Uzasadnienie
Prezes NFZ decyzją z dnia [...] maja 2022 r. utrzymał w mocy decyzję Dyrektora WOW NFZ z dnia [...] marca 2019 r. umarzającą w części postępowanie w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów wystawionych recept w dniu [...] stycznia 2014 r. w wysokości 13,02 zł oraz ustalającej obwiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz kosztów refundacji leków na podstawie recept wystawionych w określonych dniach wskazanych w sentencji decyzji.
W uzasadnieniu organ wskazał, że w toku postępowania skarżący podnosił, iż nabył odpowiednie uprawnienia emerytalne na mocy decyzji Prezesa KRUS z dnia [...] stycznia 2013 r. i to bezterminowo.
Organ wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
- 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
- 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 – osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Zgodnie z art. 50 ust. 18 i ust. 18 a ustawy
18. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
18a. Przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
Zgodnie z art. 67 ust. 1 ustawy
Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74–76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie.
Zgodnie z art. 74 ust. 1 ustawy
Do ubezpieczenia zdrowotnego osób objętych ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 1a, osób wymienionych w art. 75 i art. 76 oraz członków ich rodzin stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące zasad, trybu i terminu zgłaszania do ubezpieczeń społecznych lub do ubezpieczenia społecznego rolników oraz wyrejestrowywania z tych ubezpieczeń, z zastrzeżeniem art. 75 ust. 1–2a, art. 77
Zgodnie z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy
- - ubezpieczonymi są również - członkowie rodzin osób, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 3, zamieszkujący na terytorium państwa członkowskiego UE lub EFTA, lub Zjednoczonego Królestwa, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3, ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji;
Zgodnie z art. 5 pkt 3 ustawy członek rodziny – to następujące osoby:
- a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub zakładzie kształcenia nauczycieli lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,
- b) małżonka,
- c) wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
Skarżący twierdził w odwołaniu, że nabył prawa emeryta na mocy powyższej decyzji z dnia [...] stycznia 2013 r. – od dnia [...] grudnia 2012 r. - bezterminowo.
Organ uzyskał w toku postępowania informację, że Prezes KRUS wydał w dniu [...] listopada 2013 r. decyzję o wstrzymaniu wypłaty przedmiotowej emerytury, albowiem skarżący systematycznie odmawiał jej przyjmowania. Decyzję podjęto na podstawie art. 134 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych – albowiem świadczenie nie mogło być doręczone z przyczyn niezależnych od organu rentowego.
Skarżący został zgłoszony przez KRUS do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 4 grudnia 2012 r. do 30 października 2013 r.
W związku ze wstrzymaniem wypłacania skarżącemu świadczenia emerytalnego nie były za niego odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne.
W skardze do WSA w Poznaniu skarżący podniósł, że zachował uprawnienia emerytalne, albowiem KRSU był obowiązany do płacenia odpowiedniej składki zdrowotnej.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje.
Skargę jako usprawiedliwioną należało uwzględnić.
Sąd uznał, że zaskarżoną decyzję wydano z naruszeniem przepisów prawa procesowego, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Wskazać należy na wstępie, że zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
- 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
- 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 – osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Zgodnie z art. 50 ust. 18 i ust. 18 a ustawy
18. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
18a. Przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
Zgodnie z art. 67 ust. 1 ustawy
Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74–76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie.
Zgodnie z art. 74 ust. 1 ustawy
Do ubezpieczenia zdrowotnego osób objętych ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 1a, osób wymienionych w art. 75 i art. 76 oraz członków ich rodzin stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące zasad, trybu i terminu zgłaszania do ubezpieczeń społecznych lub do ubezpieczenia społecznego rolników oraz wyrejestrowywania z tych ubezpieczeń, z zastrzeżeniem art. 75 ust. 1–2a, art. 77
Zgodnie z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy
- - ubezpieczonymi są również - członkowie rodzin osób, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 3, zamieszkujący na terytorium państwa członkowskiego UE lub EFTA, lub Zjednoczonego Królestwa, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3, ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji;
Zgodnie z art. 5 pkt 3 ustawy członek rodziny – to następujące osoby:
- a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub zakładzie kształcenia nauczycieli lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,
- b) małżonka,
- c) wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
W przedmiotowej sprawie skarżący twierdził w toku postępowania (m. in. w odwołaniu), że nabył prawa emeryta na mocy decyzji Prezesa KRUS z dnia [...] stycznia 2013 r. – od dnia [...] grudnia 2012 r. - bezterminowo. Kwestia ta nie była sporna pomiędzy stronami postępowania.
Organ uzyskał w toku postępowania informację, że Prezes KRUS wydał w dniu [...] listopada 2013 r. decyzję o wstrzymaniu wypłaty przedmiotowej emerytury, albowiem skarżący systematycznie odmawiał jej przyjmowania.
Decyzję podjęto na podstawie art. 134 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych – albowiem świadczenie nie mogło być doręczone z przyczyn niezależnych od organu rentowego.
Zgodnie z art. 134 tej ustawy
- 1. Wypłatę świadczeń wstrzymuje się, jeżeli:
- 1) powstaną okoliczności uzasadniające zawieszenie prawa do świadczeń lub ustanie tego prawa;
- 2) osoba pobierająca świadczenia mimo pouczenia lub żądania organu rentowego nie przedłoży dowodów stwierdzających dalsze istnienie prawa do świadczeń;
- 3) osoba uprawniona do świadczeń nie poddała się badaniu lekarskiemu lub psychologicznemu, bez uzasadnionych przyczyn, mimo wezwania organu rentowego;
- 4) okaże się, że prawo do świadczeń nie istniało;
- 5) świadczenia nie mogą być doręczone z przyczyn niezależnych od organu rentowego.
Zdaniem organu skarżący został zgłoszony przez KRUS do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 4 grudnia 2012 r. do 30 października 2013 r.
W związku ze wstrzymaniem wypłacania skarżącemu świadczenia emerytalnego nie były za niego odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne. To spowodowało – zdaniem organu – utratę statusu ubezpieczonego.
Zdaniem Sądu wyjaśnienia organu II instancji w tej kwestii są zbyt lakoniczne i nie odwołują się do odpowiednich regulacji prawnych.
Organ nie wskazał w jakikolwiek sposób, dlaczego w sytuacji wstrzymania wypłaty emerytury KRUS nie miał obowiązku dalszego odprowadzania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Skarżący w odwołaniu zgłosił taki zarzut a organ odwoławczy nie ustosunkował się, co było jego obowiązkiem. W uzasadnieniu decyzji organ II instancji powtórzył jedynie za organem I instancji argumentację. W analizowanej sprawie skarżący konsekwentnie, bo zarówno w pismach kierowanych w toku postępowania przed organem I instancji jak i w odwołaniu, zarzucał organom brak związku pomiędzy wstrzymaniem wypłaty świadczenia a pozbawieniem jego prawa do przyznanej emerytury, skąd wynika prawo do świadczeń zdrowotnych.
Podnieść w tym miejscu należy, że w postępowaniu odwoławczym, organ zobowiązany jest do ponownego, wyczerpującego rozpatrzenia sprawy w jej całokształcie, a w szczególności do ustosunkowania się do zgłoszonych zarzutów i argumentów. Niedopełnienie przez organ tych obowiązków stanowi naruszenie art. 127 § 3 w związku z art. 15 Kodeksu postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Tak więc w wyniku złożenia odwołania organ jest obowiązany ponownie merytorycznie rozpatrzyć sprawę, przy czym w trakcie jego rozpatrywania niedopuszczalne jest pominięcie zarzutów sformułowanych w owym odwołaniu. Obowiązkiem organu jest odniesienie się do tych zarzutów, dowodów - uwzględnienie ich, ze skutkiem dla treści rozstrzygnięcia lub wyjaśnienie, dlaczego ocenia się je jako niezasadne czy też nie mające wpływu na wynik sprawy. Z akt postępowania, jak i decyzji organu odwoławczego wynika natomiast, że organ w toku postępowania nie odniósł się w sposób wyczerpujący do stanowiska odwołującego.
Uzasadnienie podjętego rozstrzygnięcia nie pozwala zatem na przyjęcie, że w toku postępowania przeprowadzonego przez organ odwoławczy podjęto wystarczające czynności, celem zbadania i oceny okoliczności podniesionych przez stronę skarżącą. Wobec powyższego za uzasadnione Sąd uznał wobec naruszenia przepisów prawa procesowego: art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 oraz art. 107 § 1 i § 3 Kodeksu postępowania administracyjnego, w aspekcie niewyjaśniającego wątpliwości skarżącego i niewłaściwego wypełnienia przez organ odwoławczy obowiązków wynikających z zasady dwuinstancyjności postępowania (art. 15 Kodeksu postępowania administracyjnego). zasada ta wymaga nie tylko podjęcia dwóch kolejnych rozstrzygnięć różnych organów, lecz zakłada ich podjęcie w wyniku przeprowadzenia przez każdy z tych organów postępowania umożliwiającego osiągnięcie celów, dla których postępowanie to jest prowadzone. Chodzi zatem o to, by przeprowadzono dwukrotnie merytoryczne postępowanie, by dwukrotnie oceniono dowody, w sposób rzeczowy i dogłębny przeanalizowano wszelkie argumenty i w konsekwencji dokonano prawidłowej subsumcji przepisu prawa do stanu faktycznego zaistniałego w sprawie.
Obowiązkiem organu odwoławczego jest więc ponowne rozpatrzenie sprawy tak, jak gdyby nie było rozstrzygnięcia organu pierwszej instancji. Tym samym z uzasadnienia decyzji II instancji nie wynika w jakikolwiek sposób, dlaczego w analizowanym okresie czasu można było uznać – jak uczynił to organ – że skarżący nie podlegał odpowiedniemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Kwestie te winny być szczegółowo i jednoznacznie wyjaśnione przy ponownym rozpatrzeniu sprawy. Mając na uwadze powyższe, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. 2022.329) orzekł, jak w sentencji wyroku. Rozpoznając sprawę ponownie organ – kierując się normą określoną w art. 153 ww. ustawy – uwzględni ocenę prawną wyrażoną przez Sąd w niniejszym wyroku.