Uzasadnienie
Przedmiotem skargi A. J. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ odwoławczy) z 20 lipca 2022 r. nr 194/2022/KL wydana na podstawie min. art. 50 ust. 18, w związku z art. 102 ust.5 pkt 24 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Dyrektor WONFZ, organ pierwszej instancji) z 14 listopada 2016 r. nr 1208/WSS/ewin/2016 w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 763,00 zł.
Z akt sprawy wynika min., że stronie udzielone zostały świadczenia opieki zdrowotnej w dniach: 30 września 2013 r., 21 października 2013 r., 18 listopada 2013 r. oraz 25 listopada 2013 r. w łącznej wysokości 763,00 zł. Z danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (dalej: CWU), prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika zaś, iż strona w dniach kiedy udzielono jej świadczeń sfinansowanych ze środków publicznych, nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od dnia 3 kwietnia 2015 r., czyli po skorzystaniu z ww. świadczeń.
Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego Dyrektor WONFZ, decyzją z 14 listopada 2016 r., nr 1208/WSS/ewin/2016, stwierdził obowiązek poniesienia przez stronę kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w dniach: 30 września 2013 r., 21 października 2013 r., 18 listopada 2013 r. oraz 25 listopada 2013 r. w łącznej wysokości 763,00 zł.
W wyniku odwołania Prezes NFZ zaskarżoną decyzją z 20 lipca 2022 r. utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji.
Organ odwoławczy podkreślił, że z przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego wynika, iż strona w dniach, kiedy udzielono jej świadczeń sfinansowanych ze środków publicznych, nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Nawiązując do argumentów odwołania wskazał, że potwierdzenie przez stronę, iż jej ojciec był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie udzielania świadczeń nie jest równoznaczne, że również ona posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Ponadto organ odwoławczy uznał, że w przedmiotowej sprawie brak jest podstaw do przyjęcia, że w przypadku strony mogło powstać uzasadnione błędne przekonanie co do przysługującego jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Wobec strony ojciec nie dopełnił obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny osoby ubezpieczonej. Mając powyższe na uwadze podkreśl, iż nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa jako obywatel.
Argumentował także, że na stronie ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, strona jak i inni obywatele RP mają możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień.
W skardze do Sądu strona wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji i umorzenie postępowania. Zarzuciła naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, w postaci art. 7, w zw. z art. 77 § 1 k.p.a. oraz art. 50 ust. 16 i 17 ustawy o świadczeniach, ponieważ – w jej ocenie- nie ustalono wszystkich okoliczności faktycznych, na których powinno być oparte rozstrzygnięcie. W szczegółowych motywach skargi strona wskazała min., że nie zastosowano wobec niej instytucji umożliwiającej wsteczne ubezpieczenie członka rodziny. Argumentowała także, że nie miała możliwości weryfikacji poprawnego zgłoszenia jej przez zakład pacy ojca. Wskazała w tym kontekście, że miała prawo mieć usprawiedliwione przekonanie o posiadaniu prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko.
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył co następuje
Skarga jest zasadna.
Na podstawie art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2022 r., poz. 2492) sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Art. 145 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2023 r., poz.1634; dalej: p.p.s.a.), ogranicza podstawy prawne uwzględnienia skargi do stwierdzenia naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Z uwagi na treść art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd administracyjny nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną - z zastrzeżeniem art. 57a, który w tej sprawie nie ma zastosowania.
Oceniając legalność zaskarżonej decyzji Sąd stwierdził, że zarówno decyzja Prezesa NFZ jak i decyzja Dyrektora WONFZ naruszają zarówno przepisy postępowania administracyjnego, jak i przepisy prawa materialnego.
Przedmiotem sporu jest obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów opieki zdrowotnej. Jego istota dotyczy oceny zasadności zobowiązania skarżącej do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 30 września 2013 r., 21 października 2013 r., 18 listopada 2013 r. oraz 25 listopada 2013 r.
Zdaniem organów stronie w dniu udzielenia świadczeń nie przysługiwało ubezpieczenie zdrowotne, co potwierdziła analiza danych zawartych w CWU. Z kolei Skarżąca z jednej strony wskazuje na możliwość objęcia jej dobrodziejstwem wstecznego ubezpieczenia członka rodziny. Z drugiej strony argumentowała także, że miała prawo mieć usprawiedliwione przekonanie o posiadaniu prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej.
Odniesienie się do zaprezentowanej argumentacji wymaga odniesienia się do właściwych przepisów prawa materialnego.
Otóż zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych pomimo braku prawa do świadczeń (w przypadkach określonych w ust. 16), które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się kodeks postępowania administracyjnego, a od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Z kolei stosownie do art. 50 ust. 16 ustawy oświadczeniach, w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku m.in. złożenia przez beneficjenta oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.
Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 ustawy oświadczeniach obowiązku, o którym była mowa powyżej, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawodawca naturalnie nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Z tego powodu każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (p. Lach Daniel Eryk, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017/2/7-13). W sprawie osobą która powinna była dokonać zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia był jej ojciec, a więc z pewnością osoba, do której mogła ona mieć zaufanie. A więc logika i zasady doświadczenia pozwalają przyjąć założenie, że strona mogła mieć przekonanie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
Tej okoliczności jednak organy w ogóle nie wzięły pod uwagę w trakcie oceny dowodowej i nie ma ona żadnego odzwierciedlenia w uzasadnieniach ich decyzji, co narusza art. 107 § 1 pkt 6 i § 3 w związku z art. 9 i art. 11 k.p.a. (zob. wyrok WSA we Wrocławiu z dnia 4 maja 2023 r., III SA/wr 1033/21).
Prezes NFZ dopuścił się także istotnego naruszenia art. 5 ustawy z 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2173 ze zm., dalej: ustawa zmieniająca). Zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej, umarza się postępowania, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy, wobec osób, które dopełniły obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy oświadczeniach najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy - czyli do dnia 12 kwietnia 2017 r.
Przy tym przepis art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. (art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach).
Ustawa zmieniająca weszła w życie 12 stycznia 2017 r. Dopełnienie obowiązków opisanych w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach winno nastąpić najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy. Przy czym art. 5 ustawy zmieniającej nie wyklucza, aby przesłanki z art. 67 ust. 1 i 3 były spełnione przed jego wejściem w życie, ale najpóźniej do upływu 90 dni od 12 stycznia 2017 r. Tymczasem bezspornie strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od dnia 3 kwietnia 2015 r. oraz zgłoszenie to istniało co najmniej do dnia 23 listopada 2015 r. Należało zatem ustalić, czy istniało także w dacie wejścia w życie ustawy zmieniającej.(por. prawomocne wyroki WSA w Rzeszowie z 18 sierpnia 2021 r., II SA/Rz 736/21 oraz z 9 listopada 2022 r., II SA/Rz 694/22).
A zatem należy podkreślić, że na dzień wejścia w życie ustawy zmieniającej postępowanie w przedmiotowej sprawie nie zostało zakończone. Nie budzi również wątpliwości, że do udzielenia spornych świadczeń zdrowotnych a następnie do zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego doszło przed dniem wejścia w życie ustawy zmieniającej, czyli w terminie objętym dyspozycją art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej. Zatem Prezes NFZ miał obowiązek dokonać odpowiednich ustaleń faktycznych zmierzających do stwierdzenia, czy w sprawie zachodzą przesłanki, pozwalające na zastosowanie art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej w zw. z art. 67 ust. 1 i ust. 3 ustawy o świadczeniach.
Należało zbadać, czy skarżąca w momencie korzystania ze środków zdrowotnych spełniała przesłanki do bycia osobą ubezpieczoną, lecz nią nie była z uwagi na brak stosownego zgłoszenia. Obowiązkiem organu było rozważenie, czy w sprawie zaszły przesłanki pozwalające na przyjęcie, że skarżąca została "wstecznie" zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej w zw. z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach. Takich ustaleń Prezes NFZ nie poczynił, przez co naruszył art. 107 § 1 pkt 6 i § 3 w związku z art. 6, art. 7 i art. 8 § 1 k.p.a. (por. wyrok WSA w Rzeszowie z 9 listopada 2022 r., II SA/Rz 694/22).
Niezależnie od powyższego należy podkreślić, że odwołanie od decyzji organu I instancji wpłynęło do Prezesa NFZ 22 grudnia 2016 r. czyli przed wejściem w życie ustawy zmieniającej. Niemniej pierwszą czynność na etapie postępowania odwoławczego Prezes NFZ podjął dopiero 2 czerwca 2022 r. (zawiadomienie o uprawnieniach procesowych strony). Doszło więc po stronie organu odwoławczego do ewidentnego naruszenia art. 12, w zw. z art. 35 k.p.a. Uchybienie to miało istotny wpływ na sytuację prawną skarżącej, ponieważ w trakcie postępowania odwoławczego (tj. 12 stycznia 2017 r.) weszła w życie ustawa zmieniająca. Organ odwoławczy nie poinformował skarżącej o możliwości dokonania tzw. wpisu wstecznego w ciągu 90 od wejścia w życie ustawy z zmieniającej, czyli do dnia 12 kwietnia 2017 r. W ten sposób skarżąca mogła zostać pozbawiona możliwości skorzystania z dobrodziejstwa wstecznego ubezpieczenia.
Innymi słowy, konieczna była ocena treści przepisów ustawy zmieniającej z punktu widzenia zasad procesowych, w tym przede wszystkim art. 9 k.p.a., przy przyjęciu, że Prezes NFZ ewidentnie pozostawał w opieszałości wydając decyzję odwoławczą oraz że w międzyczasie zmieniło się prawo na korzyść strony (zob. wyrok NSA z 26 kwietnia 2023 r., II GSK 131/23).
Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c, w związku z art. 135 p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora WONFZ z 14 listopada 2016 r.