bowiem zebrany materiał dowodowy nie pozwala uznać, że strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadała prawo do przedmiotowych świadczeń. Dlatego na podstawie art. 50 ust. 16, 18-20 ustawy stwierdzono, że skoro ww. świadczeń opieki zdrowotnej udzielono stronie pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczeń o przysługującym stronie prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, należało – po udzieleniu stronie świadczeń opieki zdrowotnej – zobowiązać ją do poniesienia ich kosztów.
W odwołaniu od powyższej decyzji R. S. podniósł, iż w okresie udzielenia świadczeń był bezrobotnym bez prawa do zasiłku, ponieważ ze względów zdrowotnych nie mógł znaleźć pracy. Od czasu operacji lewego stawu biodrowego (5.01.2018 r.) przebywał na zwolnieniu lekarskim. Tego samego roku miał operację prawego stawu biodrowego (endoprotezy) i nie wiedział, że nie ma ubezpieczenia z tego powodu, że jako bezrobotny na zwolnieniu lekarskim mógł przebywać tylko 90 dni. Wyjaśnił, że w OPS w P. uzyskał informację ustną, że ma przedstawić dochody swojej partnerki.
Jak wskazano na wstępie, Prezes NFZ decyzją z 9 lutego 2023 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Przywołał treść przepisów art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 18a, art. 67 ust. 1 i 3, art. 74, art. 3 ust. 2 pkt 5 i art. 5 pkt 3 ustawy i wskazał, że postępowanie wyjaśniające i dane z CWU NFZ wykazały, że w podanych przez organ I instancji okresach skarżący nie posiadał prawa do świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej. Zdaniem Prezesa NFZ pomimo, iż skarżący wiedział, że nie posiada prawa do korzystania ze świadczeń to z nich korzystał i nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w ww. okresach. Organ odwoławczy dodał, że organ I instancji poinformował stronę o możliwości dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z datą wsteczną, lecz w terminie 30 dni strona nie dokonała poprawnego zgłoszenia. Tym samym należało orzec o utrzymaniu w mocy zaskarżonej decyzji.
R. S. w skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu na ww. decyzję Prezesa NFZ powtórzył argumentację podniesioną w odwołaniu podkreślając, że o tym, iż nie jest ubezpieczony zdrowotnie dowiedział się już po operacji w maju 2018 r. Dodał, że przy przyjęciu do szpitala nie figurował się jako nieubezpieczony.
W odpowiedzi Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi podtrzymując stanowisko zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Odnosząc się do zarzutów skargi organ powołując definicje osoby bezrobotnej przyjął, że skarżący w dacie udzielonych świadczeń nie był zdolny i gotowy do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy, a zatem nie spełniał tychże warunków w dniu przedstawienia zwolnienia lekarskiego w Urzędzie Pracy. Organ wskazał również na konieczność odróżnienia działania w błędnym przekonaniu od usprawiedliwionego błędnego przekonania o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy. Usprawiedliwione błędne przekonania jest stanem o charakterze mentalnym polegającym na usprawiedliwionej niewiedzy danego podmiotu o istnieniu określonych stanów prawnych, w szczególności jest to błędne przekonanie o przysługiwaniu prawa. Osoba składając w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu oświadczenia o prawie do świadczeń działa w dobrej wierze jedynie w przypadku, gdy jej działanie nie jest obarczone jakimkolwiek brakiem staranności.
W usprawiedliwionym błędnym przekonaniu nie jest natomiast ten, kto zna rzeczywisty stan prawny, albo nawet jeśli go nie zna, mógł się o nim dowiedzieć przy zachowaniu należytej staranności. Nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa. Strona winna była zapoznać się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jego ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej, mogła zwrócić się z pytaniem do właściwej jednostki NFZ celem uzyskania wyjaśnień.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje.
Sąd uznał, że skarga zasługuje na uwzględnienie.
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2492), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2023 r. poz. 259 ze zm., dalej: P.p.s.a.) sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1. uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi: a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;
- 2. stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;
- 3. stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach. Z wymienionych przepisów wynika, że sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.
Co istotne, stosownie do art. 134 § 1 P.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. W świetle powyższego zważyć należy, że sąd dokonując oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego nie jest skrępowany sposobem sformułowania skargi, użytymi argumentami, a także podniesionymi wnioskami, zarzutami i żądaniami. Brak związania zarzutami i wnioskami skargi oznacza, że sąd bada w pełnym zakresie zgodność z prawem zaskarżonego aktu. Sąd może więc uwzględnić skargę z powodu innych uchybień niż te podniesione przez skarżącego.
W ocenie Sądu organy Funduszu wydając tak zaskarżoną decyzję, jak i poprzedzającą ją decyzję naruszyły przepisy postępowania (art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. w zw. z art. 50 ust. 18 in fine ustawy), a naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Przedmiotem skargi jest decyzja Prezesa NFZ z 9 lutego 2023 r. utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora WOW NFZ z 27 czerwca 2019 r. ustalającą obowiązek poniesienia przez R. S. kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 16.592,67 zł.
Materialnoprawną podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561 ze zm., dalej: ustawa).
Zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
- 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
- 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
W myśl art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Przepis art. 50 ust. 18 ustawy określa, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Stosownie do przepisu art. 50 ust. 18a ustawy przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie (art. 67 ust. 1 ustawy). Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 67 ust. 2 ustawy).
Okoliczności faktyczne udzielenia R. S. przedmiotowych świadczeń opieki zdrowotnej nie są sporne. Skarżący nie kwestionuje faktu udzielania mu poszczególnych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach: 16.07.2014 r., 8.05.2018 r., 16-21.05.2018 r., 30.05.2018 r. i 15.06.2018 r. w łącznej kwocie 16.592,67 zł.
Jak wynika z ustaleń dokonanych przez organy i co nie jest kwestionowane przez skarżącego, w okresie, w którym udzielono skarżącemu ww. świadczeń opieki zdrowotnej, nie był on zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego tytułu. W trakcie postępowania administracyjnego nie przedstawił również żadnego dowodu na dokonanie takiego zgłoszenia, potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczeń tych udzielono skarżącemu na podstawie jego oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (w aktach adm. sprawy).
Jak wynika z powołanych przepisów, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone, pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Niemniej powyższego obowiązku nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Istotę sporu w niniejszej sprawy stanowi ocena ustalonych okoliczności prowadząca do przyjęcia przez organy NFZ, że skarżący podpisując oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej nie działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że prawo to posiada.
W ocenie Sądu organy Funduszu nie dokonały dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego w zakresie możliwości odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 ustawy, tj. od ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej z uwagi na ziszczenie się przesłanki określonej w art. 50 ust. 17 ustawy - złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Zważyć należy, iż ustawodawca nie zdefiniował pojęcia określonego w art. 50 ust. 17 ustawy "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z 6 listopada 2019 r. sygn. akt II GSK 1788/18, z 12 grudnia 2019 r. sygn. akt II GSK 1001/19 i z 2 grudnia 2020 r. sygn. akt II GSKL 997/20 – dostępne pod adresem internetowym: http://orzeczenia.nsa.gov.pl).
Wymaga zaznaczyć, że zgodnie z art. 50 ust. 18 zdanie trzecie ustawy do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy K.p.a., co oznacza m.in., że organ – ustalając, czy strona nieposiadająca ubezpieczenia zdrowotnego, której sfinansowano świadczenia opieki zdrowotnej nie działała w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń - winien nie tylko mieć na względzie zasady rządzące postępowaniem administracyjnym, a w zwłaszcza zasadę prawdy obiektywnej (art. 7 K.p.a.), ale i regulacje dotyczące postępowania wyjaśniającego, w szczególności art. 77 § 1 i art. 80 K.p.a. Organ zobowiązany jest więc z urzędu lub na wniosek strony podjąć wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli, a w postępowaniu administracyjnym, którego przedmiotem jest nałożenie na stronę obowiązku (w niniejszej sprawie: ustalenie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej) pozostające w sprawie wątpliwości co do treści normy prawnej, powinien rozstrzygnąć na korzyść strony (art. 7a K.p.a.).
Winien przy tym w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 K.p.a.), na podstawie całokształtu materiału dowodowego ocenić, czy dana okoliczność została udowodniona (art. 80 K.pa.), a w uzasadnieniu faktycznym decyzji – stosownie do normy określonej w art. 107 § 3 K.p.a. – zawrzeć wskazanie faktów, które uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.
W ocenie Sądu w niniejszej sprawie organy obu instancji nie dokonały rzetelnej i wszechstronnej oceny, czy faktycznie R. S. w czasie, kiedy składał oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Rudymentarne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy miało ustalenie, czy w okresie hospitalizacji skarżącego w Szpitalu [...] w [...] przy ul. [...] w okresie 16-21 maja 2018 r., podczas której udzielono mu świadczenia endoprotezoplastyki stawu biodrowego, a jeszcze szczegółowiej – w dacie składania oświadczeń w tych dniach o przysługującym skarżącemu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, mógł on nie mieć usprawiedliwionego rozeznania co do faktu, iż został pozbawiony statusu osoby bezrobotnej, a tym samym utracił prawo do ubezpieczenia zdrowotnego. Co istotne koszt powyższego świadczenia opiewał na kwotę 16.233,60 zł, podczas gdy koszt łączny pozostałych udzielonych świadczeń ujętych w zaskarżonej decyzji opiewa na kwotę 359,07 zł. Okoliczność ta jest o tyle relewantna prawnie, że w sprawie zakończonej decyzją Prezesa NFZ z 9 lutego 2023 r. znajduje zastosowanie nowelizacja ustawy wprowadzona ustawą z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r. poz. 1493, dalej: ustawa zmieniająca), której mocą art. 4 pkt 28 lit. f) do art. 50 ustawy wprowadzono ust.
23. Ów przepis stanowi, że Prezes Funduszu nie wszczyna postępowania, jeżeli wysokość kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, w okresie 12 następujących po sobie miesięcy, na rzecz tej samej osoby nie przekracza kwoty 500 zł. Stwierdzić należy, iż choć wspomniane świadczenie udzielono skarżącemu przed wejściem w życie ww. ustawy nowelizującej, to jej przepis art. 40 ust. 2 określił, że do postępowań administracyjnych i sądowoadministracyjnych w sprawach dotyczących ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w art. 50 ust. 16 ustawy zmienianej w art. 4, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia do dnia wejścia w życie niniejszej ustawy, nie wszczyna się, a wszczęte umarza, jeżeli wysokość kosztu poniesionego przez Fundusz, o którym mowa w art. 50 ust. 15 ustawy zmienianej w art. 4, nie przekracza kwoty 500 zł.
W związku z powyższym uznać należy, że jeżeli w niniejszym postępowaniu administracyjnym ustalono by, że skarżący mógł w dacie udzielanych mu świadczeń zdrowotnych - leczenia szpitalnego w okresie 16-21 maja 2018 r. pozostawać w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, to biorąc pod uwagę łączną kwotę pozostałych świadczeń (359,07 zł) nieprzekraczającą kwoty 500 zł, Prezes NFZ zobowiązany byłby postępowanie w całości umorzyć. Kluczowe było zatem ustalenie, czy skarżący składając oświadczenia w dniach 16-21 maja 2018 r. o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (w trakcie ww. hospitalizacji) działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
W ocenie Sądu organy orzekające w ustaleniu spełnienia powyższej przesłanki nie spełniły wymogów postępowania wyjaśniającego i nie uzasadniły wyczerpująco stanowiska wskazującego na nieziszczenie się wymogów art. 50 ust. 17 ustawy. Organ I instancji ocenę w tym zakresie sprowadził do lakonicznego sformułowania, że nie można uznać, że strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiadała prawo do powołanych świadczeń opieki zdrowotnej dniach ich udzielenia. Z kolei organ odwoławczy cytując fragment wypowiedzi skarżącego powołanej w odwołaniu, tj.: "Dnia 05.01.2018 r. miałem pierwszą operację (...) W tym samym czasie dowiedziałem się, że nie mam ubezpieczenia, ponieważ na bezrobociu mogłem na L-4 przebywać tylko 90 dni" uznał, że pomimo, iż zainteresowany wiedział, że nie posiada prawa do korzystania ze świadczeń to korzystał z nich i nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym do udzielonych mu świadczeń w dniach 16.07.2014 r., 8.05.2018 r., 16-21.05.2018 r., 30.05.2018 r. i 15.06.2018 r.
Zdaniem Sądu należało wziąć pod uwagę, że w okresie od 17 października 2016 r. do 3 kwietnia 2018 r. skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako bezrobotny, zaś w okresie od 4 kwietnia 2018 r. do 12 sierpnia 2018 r. nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego tytułu. Świadczenia obejmującego hospitalizację w związku z zabiegiem endoprotezoplastyki stawu biodrowego udzielono skarżącemu w okresie między 16 a 21 maja 2018 r., a więc w okresie gdy nie był on objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. Zgodnie ze stanowiskiem skarżącego, podniesionym po raz pierwszy w toku postępowania w piśmie z 10 marca 2019 r., a następnie podtrzymanym w odwołaniu oraz w skardze, pozostawał on w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do bycia objętym ubezpieczeniem zdrowotnym.
Skarżący podniósł, że bezpośrednio po operacji, której poddał się w styczniu 2018 r. został wyznaczony termin kolejnego zabiegu, przypadający na maj 2018 r. W okresie pomiędzy zabiegami przebywał na zwolnieniu lekarskim będąc przekonany, że podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu.
W myśl art. 33 ust. 4 pkt 9 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (w brzmieniu wówczas obowiązującym - Dz. U. z 2017 r. poz. 1065 ze zm., dalej: u.p.z.i.r.p.) starosta, z zastrzeżeniem art. 75 ust. 3, pozbawia statusu bezrobotnego bezrobotnego, który pozostaje niezdolny do pracy wskutek choroby lub przebywania w zakładzie lecznictwa odwykowego przez nieprzerwany okres 90 dni, przy czym za okres nieprzerwany uważa się również okresy niezdolności do pracy wskutek choroby oraz przebywania w zakładzie lecznictwa odwykowego w sytuacji, gdy każda kolejna przerwa między okresami niezdolności do pracy wynosi mniej niż 30 dni kalendarzowych; pozbawienie statusu bezrobotnego następuje z upływem ostatniego dnia wskazanego okresu 90-dniowego. Pozbawienie statusu bezrobotnego następuje w drodze decyzji administracyjnej starosty, której nadaje się rygor natychmiastowej wykonalności (art. 33 ust. 4ca u.p.z.i.r.p.).
W świetle powołanego przepisu oraz okoliczności, że skarżący z dniem 4 kwietnia 2018 r. utracił status bezrobotnego, a tym samym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, istotnym było ustalenie, w jakiej dacie R. S. dowiedział się o wydanej przez Starostę (z jego upoważnienia Dyrektora Urzędu Pracy) decyzji pozbawiającej go statusu bezrobotnego. Zgodnie bowiem z art. 66 ust. 1 pkt 24 ustawy skarżący w oparciu o posiadany do 3 kwietnia 2018 r. status bezrobotnego legitymował się prawem do ubezpieczenia zdrowotnego.
W związku z powyższym stwierdzić należy, iż w toku przedmiotowego postępowania wyjaśniającego organy Funduszu nie sprostały wymogom art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 K.p.a. Nie ustaliły bowiem, czy przed udzieleniem skarżącemu świadczenia opieki zdrowotnej w postaci hospitalizacji połączonej z zabiegiem operacyjnym w okresie 16-21 maja 2018 r. wydana została decyzja administracyjna o pozbawieniu go statusu bezrobotnego i czy decyzję tę doręczono skarżącemu, a tym samym, czy faktycznie miał on rzeczywistą możliwość uzyskania wiedzy również o utracie prawa do ubezpieczenia zdrowotnego (np. czy w pouczeniu decyzji o utracie statusu bezrobotnego zawarta była informacja o utracie prawa do ubezpieczenia zdrowotnego bezrobotnego, którego pozbawia się statusu bezrobotnego, a który nie podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu). Akta administracyjne sprawy nie zawierają żadnych dowodów w tym zakresie, w szczególności korespondencji organów Funduszu z właściwym urzędem pracy (dział. z up. starosty), bądź wskazanej decyzji z dowodem jej doręczenia skarżącemu. Omawiana okoliczność, jest zaś o tyle istotna, że skarżący tak w odwołaniu, jak i w skardze podniósł, iż o niepodleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu dowiedział się po operacji w maju 2018r.
Dopiero ustalenie powyższych okoliczności pozwoli organom Funduszu na ocenę, czy w kluczowym dla rozstrzygnięcia sprawy zakresie (dot. udzielenia świadczenia zdrowotnego w okresie 16-21.05.2018 r.) skarżący składając oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń zdrowotnych działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. R. S. mógł bowiem nie być świadomy, że nie przysługuje mu prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli uprzednio nie został o tym stosownie zawiadomiony bądź pouczony przez żaden z organów administracji publicznej. Wątpliwości w tym zakresie powinny zostać rozstrzygnięte na korzyść strony.
Argumentacja organów Funduszu, skoncentrowana wokół rygorystycznej wykładni przepisu art. 50 ust. 17 ustawy, została wywiedziona pomimo braku wnikliwego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy i z tego względu, jak i z uwagi na pozostałe okoliczności wskazane powyżej, powodują, że wydane w sprawie decyzje nie mogły się ostać.
Mając na uwadze powyższe, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) w zw. z art. 135 P.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję organu I instancji.
Ponownie rozpoznając sprawę organ Funduszu – kierując się normą określoną w art. 153 P.p.s.a. - winien uwzględnić ocenę prawną oraz rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. W szczególności zobowiązany będzie uzupełnić zebrany materiał dowodowy we wskazanym zakresie i dopiero w oparciu o jego całokształt ocenić, czy skarżący w dacie udzielenia mu świadczeń opieki zdrowotnej w okresie 16-21 maja 2018 r. działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Obowiązkiem organu będzie jednocześnie rozważenie, czy wydanie decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów udzielonych skarżącemu świadczeń jest nadal dopuszczalne w kontekście terminu określonego w art. 50 ust. 20 ustawy.