Uzasadnienie
Przedmiotem skargi wniesionej przez U. L. (dalej: "Strona", "Skarżąca"), do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie jest decyzja nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ", "organ II instancji"), z [...] sierpnia 2020 r. wydana na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42d ust. 19 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 4 i ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256, z późn. zm., dalej: "K.p.a."), utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "dyrektor [...]OW NFZ") z [...] marca 2020 r. nr [...].
Powyższą decyzją z [...] marca 2020 r. nr [...], wydaną na podstawie art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 3, ust. 4 i ust. 6 ustawa o świadczeniach, dyrektor [...]OW NFZ ustalił prawo Strony do zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na terytorium Republiki Federalnej Niemiec [...] lutego 2018 r., w kwocie 540,20 zł.
Rozpatrując odwołanie od powyższej decyzji I instancji, Prezes NFZ wyjaśnił, że [...] września 2019 r. do dyrektora [...]OW NFZ wpłynął wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, w wysokości 3 000,00 zł, wykonanym na terenie Republiki Federalnej Niemiec [...] lutego 2018 r. - na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do przedmiotowego wniosku dołączono m.in: 1) oryginał skierowania wystawionego w języku polskim [...] lutego 2018 r. przez lek. M. C. z placówki [...] na oddział urologiczny, rozpoznanie: Nietrzymanie moczu wysiłkowe, 2) oryginał faktury nr [...] na kwotę 3 200,00 zł, wystawionej [...] lipca 2019 r. przez lek. M. C. z placówki [...], w języku niemieckim i polskim, dotyczącej procedury Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne - nieokreślone inaczej, 3) oryginał potwierdzenia wykonania przelewu krajowego na kwotę 3 200,00 zł, stanowiącego płatność za fakturę nr [...], 4) kartę informacyjną leczenia z [...] lutego 2018 r., 5) umowę cesji wierzytelności przyszłej, którą Strona zawarła z M. C.. Przedmiotem umowy jest wierzytelność przyszła, jaką Cedent otrzyma od [...]OW NFZ.
Pismem z [...] października 2019 r. dyrektor [...]OW NFZ poinformował Stronę o wszczęciu postępowania administracyjnego na podstawie wniosku z [...] września 2019 r., które zakończyło się ww. decyzją dyrektor [...]OW NFZ z [...] marca 2020 r.
Prezes NFZ wskazał następnie w zaskarżonej decyzji, że z dokumentacji zawartej w aktach sprawy wynika, iż świadczenie udzielone Stronie [...] lutego 2018 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec należy scharakteryzować następującymi parametrami: 1) rozpoznanie, zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10: N39.3 - Nietrzymanie moczu wysiłkowe, 2) procedura, według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9: 59.799 - Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne - nieokreślone inaczej.
Organ wyjaśnił, że zarówno powyżej wskazane rozpoznanie, jak i wykonana procedura medyczna znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych zawartym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295, z późn. zm., dalej: "rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych").
Organ dodał, że na podstawie analizy dokumentacji w przedmiotowej sprawie ustalił, że świadczenie udzielone Stronie na terytorium Republiki Federalnej Niemiec [...] lutego 2018 r. należy przyporządkować do grupy JGP M05 zabiegi w nietrzymaniu moczu, kod produktu: 5.51.01.0012005 w zakresie urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod zakresu: 03.4640.032.02.
Organ wyjaśnił, że kwestie wysokości zwrotu kosztów przysługującego świadczeniobiorcy powołującemu się na swoje uprawnienia wynikające z art. 42b ustawy o świadczeniach, reguluje art. 42c ww. ustawy, z którego wynika, że Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie natomiast z art. 42c ust. 3 ww. ustawy, w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Organ też wyjaśnił, że art. 42c ust. 4 ww. ustawy stanowi, że w przypadku złożenia oddzielnych wniosków o zwrot kosztów, dotyczących co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1 ww. ustawy, rozliczanych przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, łączna kwota zwrotu kosztów uzyskana na podstawie tych wniosków nie może przekraczać kwoty finansowania tego świadczenia.
Zasady natomiast rozliczania ze świadczeniodawcami świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia określone zostały w stosownych zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczących zawierania i realizacji umów w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej. W sprawie Strony zastosowanie znajduje obowiązujące w dniu udzielania Stronie świadczeń opieki zdrowotnej zarządzenie nr 119/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (dalej: "zarządzenie nr 119/2017/DSOZ"). Paragraf 22 pkt 1 zarządzenia nr 119/2017/DSOZ stanowi, iż w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczeniodawca powinien wykazać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia.
Prezes NFZ następnie wskazał, że na podstawie systemu teleinformatycznego stwierdził, że [...] lipca 2018 r. dyrektor [...]OW NFZ wydał decyzję nr [...], w której przyznał Stronie zwrot kosztów leczenia w wysokości 2 285,08 zł za zrealizowane w [...],[...] lutego 2018 r., świadczenie zdrowotne - a więc w tym samym dniu i u tego samego świadczeniodawcy, co świadczenie będące przedmiotem niniejszego postępowania. Organ I instancji udzielone Stronie świadczenie scharakteryzował następującymi parametrami: 1) rozpoznanie, zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10: N39.3 - Nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy), 2) procedura, według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9: 59.799 - Inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego.
Dyrektor [...]OW NFZ świadczenie to przyporządkował do grupy JGP L26 Średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym, kod produktu: 5.51.01.0011026 w zakresie urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod zakresu: 03.4640.032.02. Organ I instancji, [...] lipca 2018 r. dokonał wypłaty przyznanej Stronie kwoty zwrotu.
Prezes NFZ wyjaśnił, że stosowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia do rozliczenia ze świadczeniodawcami grupy zabiegów, tj. L26 Średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym oraz M05 Zabiegi w nietrzymaniu moczu, wskazane zostały w załączniku nr 1a do zarządzenia nr 119/2017/DSOZ. Dlatego też przy wyznaczeniu kwoty zwrotu kosztów przysługujących Stronie, w ramach niniejszego postępowania, uwzględnione muszą zostać również wytyczne wynikające § 22 pkt 1 ww. zarządzenia. Z uwagi na powyższe Prezes NFZ ustalił, iż należny Stronie zwrot kosztów za zabieg z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu wykonany [...] lutego 2018 r. wynosi 540,20 zł. Powyższa kwota stanowi różnicę między kwotą 2 825,28 zł, która zostałaby wypłacona świadczeniobiorcy w ramach zwrotu kosztów za ww. zabieg, gdyby nie zaistniały okoliczności, o których mowa w § 22 pkt 1 zarządzenia nr 119/2017/DSOZ, a kwotą 2 285,08 zł przyznaną już Stronie w decyzji dyrektora [...]OW NFZ nr [...] z [...] lipca 2018 r. i wypłaconą przez organ I instancji na konto wskazane we wniosku [...] lipca 2018 r.
Prezes NFZ dodał, że w przypadku, gdyby o zwrot kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone [...] lutego 2018 r. Strona wnioskowała na jednym wniosku, należny zwrot kosztów wyniósłby 2 825,28 zł, a więc byłby równy wysokości wyżej wycenionej w rozliczeniach ze świadczeniodawcami grupy JGP, tj. grupy M05. Natomiast za drugie ze świadczeń przyporządkowane do grupy L26 Strona z uwagi na treść § 22 pkt 1 zarządzenia nr 119/2017/DSOZ nie otrzymałaby dodatkowego zwrotu kosztów.
Organ II instancji wyjaśnił również, że na sposób wyznaczania przysługującej Stronie kwoty nie wywiera wpływu kolejność złożenia przez Stronę wniosków o zwrot kosztów za świadczenia udzielone [...] lutego 2018 r., gdyż gdyby wnioski te złożone zostały w jednym terminie, to w związku z treścią art. 42c ust. 3 i ust. 4 ustawy o świadczeniach rozpatrywane byłby łącznie.
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Skarżąca, reprezentowana przez adwokata, zaskarżając decyzję Prezesa NFZ z [...] sierpnia 2020 r., w części co do nieuwzględnionej kwoty i wniosła o jej uchylenie w całości oraz poprzedzającej ją decyzji I instancji i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu kosztów leczenia zagranicą w pełnej należnej wysokości za wykonany zabieg, a także o orzeczenie o kosztach postępowania wg norm przepisanych. Zaskarżonej decyzji Skarżąca zarzuciła naruszenie:
- 1) przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust 3 rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych oraz art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 1, art. 42c ust. 1 pkt 1 i art. 42c ust. 3, 4 i 6 ustawy o świadczeniach, że zabieg wykonany u pacjentki pomimo, że jest świadczeniem gwarantowanym, to jednak za jego wykonanie nie należy się zwrot kosztu, albo koszt ten zostaje obniżony do kosztu innego – "tańszego" zabiegu, albowiem wg organu ma to wynikać z art. 42c ust. 3 i ust. 4 ww ustawy, gdy tymczasem stanowisko takie nie jest zasadne, narusza zarówno zasady prawa jak i zasady logicznego rozumowania, w szczególności jednak zasady proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania - art. 8 § 1 oraz art. 80 K.p.a., albowiem jest arbitralne i na podstawie nieokreślonych kryteriów prowadzi do sytuacji, gdzie pacjent nie uzyska całości zwrotu poniesionych kosztów leczenia a medyk nie uzyska należnego ekwiwalentu za świadczoną pracę; powołane przepisy nie zawierają przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do ograniczenia wysokości kwoty zwrotu za wykonane dwa różne zabiegi medyczne poprzez zastosowanie sui generis mechanizmu potrącania; przedmiotowe zabiegi są zabiegami mieszczącymi się w pozytywnym koszyku świadczeń medycznych, każdy więc z nich z osobna podlega rozliczeniu a koszt każdego odrębnie zwrotowi na rzecz pacjenta w pełnej wysokości,
- 2) art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, albowiem refundowanie kosztów leczenia w części w oparciu o nieokreślone ustawowo, niejasne i arbitralne kryteria stanowi utrudnienie w dostępie do pomocy medycznej,
- 3) art. 2 Konstytucji RP, stanowiących, iż Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej, albowiem w/w organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w oparciu o wdrożenie w ramach procedury administracyjnej nieczytelnych i niezrozumiałych (nieokreślonych ustawowo i arbitralnych) kryteriów oceny zasadności wniosku o zwrot kosztów leczenia, nie zważając przy tym na uprawnienia podmiotowe Skarżącej jako pacjentki a skutkujące utrudnieniem w dostępie do specjalisty i poddania się odpowiedniej terapii medycznej,
- 3) art. 42c ust. 1 pkt 1 i art. 42c ust. 3, ust. 4 i ust. 6 ustawy o świadczeniach, a nadto oparcie decyzji na zarządzeniu nr 119/2017/DSOZ Prezesa NFZ i § 22 tego zarządzenia, który ma stanowić, iż w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczeniobiorca powinien wykazać włącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku, tymczasem rozporządzenie to w sposób dowolny i niezgodny treścią ustawy (w oparciu o nieprecyzyjne i arbitralne kryteria) określa sposób rozliczenia dwóch wykonanych zabiegów, tak że jedno z tych świadczeń pozostaje nieopłacone w całości albo w części, a wykonana praca bez należytego wynagrodzenia; jest to niezgodne z zasadami wyrażonymi w art. 6 i art. 8 K.p.a.,
- 4) art. 6 i art. 8 K.p.a., poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust 3 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych w związku z art. 42c ust. 1 pkt 1 i art. 42c ust. 3, ust. 4 i ust. 6 ustawy o świadczeniach oraz § 22 zarządzenia nr 119/2017/DSOZ i przyjęcie bez uzasadnionych podstaw niekorzystnej dla Strony wykładni, tymczasem przepisy te nie zawierają przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do ograniczenia wysokości zwrotu kosztu za wykonane dwa zabiegi medyczne poprzez sui generis mechanizm potrącania; wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie, trzeba przyjąć, że przedmiotowe zabiegi jako mieszczące się w pozytywnym koszyku świadczeń, każdy z nich podlega rozliczeniu odrębnie a koszt każdego zwrotowi na rzecz pacjenta w pełnej wysokości,
- 5) art. 7 w zw. z art. 77 K.p.a., poprzez pominięcie znaczenia opinii i stanowisk dołączonych do odwołania z [...] lutego 2019 r. wydanych przez M. C. Konsultanta Wojewódzkiego z dziedziny chirurgii ogólnej oraz prof. dr hab. med. Z. Z., z których wynika, że laserowa metoda leczenia żylaków znajduje się w katalogu świadczeń gwarantowanych, wraz z powołaniem odpowiedniej klasyfikacji tego rodzaju zabiegu,
- 6) art. 80 K.p.a., poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja przedłożona przez pacjenta w trakcie i w związku ze złożonym wnioskiem nie uzasadnia w sposób dostateczny i rzetelny uwzględnienia wniosku o zwrot poniesionych koszów leczenia zagranicą, za każdy wykonany zabieg w pełnej wysokości,
- 7) art. 8 K.p.a., poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach.
W uzasadnieniu skargi, Skarżący pogłębił argumentację uzasadniającą podniesione zarzuty.
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje
Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem zaskarżona decyzja oraz decyzja I instancji nie naruszają przepisów prawa w sposób uzasadniający ich uchylenie.
W przedmiotowej sprawie bezsporne jest, że Skarżącej zostało udzielone [...] lutego 2018 r. świadczenie zdrowotne na terytorium Republiki Federalnej Niemiec scharakteryzowane następującymi parametrami: 1) rozpoznanie, zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych JCD-10: N39.3 - Nietrzymanie moczu wysiłkowe, 2) procedura, według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9: 59.799 - Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne - nieokreślone inaczej.
Nie budzi również wątpliwości że powyższe rozpoznanie oraz wykonana procedura medyczna znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych zawartym w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych.
Nie kwestionowaną w niniejszej sprawie jest również okoliczność, że wobec Skarżącej, dyrektor [...]OW NFZ wydał [...] lipca 2018 r. decyzję nr [...], w której przyznał Stronie zwrot kosztów leczenia w wysokości 2 285,08 zł za zrealizowane [...] lutego 2018 r. w [...] świadczenie zdrowotne scharakteryzowane następującymi parametrami: 1) rozpoznanie, zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10: N39.3 - Nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy), 2) procedura, według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9: 59.799 - Inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego. Było to więc świadczenie zdrowotne świadczone w tym samym dniu, u tego samego świadczeniodawcy, co świadczenie będące przedmiotem niniejszego postępowania.
Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie jest zatem kwestia, czy w świetle obowiązującej regulacji prawnej, okoliczność udzielenia w tym samym dniu przez tego samego świadczeniodawcę wyżej wskazanych dwóch świadczeń zdrowotnych miała wpływ na ustalenie wysokości kosztów tych świadczeń podlegających zwrotowi świadczeniobiorcy.
Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Jak wynika z art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ust. 3 tego artykułu stanowi, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. W ust. 4 natomiast tego artykułu unormowano, że w przypadku złożenia oddzielnych wniosków o zwrot kosztów, dotyczących co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, rozliczanych przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, łączna kwota zwrotu kosztów uzyskana na podstawie tych wniosków nie może przekraczać kwoty finansowania tego świadczenia.
Zgodnie z § 22 pkt 1, obowiązującego w dniu udzielenia powyższych świadczeń Skarżącej, mającego zastosowanie do Skarżącej, zarządzenia nr 119/2017/DSOZ, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia, odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: 1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia, albo produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku nr 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4.
W Lp. 406 załącznika nr 1a do zarządzenia nr 119/2017/DSOZ określającego katalog grup, w chorobach układu moczowo-płciowego wskazano kod grupy L26 kod produktu: 5.51.01.0011026 – Średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym. Powyższy zabieg, jak wskazał Prezes NFZ, został wyceniony na kwotę 2 285,08 zł i kwota ta została Skarżącej zwrócona na podstawie decyzji dyrektora [...]OW NFZ z [...] lipca 2018 r. nr [...]. Natomiast w Lp. 445 załączniku nr 1a do zarządzenia nr 119/2017/DSOZ w chorobach żeńskiego układu rozrodczego wskazano kod grupy M05 kod produktu: 5.51.01.0012005 – Zabiegi w nietrzymaniu moczu, który został przez organ wyceniony na kwotę 2 825,28 zł.
Biorąc pod uwagę przytoczoną regulację prawną i opisany stan faktyczny, Sąd stwierdza, że niezasadne są zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez Prezesa NFZ przepisów prawa materialnego, tj.: § 3 ust 3 rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych, art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 1, art. 42c ust. 1 pkt 1 i art. 42c ust. 3, ust. 4 i ust. 6 ustawy o świadczeniach oraz § 22 zarządzenia nr 119/2017/DSOZ. W świetle przytoczonej bowiem powyżej regulacji prawnej oraz opisanego stanu faktycznego, Skarżącej zostały [...] lutego 2018 r. udzielone na terytorium Republiki Federalnej Niemiec u tego samego świadczeniodawcy dwa świadczenie zdrowotne w rodzaju leczenia szpitalnego – leczenie jednego dnia, które są rozliczane przez NFZ w ramach jednego świadczenia gwarantowanego. Organ słusznie przyjął, że jest to świadczenie wyżej wyceniane w rozliczeniach ze świadczeniodawcami, a więc zabieg o kodzie grupy M05 – Zabiegi w nietrzymaniu moczu, który został przez organ wyceniony na kwotę 2 825,28 zł. Ponieważ na podstawie decyzji dyrektora [...]OW NFZ z [...] lipca 2018 r. nr [...], Skarżącej już została zwrócona kwota 2 285,08 zł, za zabieg o kodzie grupy L26 – Średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym, organy obu instancji prawidłowo ustaliły, że do zwrotu Skarżącej, kosztów za powyższe oba świadczenia udzielone tego samego dnia przez tego samego świadczeniodawcę, pozostała kwota 540,20 zł stanowiąca różnicę pomiędzy kwotą 2 825,28 stanowiącą wartość świadczenia gwarantowanego, w ramach którego rozliczane są oba świadczenia, a zwróconą już Skarżącej kwotą 2 285,08 zł.
Dodać należy, że organy obu instancji nie kwestionowały, że oba świadczenia zdrowotne udzielone Skarżącej w niniejszej sprawie są świadczeniami gwarantowanym, nie podnosiły więc, że nie spełniają one wymogów § 3 ust 3 rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych, zgodnie z którym świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.
W sprawie tej nie miał też zastosowania art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12, organy bowiem nie odmówiły na tej podstawie zwrotu Skarżącej kosztów leczenia.
Wskazania też wymaga, że Skarżąca nie wyjaśniła dlaczego organ wydając zaskarżoną decyzję naruszył art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.
W konsekwencji za niezasadne należy również uznać zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Przepisy art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. Tym samym, w świetle art. 8 ust. 2 Konstytucji RP wątpliwe staje się bezpośrednie stosowanie art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP.
Sąd nie powziął żadnych wątpliwości co do zgodności z tymi przepisami, jak również art. 2 Konstytucji RP, analizowanego w niniejszej sprawie uregulowania ustawowego, w szczególności odnośnie spełnienia kryterium równości w prawie. W ocenie Sądu, mające zastosowanie w niniejszej sprawie przepisy ustawy o świadczeniach, zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Zaskarżone rozstrzygniecie jest natomiast zgodne z tymi przepisami.
Sąd stwierdza, że niezasadne są także zarzuty skargi dotyczący naruszenia przez organy art. 6, art. 7, art. 8, art. 77 i art. 80 K.p.a. W ocenie Sądu, organy obu instancji, działając na podstawie przepisów prawa zebrały i rozpatrzyły w sposób wyczerpujący cały materiał dowodowy oraz wyjaśniły dokładnie stan faktyczny sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes Skarżącego. Organy nie uchybiły przy tym zasadzie pogłębiania zaufania uczestników postępowania do władzy publicznej. Dowody zgromadzone w sprawie nie budzą wątpliwości Sądu, a argumentacja oraz ocena materiału dowodowego dokonana przez organy mieści się w granicach swobodnej oceny dowodów.
Ponadto, uzasadnienie zaskarżonej decyzji, jak i decyzji I instancji, spełnia wymogi określone w art. 107 § 3 K.p.a. Podkreślenia wymaga, że organy NFZ nie zakwestionowały, ani nie pominęły żadnych dokumentów przedłożonych przez Skarżącego. W szczególności, jak zostało to już wcześniej wyjaśnione, organy nie zakwestionowały, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielone Skarżącej [...] lutego 2018 r. przez świadczeniodawcę w Republice Federalnej Niemiec, należą do świadczeń gwarantowanych. Prezes NFZ stwierdził w zaskarżonej decyzji, że zarówno rozpoznanie, jak i wykonana procedura medyczna znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych zawartym w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych. Kwestia drugiego świadczenia został rozstrzygnięta decyzją dyrektora [...]OW NFZ z [...] lipca 2018 r. nr [...].
W związku z powyższym, w niniejszej sprawie nie wystąpił spór dotyczący okoliczności faktycznych ustalonych przez organy Narodowego Funduszu Zdrowia, lecz co do zastosowania przepisów prawa materialnego na podstawie, których organy określiły wysokość kwoty zwróconej Skarżącej, stanowiącej koszty zrealizowanego świadczenia zdrowotnego. Tę natomiast kwestię Sąd wyjaśnił już powyżej.
Sąd nie stwierdził w niniejszej sprawie naruszenia przez GIF przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, ani naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy.
Z tych względów, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 z późn. zm.), orzekł jak w sentencji wyroku.
Sprawa niniejsza została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym, zgodnie z zarządzeniem Przewodniczącego Wydziału VI, na podstawie art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374 z późn. zm.).