Uzasadnienie
Zaskarżonym rozstrzygnięciem z 19 września 2022 r., nr RzPP-DPR-WPZ.433.50.2021 Rzecznik Praw Pacjenta (dalej: "organ") utrzymał w mocy własne rozstrzygnięcie z 3 listopada 2021 r., nr RzPP-DPW-WPII.431.314.2020 o niestwierdzeniu naruszenia praw pacjentki S. S. (dalej: "pacjentka") do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez A. B., K. Z., S. M. i A. M.-K. – wspólników spółki cywilnej prowadzących podmiot leczniczy: "[...] (dalej: "podmiot leczniczy").
W uzasadnieniu rozstrzygnięcia z 3 listopada 2021 r. organ wskazał, że przedmiotowe postępowanie zostało wszczęte na wniosek J. S. (syna pacjentki, dalej: "skarżący"), na podstawie informacji zawartych w jego pismach z 7 lutego 2020 r. oraz 19 maja 2020 r. W skierowanej do organu korespondencji skarżący wskazał, że bezprawnie odmawiano pacjentce pomocy medycznej albo ją ograniczano, pomimo występujących przewlekłych chorób oraz silnych bólów. W jego ocenie, pacjentka była niewłaściwie leczona w zakresie odleżyn oraz w sposób nieprawidłowy przepisywano leki przeciwzakrzepowe.
Opierając się na obszernym materiale dowodowym, organ wskazał, że lekarz S. M. opiekował się pacjentką jako jej lekarz rodzinny od 10 kwietnia 2007 r. do chwili jej śmierci tj. 31 października 2019 r. Pacjentce wielokrotnie udzielano świadczeń zdrowotnych. Pomiędzy 28 lipca 2017 r. a 31 października 2019 r. udzielono jej ponad 100 porad lekarskich, w tym 58 wizyt domowych. Pacjentka była hospitalizowana w dniach 25-27 lipca w Oddziale Ortopedii i Traumatologii w szpitalu w [...] z uwagi na złamanie przekrętarzowe kości udowej prawej. Pacjenta nie wyraziła zgody na leczenie operacyjne.
W związku z powyższym, lekarz poinformował skarżącego, podczas wizyty domowej w dniu 7 lipca 2017 r., że zaleca kontakt z Zakładem Opiekuńczo-Leczniczym oraz jak najszybszy zakup materaca przeciwodleżynowego. Z wpisów zamieszczonych w dokumentacji medycznej wynika, że materac przeciwodleżynowy nie został zakupiony od razu zgodnie z zaleceniami lekarza, nastąpiło to dopiero po dwóch miesiącach od wydania zaleceń. Pielęgniarki środowiskowe zgłaszały trudności w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, wskazując, że skarżący uniemożliwia im prawidłowe wykonywanie swoich czynności, wszystkie czynności pielęgniarki muszą wykonywać pod jego dyktando, pacjentka natomiast leży w złych warunkach higienicznych. Wskazały, że w czasie weekendów pacjentka nie ma wymienianych pieluchomajtek, 2-3 doby leży w odchodach, przez co leczenie jest nieskuteczne.
Ponadto opiekun obraża pielęgniarki (nazywa je "darmozjadami", "nierobami", "tłumokami"), poniża oraz zastrasza, co znacznie utrudnia im pracę. Z wpisu w dokumentacji medycznej pacjentki z 13 października 2017 r. wynika, że pacjentka z rozległymi zmianami odleżynowymi odmówiła hospitalizacji i jej opiekun też. Ponadto wpis w dokumentacji medycznej z 18 października 2017 r., wskazuje, że lekarz wystawił skierowanie do poradni chirurgicznej dla pacjentki a jej opiekun został poinformowany o konieczności takiej konsultacji, jednakże nie przyjął skierowania.
Powołując się na z art. 8 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2022 r. poz. 1876, dalej: "ustawa"), organ wskazał, że pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych. Dokonując oceny, czy w sprawie doszło do naruszenia praw pacjentki do świadczeń zdrowotnych, organ wziął pod uwagę przedstawione w toku sprawy okoliczności i wnioski dotyczące naruszenia praw pacjenta, a także dowody, w oparciu o które zostały stwierdzone, w wyniku których stwierdził, że brak jest podstaw do uznania, że w sprawie doszło do naruszenia prawa pacjentki do świadczeń zdrowotnych.
Skarżący we wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy podniósł, że początki odleżyn zaistniały już 28 czerwca 2017 r. co zostało zgłoszone lekarzowi, który już w początku września 2017 r. powinien poinformować skarżącego i pacjentkę o potrzebie leczenia odleżyn przez chirurga oraz wypisać skierowanie do poradni chirurgicznej. W ocenie skarżącego, między 23 czerwca 2017 r. (początki odleżyn) a 13 października 2017 r. (wystawienie skierowania do chirurga) lekarz rodzinny "bawił się" w chirurga, doprowadzając niewłaściwym leczeniem do trudności w jedzeniu (zatrucie antybiotykami stosowanymi na odleżyny) oraz do rozwoju odleżyn.
Po rozpatrzeniu ww. środka zaskarżenia, organ rozstrzygnięciem z 19 września 2022 r. utrzymał w mocy swoje wcześniejsze rozstrzygniecie z 3 listopada 2021 r.
Organ podniósł, że każdy lekarz posiadający prawo wykonywania zawodu może stosować farmakoterapię oraz postępowanie lecznicze, które uzna za właściwe wedle wskazań swojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. W uzasadnionych przypadkach, po przeprowadzeniu odpowiedniego badania, lekarz ma prawo uznać, że istnieje potrzeba zastosowania farmakoterapii, podjęcia dalszego leczenia specjalistycznego. W przedmiotowej sprawie lekarz podmiotu leczniczego podejmował działania służące przeciwdziałaniu powstałych u pacjentki odleżyn w trakcie pobytu w domu, sugerował także przeniesienie pacjentki do specjalistycznej placówki, gdzie mogłaby otrzymać odpowiednią i kompleksową opiekę i co było jego zdaniem właściwe. Przedmiotowe spotykało się z odmową skarżącego. Lekarz zlecił także 7 lipca 2017 r. zakup materaca przeciwodleżynowego chorej, który został zakupiony dopiero 1 września 2017 r., co wynika z faktury przedstawionej przez wnioskodawcę.
Organ podkreślił, że upływ tego czasu jest dość istotny z uwagi na fakt, że odleżyny pacjenta przebywającego w niewłaściwych warunkach postępują w bardzo szybkim tempie. Lekarz podejmował więc adekwatne działania, które w jego ocenie miały służyć poprawie stanu zdrowia chorej, co jednak nie zawsze było realizowane przez skarżącego, tj. opiekuna pacjentki. Organ ustalił na podstawie wyjaśnień podmiotu leczniczego, że lekarz stosował leki adekwatnie do stanu zdrowia pacjentki oraz modyfikował leczenie w zależności od potrzeb lub w przypadku występowania działań niepożądanych.
Skarżący kwestionował także prawidłowość opieki pielęgniarek i opiekunek wobec pacjentki i finalnie kwestionował proponowane przez lekarza formy pomocy. Zdaniem organu, trudno obiektywnie określić jakie oczekiwania opiekun pacjentki miał w tym zakresie, gdyż faktycznie sam ich nie precyzuje.
Na podstawie zatem całokształtu zebranych informacji w sprawie organ nie dostrzegł, aby w procesie opieki nad pacjentką doszło do nieprawidłowości świadczących o braku zachowania przez podmiot leczniczy wzorca należytej staranności. Podmiot leczniczy podejmował wszelkie możliwe działania, które mógł podjąć w ramach sprawowanej nad pacjentką opieki w warunkach domowych – zgodnie z jej wolą oraz wolą opiekuna.
Skarżący wniósł na powyższe rozstrzygniecie skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, domagając się jego uchylenia, jak również poprzedniego rozstrzygnięcia, jak również zobowiązania organu do wydania decyzji stwierdzającej naruszenie prawa pacjenta oraz zasądzenia zwrotu kosztów postępowania.
Zaskarżonemu rozstrzygnięciu skarżący zarzucił naruszenie:
- - przepisów prawa materialnego, tj. art. 8 w zw. z art. 2 ustawy przez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie;
- - przepisów postępowania, tj. art. 7, art. 77 § 1, art. 107 § 3 k.p.a. w zw. z art. 54 ustawy przez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie.
W ocenie skarżącego organ dopuścił się, mających wpływ na wynik sprawy, naruszeń prawa, tj. art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a., bowiem nie zebrał i nie rozpatrzył wyczerpująco dowodów winy lekarza rodzinnego i naruszenia przez niego nakazów z art. 6 – 7 i 9 ustawy przy leczeniu: odleżyn, grzybicy, serca i bóli z reumatoidalnego zapalenia i zwyrodnienia kości, stawów i kręgosłupa. Zarzucił, że lekarz od 2011 r. powstrzymywał się od leczenia odleżyn i nie wypisał wówczas skierowania do chirurga, lecz zwlekał z tym do 16 października 2017 r. Zdaniem skarżącego, leczenie odleżyn było niefachowe, gdyż polegało na leczeniu ich antybiotykami, co pogorszyło stan pacjentki.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonym rozstrzygnięciu.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.
Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.
Podstawę prawną przedmiotowego rozstrzygnięcia stanowi art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy, zgodnie z którym po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego organ jest zobowiązany wyjaśnić wnioskodawcy i pacjentowi, którego sprawa dotyczy, że nie stwierdził naruszenia praw pacjenta. W zakresie natomiast nieuregulowanym w art. 49-53 do postępowania prowadzonego przez organ stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego (art. 54 ustawy). Oznacza to, że wydane przez organ rozstrzygnięcie, o którym mowa w art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy powinno co do zasady spełniać zasadnicze wymagania przewidziane dla rozstrzygnięcia sprawy administracyjnej w formie decyzji administracyjnej (por. art. 104 § 1 k.p.a.). Z tego względu przeprowadzone przez organ postępowanie wyjaśniające powinno odpowiadać kodeksowym zasadom ogólnym, a przy tym rozstrzygnięcie organu niestwierdzające naruszenia praw pacjenta powinno spełniać wymagania przewidziane w art. 107 § 1-3 k.p.a. Organ obowiązany jest, zgodnie z zasadą prawdy obiektywnej, wyrażoną w art. 7 k.p.a., podjąć wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes strony.
W toku postępowania wyjaśniającego organ może żądać złożenia wyjaśnień oraz zapewnienia dostępu do dokumentów przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych. Ponadto sporządzone zgodnie z wymogami art. 107 § 3 k.p.a. uzasadnienie decyzji administracyjnej (w tym przypadku rozstrzygnięcia) stanowi odzwierciedlenie toku postępowania, ustaleń poczynionych przez organ i dowodów, które doprowadziły do określonego rozstrzygnięcia. Uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa.
W ocenie Sądu zaskarżone rozstrzygnięcie spełnia wszystkie wymagania w rozumieniu powołanych wyżej przepisów, stąd zarzut dotyczący naruszenia art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 107 § 3 k.p.a. w zw. z art. 54 ustawy, należy uznać za nieuzasadniony.
W toku postępowania organ zebrał pełny materiał dowodowy i uwzględnił w swoim rozstrzygnięciu wyjaśnienia strony skarżącej, dokumentację medyczną z udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz wyjaśnienia personelu medycznego udzielającego tych świadczeń. Przede wszystkim w uzasadnieniu zaskarżonego rozstrzygnięcia organ odniósł się do wszystkich podnoszonych zarzutów skarżącego oraz przedstawił bardzo szczegółowo elementy stanu faktycznego, odwołując się przy tym do pojęcia należytej staranności przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Wymieniając dokumenty, w oparciu o które wydał przedmiotowe rozstrzygnięcie, w sposób prawidłowy dokonał ich swobodnej oceny w rozumieniu art. 80 k.p.a., tj. po przeprowadzeniu postępowania dowodowego organ dokonał oceny jego wyników.
Przede wszystkim Sąd podziela stanowisko organu, że przedmiotowe postępowanie zostało zainicjowane skargą skarżącego z 7 lutego 2020 r., w którym to piśmie skarżący wskazał, że: "Po opuszczeniu szpitala 29-07-2017 r. (...) moja matka S. S. (...) była traktowana przez N.Z.O.Z. Przychodnię Medycyny Rodzinnej w [...] (...) jako kłopotliwy dar losu, którego należy się pozbyć jak najszybciej". Tym samym organ badał sprawę, zgodnie z wnioskiem i intencją skarżącego, od daty wskazanej w piśmie wszczynającym sprawę. Wbrew zarzutom skarżącego, które zostały podniesione także na rozprawie, w piśmie tym brak jest jakiegokolwiek odniesienia do świadczonych przez podmiot leczniczy świadczeń zdrowotnych w stosunku do pacjentki z 2011 r., wręcz przeciwnie, wszystkie zarzuty odnoszą się do leczenia skarżącej, począwszy od 2017 r. Tym samym, podnoszone przez skarżącego w skardze zarzuty, dotyczące 6 letniej (tj. od 2011 r.) zwłoki lekarza w leczeniu są całkowicie bezzasadne i – jak słusznie wskazał organ w odpowiedzi na skargę - znajdują się poza zakresem prowadzonego przez organ postępowania.
Zdaniem Sądu, zgromadzony w przedmiotowej sprawie materiał dowodowy, nie pozwolił na stwierdzenie naruszenia praw pacjentki do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 ustawy.
Zgodnie z tym przepisem, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych. Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Na podstawie art. 7 ust. 1 powołanej ustawy, pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia.
Zarzuty sformułowane w skardze, dotyczące naruszenia ww. przepisów sprowadzają się w istocie do ogólnego niezadowolenia skarżącego z udzielanych przez podmiot leczniczy świadczeń zdrowotnych w stosunku do pacjentki. Należy jednak uznać, że są one bezzasadne i nie stanowią potwierdzenia w zgromadzonym w sprawie materiale dowodowym.
Ze zgromadzonej dokumentacji wynika, że w ramach świadczeń zdrowotnych udzielonych pacjentce w podmiocie leczniczym w okresie pomiędzy 28 lipca 2017 r. a 31 października 2019 r. udzielono jej ponad stu porad, większość z nich były to wizyty domowe. Ciężko zatem przyznać rację skarżącemu, że pacjentce odmawiano pomocy. Po złamaniu przekrętarzowym kości udowej prawej u pacjentki, skarżący, jak i pacjentka odmówili leczenia operacyjnego, na skutek czego stan zdrowia pacjentki się pogorszył. Należy zgodzić się w z lekarzem S. M., który w wyjaśnieniach z 26 lutego 2021 r. wskazał, że niewyrażenie zgody na operację było błędem, który uruchomił kaskadę dalszych powikłań i stopniowe nieuchronne pogarszanie się stanu zdrowia pacjentki.
W konsekwencji powyższego, lekarz ten, kierując się dobrem pacjentki, zalecił skarżącemu kontakt z Zakładem Opiekuńczo-Leczniczym, celem umieszczenia w nim pacjentki, wskazując na potrzebę zapewnienia jej całodobowej, fachowej opieki. Skarżący tego nie uczynił, jak również nie zakupił, na polecenie lekarza, niezwłocznie materaca przeciwodleżynowego, co spowodowało powstanie i pogłębianie się odleżyn u leżącej pacjentki. Nie można zatem uczynić zarzutu lekarzowi, że to z jego winy powstały odleżyny, bowiem to skarżący, na skutek zaniechania podjęcia stosownych działań zaradczych w tym kierunku, przyczynił się do ich powstania.
Ponadto po wystąpieniu rozległych odleżyn u pacjentki, skarżący, na wizycie w dniu 16 października 2017 r., odmówił skierowania do szpitala, jak również odmówił przyjęcia skierowania do poradni chirurgicznej. Całkowicie zatem niezrozumiały jest zarzut skarżącego odnośnie braku skierowania pacjentki do chirurga, gdy w istocie sam nie godził się na proponowane przez podmiot leczniczy formy postępowania leczniczego w kierunku wyleczenia powstałych odleżyn.
Także zarzut dotyczący stosowania przez lekarza leków nieadekwatnych do stanu zdrowia pacjentki, nie może odnieść zamierzonego skutku, bowiem lekarz wypisywał pacjentce leki w zależności od potrzeb lub w przypadku występowania działań niepożądanych, o czym świadczą liczne recepty załączone do obszernego materiału dowodowego. Pacjenta miała również zlecane badania laboratoryjne. Jako przykład całkowicie bezpodstawnych twierdzeń skarżącego w tym zakresie należy wskazać jego zarzut podniesiony we wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, gdzie wskazał, że pacjentka zatruła się antybiotykami, które zostały przepisane przez lekarza na odleżyny. Tymczasem lekarz przepisał na odleżyny maść Bedicort oraz Neomycinum w aroezolu (sam skarżący podał nazwy tych leków w swojej skardze z 7 lutego 2020 r.), które stosuje się miejscowo na skórę, a zatem leki te (mimo że mają w składzie antybiotki), nie mogły spowodować zatrucia pokarmowego, tak jak to przedstawił skarżący.
W świetle powyższych rozważań, niezasadny jest zarzut dotyczący naruszenia art. 8 ustawy, bowiem nie można przypisać podmiotowi leczniczemu naruszenia zasad należytej staranności podczas udzielanych pacjentce licznych świadczeń zdrowotnych. W ocenie Sądu, świadczenia te były wykonywane z zachowaniem zasad etyki zawodowej lekarza, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, w tym dostępnymi metodami i środkami zapobiegania.
Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2023 r. poz. 1634), skargę oddalił