Uzasadnienie
Decyzją z dnia 11 stycznia 2022 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia postanowił:
- 1. zwrócić skarżącej kwotę 2893,28 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie operacji wysiłkowego nietrzymania moczu metoda przezpochwową bez użycia taśmy, udzielonego na terytorium [...] w dniu 4 maja 2021 r.
- 2. odmówić
- - zwrotu kwoty w wysokości 1050 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej – zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji, udzielonego na terytorium [...] w dniu 4 maja 2021 r.
- - zwrotu kwoty 2650 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej – innego przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, udzielonego na terytorium [...] w dniu 4 maja 2021 r.
- - zwrotu kwoty 30,60 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej z tytułu porady specjalistycznej udzielonej w zakresie urologii 1-go typu, udzielonego na terytorium [...] w dniu 4 maja 2021 r.
W uzasadnieniu organ wskazał, że strona zwróciła się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej na terytorium państwa UE na podstawie art. 42 b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych.
Ustalono, że dnia 4 maja 2021 r. na terenie [...] udzielono świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie operacji wysiłkowego nietrzymania moczu metoda przezpochwową bez użycia taśmy, zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji, innego przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, porady specjalistycznej udzielonej w zakresie urologii 1-go typu. Koszty wyceniono na 6930,60 zł. Strona posiadała skierowanie do poradni urologicznej i do szpitala na oddział urologiczny.
Strona była objęta ubezpieczeniem powszechnym. Chodziło o świadczenia gwarantowane. Ze względu na art. 42 c ust. 1 pkt 1 oraz art. 42 c ust. 3 ustawy w zw. z zarządzeniem nr [...] Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. za podstawę zwrotu kosztów przyjęto grupę zabiegów najwyżej wycenianą przez NFZ czyli grupę MO5.
Co do porady specjalistycznej urologicznej wskazano, że udzieloną poradę należy traktować jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu i nie podlega ona wówczas odrębnemu finansowaniu.
W skardze do WSA w Poznaniu strona zarzuciła organowi naruszenie:
- - art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 i art. 42 c ust. 4 ustawy oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr [...] Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. poprzez błędną interpretację przepisu albowiem skarżącej należy się osobno zwrot za każde wykonane świadczenie medyczne
- - art. 8 k.p.a., poprzez przyjęcie przez organ niekorzystnej dla obywatela interpretacji przepisu prawa.
Wniesiono o uchylenie decyzji.
W odpowiedzi na skargę organ II instancji podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie, wnosząc o oddalenie skargi.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje
Skarga okazała się bezzasadna bowiem nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art. 145 §1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U.2019.2325, ze zm.), dalej "p.p.s.a".
Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42d ust. 1, art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1pkt 1 i ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. 2021.1285, ze zm.), dalej " u.ś.o.z.". Zgodnie z tym pierwszym przepisem decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem o zwrot kosztów", Prezes Funduszu. Z kolei zgodnie z art. 42 b ust. 1 świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42 c ust. 1 pkt 1 Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Ustęp 3 tego artykułu wskazuje, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.
Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia. Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium [...] określone były w zarządzeniu nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021r w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne.
Zgodnie z § 26 pkt 1 zarządzenia w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia albo produkt z z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1 b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1 d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. Skarżąca z związku z rozpoznaniem medycznym: N 39.3 Nietrzymanie moczu wysiłkowe i rozpoznanie współistniejące: N 30.3 Nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) została poddana w dniu 4.05.2021 r. w klinice na terenie [...] uretrocystoskopii i rozciągnieciu (dystensja) pęcherza bez biopsji oraz zabiegowi przezcewkowe wycięcie/ zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego i operacji w nietrzymaniu moczu z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne nie określone inaczej.
Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącej jedynie za grupę najwyżej wycenianą przez NFZ t.j. za grupę M05 Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawiają powołane w skardze art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., które regulują zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c).
Odnośnie kosztów porady specjalistycznej urologicznej, to również rację ma organ powołując przepis § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej (obecnie t.j. Dz. U. 2022.787) zgodnie, z którym w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Skarżąca przedłożyła skierowanie do szpitala z dnia 2.03.2021 r. na oddział urologii z rozpoznaniem Nieotrzymanie moczu wysiłkowe N39.9 i nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy podejrzenie, kod (ICD10) D30.3 i szpital, w którym zabieg się odbył wystawił skarżącej rachunek za poradę urologiczną wykonaną w tym szpitalu w dniu zabiegu. Zasadnie zdaniem Sądu, uznano, że udzieloną poradę należy traktować jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu i nie podlega ona wówczas odrębnemu finansowaniu.
Zarzuty skargi okazały się zatem nietrafne. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zostało sporządzone w stopniu umożliwiającym jego kontrolę przy uwzględnieniu dowodów znajdującą w aktach. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.
Mając powyższe na uwadze, Sąd oddalił skargę stosownie do art. 151 p.p.s.a.