Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ, Fundusz), działając na podstawie art. 161 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) oraz w związku ze złożonym przez Dyrektora Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji (ZOZ MSWiA) w [...] wnioskiem o ponowne rozpatrzenie zażalenia na czynności Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, po rozpatrzeniu przedmiotowej sprawy pismem z dnia [...] kwietnia 2011 r. podtrzymał w całości stanowisko wyrażone w swoim wcześniejszym piśmie (z dnia [...] marca 2011 r.).
W uzasadnieniu przypomniano, że Dyrektor ZOZ MSWiA w [...] na podstawie przepisu art. 161 ust. 3 i 3a ustawy o świadczeniach złożył w dniu [...] marca 2011 r. wniosek o ponowne rozpatrzenie przez Prezesa NFZ zażalenia na czynności Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ.
Świadczeniodawca uznał za nieuzasadnione podtrzymanie przez Prezesa NFZ stanowiska Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ i wniósł o ponowne rozpatrzenie sprawy w kontekście dotychczas podnoszonych argumentów dotyczących zakwestionowania i nałożenia rażąco niewspółmiernej kary w stosunku do 1206 świadczeń rozliczonych w trybie hospitalizacji poprzez grupę [...] (diagnostyczne zabiegi przewodu pokarmowego) i grupą [...] (średnie endoskopowe zabiegi jelita grubego), jako konsekwencji stwierdzonych uchybień, które w ocenie skarżącego świadczeniodawcy polegają na różnicy interpretacji wskazań do leczenia w trybie hospitalizacji.
Rozpatrując ponownie przedmiotowe zażalenie Prezes NFZ stwierdził, że nie stwierdzono, aby na którymkolwiek etapie przeprowadzania postępowania kontrolnego Zespół kontrolujący kwestionował zasadność i wskazania medyczne do wykonania świadczeń, w tym wypadku 1206 świadczeń rozliczonych w trybie hospitalizacji poprzez grupę [...] i[...], a jedynie tryb ich rozliczenia i sposób udokumentowania.
Reasumując powyższe i nie znajdując zasadności przedstawionych we wniosku o ponowne rozpatrzenie zażalenia argumentów, w związku z rozstrzygnięciem odwołania od postępowania kontrolnego z dnia [...] listopada 2010 r., dotyczącego realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, Prezes NFZ podtrzymał stanowisko określone w rozstrzygnięciu z dnia [...] marca 2011 r.
Jednocześnie Prezes NFZ poinformował, że zgodnie z art. 161 ust. 3c ustawy o świadczeniach zażalenie na ponowne rozpatrzenie wniosku nie przysługuje.
Skargę na powyższą czynność Prezesa NFZ wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie świadczeniodawca.
W ocenie skarżącego ZOZ, wydany w trakcie kontroli przeprowadzonej przez NFZ akt był aktem końcowym, kończącym postępowanie w sprawie a zarazem jest aktem, który rozstrzyga o prawach i obowiązkach wynikających z przepisów, w tym ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W odpowiedzi na skargę prezes NFZ wniósł o odrzucenie skargi, stwierdzając, że w rozpatrywanej sprawie nie mają zastosowania przepisy K.p.a., dotyczące wydawania decyzji administracyjnych. Rozstrzygnięcie Prezesa, podobnie jak decyzja administracyjna, ma charakter indywidualny i konkretny. Rozstrzygnięcie to nie jest jednak władczym, jednostronnym oświadczeniem woli organu administracyjnego, określającym sytuację prawną konkretnie wskazanego adresata w indywidualnie oznaczonej sprawie. Ponadto postępowanie zażaleniowe odnosi się do stosunku prawnego o charakterze cywilnoprawnym, którego stroną jest Fundusz.
Dokonując klasyfikacji samego zażalenia oraz procedury opisanej w art. 160-161 ustawy o świadczeniach Prezes NFZ stwierdził, że jest ona specyficznym rodzajem postępowania reklamacyjnego w ramach umowy cywilnoprawnej. Istotą postępowania zażaleniowego jest to, że jedna strona umowy zwraca się do drugiej strony, wskazując na nieprawidłowości w realizacji umowy. To, że adresatem ponownego zażalenia jest prezes Funduszu, a nie dyrektor oddziału, nie ma istotnego znaczenia, wszakże stroną umowy jest Fundusz, który działa poprzez swoje organy.
Zgodnie z art. 160, jak również z art. 161 ustawy o świadczeniach, świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przysługuje zażalenie na czynności dyrektora wojewódzkiego oddziału Funduszu dotyczące realizacji umowy. Zażalenie kieruje się do prezesa Funduszu i składa się wraz z uzasadnieniem za pośrednictwem właściwego miejscowo oddziału wojewódzkiego Funduszu w terminie 14 dni od dnia dokonania czynności przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu. Takie brzmienie przepisu obowiązuje od dnia 29 września 2007 r., kiedy to weszła w życie nowelizacja ustawy o świadczeniach z dnia 24 sierpnia 2007 r.
Powyżej cytowana nowelizacja ustawy o świadczeniach umożliwiła również złożenie wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy do prezesa Funduszu w przypadku nieuwzględnienia zażalenia w całości lub w części. Zażalenie na ponowne rozpatrzenie wniosku nie przysługuje.
Przedmiotem zażalenia mogą być wszelkie czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego dotyczące realizacji umowy, w tym zażalenia dotyczące czynności związanych z kontrolą realizacji umów, takich jak nałożenie kary umownej, żądanie zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych, rozwiązanie umowy.
W art. 161 ust. 2a ustawy o świadczeniach określono, że prezes Funduszu "nakłada na dyrektora oddziału wojewódzkiego obowiązek usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości, w szczególności poprzez uchylenie czynności, której dotyczy zażalenie". Pomimo niezbyt precyzyjnego sformułowania przepisu nie ulega wątpliwości, że Prezes Funduszu może zobowiązać dyrektora oddziału wojewódzkiego do zmiany poprzednio podjętych czynności. Przepis ten nie daje jednak podstaw do przyjęcia, że rozstrzygnięcie Prezesa niweczy ipso iure wcześniejsze czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego. Przyjęcie poglądu, zgodnie z którym Prezes władny jest uchylać oświadczenia woli organu reprezentującego Fundusz, jakim jest dyrektor oddziału, a w dalszej konsekwencji kształtować stosunek prawny, stałoby w sprzeczności z istotą stosunków cywilnoprawnych. Uprawnienie takie musiałoby mieć jednoznaczny charakter, a jego realizacja mogłaby nastąpić jedynie w drodze decyzji administracyjnej.
Na powyższą czynność Prezesa NFZ nie przysługuje skarga do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego. W świetle bowiem art. 3 § 2 i 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz.1270 ze zm.) uznać należy, iż skarga powyższa podlega odrzuceniu, albowiem zaskarżane pisma Prezesa NFZ nie są decyzją administracyjną, ani żadnym z innych aktów wymienionych w cytowanym przepisie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje
Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia.
Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz. U Nr 153, poz. 1270, z późn. zm.; zwaną dalej p.p.s.a.).
Należy także zauważyć, że zgodnie z art. 58 § 1 pkt 1 p.p.s.a. Sąd jest zobowiązany odrzucić skargę jeżeli sprawa nie należy do właściwości sądu administracyjnego.
Taka też sytuacja ma miejsce w rozpatrywanej sprawie.
Przedmiotem rozpoznania przez Sąd była skarga na akt/czynność Prezesa NFZ, odmawiające ponownego rozpatrzenia wniosku na zażalenie na czynności Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ.
Zakres kognicji sądów administracyjnych został przez ustawodawcę określony w przepisach p.p.s.a.
Art. 3 § 2 i 3 p.p.s.a. określa kognicję sądów administracyjnych, wskazując katalog aktów prawnych i czynności z zakresu administracji publicznej mogących być przedmiotem skargi. Stosownie do treści tego przepisu kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na:
- 1) decyzje administracyjne;
- 2) postanowienia wydane w postępowaniu administracyjnym, na które służy zażalenie albo kończące postępowanie, a także na postanowienia rozstrzygające sprawę co do istoty;
- 3) postanowienia wydane w postępowaniu egzekucyjnym i zabezpieczającym, na które służy zażalenie;
- 4) inne niż określone w pkt 1-3 akty lub czynności z zakresu administracji publicznej dotyczące uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa; 4a) pisemne interpretacje przepisów prawa podatkowego wydawane w indywidualnych sprawach;
- 5) akty prawa miejscowego organów jednostek samorządu terytorialnego i terenowych organów administracji rządowej;
- 6) akty organów jednostek samorządu terytorialnego i ich związków, inne niż określone w pkt 5, podejmowane w sprawach z zakresu administracji publicznej;
- 7) akty nadzoru nad działalnością organów jednostek samorządu terytorialnego;
- 8) bezczynność organów w przypadkach określonych w pkt 1-4a.
Należy podkreślić, że przedmiotem zaskarżenia w rozpatrywanej sprawie skarżący uczynił ustalenia poczynione w trakcie kontroli udzielania świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcom.
W świetle powołanego wyżej przepisu p.p.s.a. uznać należy, iż skarga ZOZ MSWiA w [...] podlega odrzuceniu, albowiem zaskarżone pismo Prezesa NFZ nie jest decyzją administracyjną ani żadnym z innych aktów wymienionych w art. 3 § 2 pkt 2-7.
Jak zostało to stwierdzone w postanowieniu NSA z dnia 16 grudnia 2009 r., sygn. akt II GSK 1012/09 rozstrzygnięcia zapadłe w imieniu Narodowego Funduszu Zdrowia (przez Dyrektora Wojewódzkiego Oddziału NFZ lub przez Prezesa NFZ) wówczas mogą być zaskarżone do sądu administracyjnego, gdy ustawa wyraźnie tak wskazuje. Tak jest np. w art. 154 ust. 8 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, gdzie wskazano wprost, iż od decyzji Prezesa Funduszu, o której mowa w ust. 6 (tj. decyzji dotyczącej rozstrzygnięcia prowadzonego postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej), świadczeniodawcy przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Takiej regulacji brak w art. 161 ustawy. Z wykładni systemowej wynika zatem, że skoro racjonalny ustawodawca nie przewidział w wymienionym przepisie możliwości złożenia skargi do sądu administracyjnego, to rozstrzygnięcia Prezesa Funduszu, podjęte w powyższym trybie, nie należą do właściwości tego sądu.
Należy również zwrócić uwagę na uregulowanie zawarte w art. 161 ust. 3 c. Przewidziano w nim bowiem, że zażalenie na ponowne rozpatrzenie wniosku nie przysługuje. Zdaniem Sądu, można z powyższego wysnuć wniosek, że ustawodawca celowo wyłączył spod kontroli sądu administracyjnego rozstrzygnięcia Prezesa Funduszu. Skoro bowiem wyraźnie stwierdzono o braku możliwości złożenia zażalenia, to znaczy, że wzięto również pod uwagę możliwość kwestionowania takich rozstrzygnięć. Nie została jednak zawarta analogiczna, jak w art. 154 ust. 8 ustawy możliwość złożenia skargi do sądu administracyjnego.
Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest pismo Prezesa NFZ z dnia [...] kwietnia 2011 r. stanowiące odpowiedź organu na wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy w przedmiocie czynności dotyczącej weryfikacji trybu udzielania świadczeń zdrowotnych udzielonych przez świadczeniodawcę. Jak zostało to wyżej wskazane, sprawy z zakresu art. 160 ustawy o świadczeniach jako rozpatrywane w trybie art. 161 - 161 a ww. ustawy, a do takich niewątpliwie należy zaskarżona czynność organu, nie podlegają kognicji sądu administracyjnego.
Skoro więc w świetle art. 3 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi omawiane pismo Prezesa NFZ z 29 kwietnia 2011 r. nie może być przedmiotem skargi do sądu administracyjnego, skargę jako niedopuszczalną należało odrzucić na podstawie art. 58 § 1 pkt 6 tej ustawy.
W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 127, z późn. zm.) orzekł jak w sentencji wyroku.