Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) decyzją z dnia [...] lipca 2014r. nr [...] nie wyraził zgody na przeprowadzenie rekonstrukcji rogówki oka lewego poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy u Pani A.D. poza granicami kraju w O., O., Republika Federalna Niemiec.
Decyzja została wydana w oparciu o przepis art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 26 ust.1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.- dalej: ustawa o świadczeniach), art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2013r. poz. 267 z późn. zm. – dalej: k.p.a.) oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm. – dalej: rozporządzenie w sprawie wniosku o leczenie).
Do powyższego rozstrzygnięcia doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:
W dniu [...] maja 2014r. do Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek Pani A.D. o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, którego nie przeprowadza się w Polsce. Przedmiotowy wniosek dotyczy przeprowadzenia rekonstrukcji rogówki oka lewego poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy w niemieckim ośrodku O., O. Zgodnie z opinią lekarza wnioskującego, dr hab. n. med. R.K. - specjalisty chorób oczu z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu, pacjentka w 15 roku życia doznała urazu gałki ocznej. Ww. specjalista poinformował, że początkowo pacjentka była leczona zachowawczo, a następnie wielokrotnie operacyjnie z powodu zapalenia błony naczyniowej i tkanek oczodołu prawego. Lekarz wnioskujący wskazał na fakt, że prawe oko Pani A.D. zostało usunięte w 1992 r. z powodu zapalenia współczulnego oka lewego i bolesnego zaniku gałki ocznej prawej. Ponadto ww. specjalista poinformował, że oko lewe pacjentki jest po pięciokrotnym przeszczepie drążącym rogówki z powodu wtórnego zmętnienia i odrzutów przeszczepów.
Opisując prawdopodobny dalszy przebieg choroby, lekarz wnioskujący poinformował, że obecnie u pacjentki stwierdza się unaczynione bielmo rogówki oka lewego. Ww. specjalista podkreślił, iż stan miejscowy nie pozwala na kolejny przeszczep rogówki oka lewego, a jedyną szansą na przywrócenie funkcjonalnego widzenia oka jest wykonanie osteo-odonto keratoprotezy oka lewego w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku.
Dr hab. n. med. R.K. podkreślił, że procedury rekonstrukcji rogówki poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy są niewykonywane w kraju w tak skomplikowanych przypadkach jak u Pani A.D..
Swoje stanowisko w sprawie przedstawiła również prof. dr hab. M.M.-H. - konsultant wojewódzki w dziedzinie okulistyki dla województwa dolnośląskiego, wypełniając część IVb przedmiotowego wniosku. Ww. specjalista podkreśliła, że leczenie poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy jest leczeniem ostatniego wyboru w patologii przedniego odcinka oka, przeprowadzanym zaledwie w kilku klinikach na świecie.
W trakcie prowadzonego przez organ postępowania, Prezes NFZ uzyskał dodatkowe opinie:
- - prof. dr hab. n. med. W.R. - konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki w której wskazany specjalista wskazał, iż przedmiotowe leczenie mogłoby zostać przeprowadzone w kraju przez okulistów zajmujących się transplantologią rogówki, gdyż posiadają umiejętności do przeprowadzania tego typu operacji, jednak nie umieszczono powyższej procedury w koszyku świadczeń gwarantowanych i wnioskowany zabieg nie jest wykonywany przez żaden krajowy ośrodek.
- - prof. dr hab. n. med. J.S. - Kierownika Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego W., który wskazał, że: "W Samodzielnym Publicznym Klinicznym Szpitalu Okulistycznym w W. przy ul. [...] nie są wykonywane zabiegi wszczepienia keratoprotezy. Jednocześnie informuję, że zabieg wszczepienia keratoprotezy nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych i nie jest wykonywany w żadnym ośrodku w Polsce w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia".
Po przeprowadzeniu postepowania decyzją z dnia [...] lipca 2014r. nr [...] Prezes NFZ nie wyraził zgody na przeprowadzenie rekonstrukcji rogówki oka lewego poprzez implantację osteo-odonto kerotoprotezy u Pani A.D. poza granicami kraju w O., O., Republika Federalna Niemiec. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że wnioskowane leczenie jest świadczeniem, którego nie wskazano w obowiązującym "Wykazie świadczeń gwarantowanych", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. 2013.1520- dalej rozporządzenie z dnia 22 listopada 2013r.) - w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi". Tym samym, zdaniem organu, wnioskowana procedura medyczna nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych.
Dokonując powyższej oceny, organ uwzględnił w tym zakresie stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki - prof. dr hab. n. med. W.R., a także dodatkową opinię prof. dr. hab. n. med. J.S. - Kierownika Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego W., których zdaniem wnioskowane leczenie nie zostało ujęte w koszyku świadczeń gwarantowanych. A także wskazał, że w dniu [...] marca 2013r. odbyło się 8 posiedzenie Rady Przejrzystości przy Prezesie Agencji Oceny Technologii Medycznych podczas którego zostało przygotowane stanowisko Rady Przejrzystości nr 54/2013 w sprawie zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej "Protezowanie rogówki" jako świadczenia gwarantowanego.
Mając powyższe na względzie organ stwierdził, iż wniosek Pani A.D. dotyczy leczenia, które nie jest świadczeniem gwarantowanym, co przy uwzględnieniu aktualnie obowiązującego porządku prawnego stanowi o braku możliwości finansowania takiego świadczenia w ramach środków publicznych. Brak podstaw do sfinansowania określonego świadczenia na terenie kraju oznacza, że tym samym nie jest możliwe jego sfinansowanie ze środków publicznych również poza granicami kraju.
Prezes NFZ podkreślił przy tym, że nie neguje zasadności przeprowadzenia na rzecz Pani A.D. wnioskowanego leczenia, ale jest zobowiązany do przeanalizowania wszystkich okoliczności faktycznych i prawnych związanych z indywidualną sprawą oraz do zbadania ich w taki sposób, aby możliwe było ustalenie czy zachodzą ustawowe przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia.
Niezgadzajac się z powyższym rozstrzygnięciem, skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] lipca 2014r. nr [...] wywiodła Pani A.D., wnosząc o uchylenie skarżonej decyzji.
Skarżąca w skardze zarzuciła, że decyzja została wydana z naruszeniem:
- 1) przepisu art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej poprzez jego niezastosowanie i wydanie przez organ decyzji naruszającej konstytucyjne prawo każdego obywatela Rzeczypospolitej Polskiej do ochrony zdrowia i jego prawa dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, niezależnie od sytuacji materialnej, poprzez odmowę wyrażenia zgody na przeprowadzenie rekonstrukcji rogówki oka lewego poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy ze środków publicznych, poza granicami kraju, pomimo, że operacja ta była jedyną możliwą metodą na przywrócenie funkcjonalnego widzenia oka, co związane jest ze znaczną poprawą stanu zdrowia i jakości życia w sytuacji gdy skarżąca nie widzi na żadne z oczu.
- 2) przepisów postępowania, które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie: art. 7; art. 8; art. 9; art. 10 § 1, art. 11, art. 77 § 1 i § 4 oraz art. 107 § 1 i § 3 k.p.a., poprzez brak wyczerpującego i wszechstronnego wyjaśnienia sprawy przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z uwzględnieniem interesu społecznego i słusznego interesu obywateli i zaniechanie dostatecznego rozważenia przez organ istotnych okoliczności, mających znaczenia dla rozstrzygnięcia o zasadności wniosku skarżącej o wyrażenie zgody na terapię poza granicami kraju, a okoliczności które zdaniem skarżącej zawarte są, w piśmie lekarza kierującego dr hab. n. med. R.K. i które zawierało liczne argumenty przemawiające za uwzględnieniem przez organ wyjątkowego charakteru sprawy skarżącej i refundacji zawnioskowanego leczenia polegającego na rekonstrukcji rogówki oka lewego poprzez implantację osteo-odono keratoprotezy, pomimo braku stosownej pozycji w części I i II załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. nr 140, poz. 1143 ze zm.) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, oraz brak dokładnego rozważenia argumentów zawartych w treści w/w opinii, które miały istotne znaczenia dla pozytywnego rozpatrzenia wniosku przez co doszło do wydania decyzji z naruszeniem przepisów kodeksu postępowania administracyjnego, w tym także zasad ogólnych postępowania administracyjnego min. zasady budzenia zaufania obywateli do władzy publicznej i wyważania interesu społecznego i słusznego interesu obywateli.
- - naruszenie przepisów prawa materialnego mające wpływ na treść wydanej decyzji tj. art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz I i II części załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. nr 140, poz. 1143 ze zm.) przez ich błędne zastosowanie, interpretację i przyjęcie, że rekonstrukcja rogówki oka lewego poprzez implantację osteo-odono keratoprotezy nie została zawarta w/w części Rozporządzenia, podczas gdy zawiera się ona w wykazie świadczeń gwarantowanych oraz w opisie "chirurgii rekonstrukcyjnej rogówki-inna" (Kod ICD-9 11.79-procedury medyczne) oraz w jednostkach chorobowych wg kodów ICD 10, co zostało potwierdzone przez lekarza kierującego dr hab. n. med. R.K., tym samym jest świadczeniem gwarantowanym i spełnia wymogi stawiane przez art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zwłaszcza, iż skarżąca przez ostatnie lata była przygotowywana do przeprowadzenie do tego konkretnego zabiegu przez szpital publiczny, gdyż lekarze prowadzący orzekli, że rekonstrukcja rogówki poprzez implantację osteo-odono keratoprotezy mieści się w wykazie świadczeń gwarantowanych. Nadto w ocenie skarżącej skoro w kodzie użyty jest wyraz " inna" obejmuje to inne chirurgiczne rekonstrukcje rogówki a zabieg osteo-odono keratoprotezy jest właśnie chirurgiczną rekonstrukcją rogówki umożliwiającym widzenie.
W uzasadnieniu skargi skarżąca wskazała, że pomimo sprzecznych opinii lekarskich znajdujących się w aktach sprawy organ nie dokonał wszechstronnej analizy problemu, ograniczając się jedynie do kilku konsultacji, które wzajemnie się wykluczały i zbagatelizował najważniejszą opinię lekarza wnioskującego, który najlepiej zna przebieg leczenia i choroby skarżącej. Zdaniem skarżącej w związku z tymi wątpliwościami jak również zakresem leczenia wskazanym przez lekarza wnioskującego dr hab. n. med. R.K. określonego jako "rekonstrukcja rogówki oka lewego poprzez implantację osteo-odento keratoprotezy", zasadna jest interpretacja uznająca, że powyższe leczenie zawiera się w kodzie ICD-10 jednostek chorobowych oraz kodzie ICD 9 procedur medycznych pod numerem 11.79-chirurgia rekonstrukcyjna rogówki-inne. Tak scharakteryzowana procedura medyczna oznacza, zdaniem skarżącej, że zawiera ona w sobie wszelkie dostępne metody rekonstrukcji rogówki w tym wnioskowaną. Tym samym niezasadne byłoby wydanie decyzji odmownej.
Powyższe, zdaniem skarżącej oznacza również, że organ przy wydawaniu skarżonego rozstrzygnięcia naruszył przede wszystkim obowiązek przestrzegania zasady prawdy obiektywnej i zasady uwzględniania słusznego interesu obywateli, obowiązek zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego w sprawie oraz niedostateczne wyjaśnienie faktyczne sprawy, poprzez brak dogłębnej analizy stanu faktycznego, brak wnikliwego rozważenia przepisów prawa oraz dokonania ich nieprawidłowej interpretacji. Nadto na skutek braku dogłębnego i przekonywującego wyjaśnienia przesłanek, którymi kierował się organ przy wydaniu decyzji poprzez oparcie uzasadnienia decyzji wyłącznie na kilku opiniach konsultantów medycznych, a których opinię w większości sprowadzały się do ogólnego stwierdzenia o braku świadczenia w "koszyku świadczeń gwarantowanych" przez co uzasadnienie faktyczne i prawne decyzji należy uznać za niewystarczające i w znacznym stopniu utrudniające jej kontrolę co stanowi naruszenie art. 11 oraz 107 § 3 k.p.a,
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując stanowisko prezentowane w orzeczeniu oraz wskazał, że zasadniczym dowodem w ustaleniu, iż wnioskowane leczenie Pani A.D. nie należy do świadczeń opieki zdrowotnej zawartym w wykazie świadczeń gwarantowanych miał dokument pt. "Stanowisko Rady Przejrzystości nr 54/2013 z dnia [...] marca 2013r. w sprawie zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej Protezowanie rogówki jako świadczenia gwarantowanego", organu działającego przy Prezesie Agencji Ochrony Technologii Medycznych. Organ wyjaśnił przy tym, że dokument ten został sporządzony na zlecenie Ministra Zdrowia na potrzeby wydania rekomendacji w sprawie kwalifikacji świadczenia zdrowotnego "Protezowanie rogówki" jako świadczenia gwarantowanego w zakresie leczenia szpitalnego.
Organ podkreślił również, że jego zdaniem przy wydawaniu skarżonej decyzji organ nie dopuścił się naruszenia zarówno wskazywanych przez skarżącą przepisów prawa materialnego jak i procesowego.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje
Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz.1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Chodzi więc o kontrolę aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywaną pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności. Zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz.270; dalej: "p.p.s.a.") Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Skarga zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem przepisów prawa procesowego w stopniu mogącym mieć wpływ na rozstrzygnięcie.
Zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych przy czym w drugim zdaniu tego przepisu zawarto konstytucyjną zasadę, że warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.
Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W ustawie tej uregulowana jest również kwestia finansowania ze środków publicznych świadczeń zdrowotnych udzielanych za granicą.
Zgodnie z art. 5 ustawy o świadczeniach pojęcie świadczenia opieki zdrowotnej obejmuje świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące.
W myśl art. 15 ust. 1 omawianej ustawy świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
Z treści art. 15 ust.2 ustawy o świadczeniach jednoznacznie wynika, że osobie uprawnionej do świadczenia opieki zdrowotnej finansowanych ze świadczeń publicznych przysługują świadczenia gwarantowane. Osoba taka ma zatem prawo domagać się, aby w przypadku zaistnienia medycznych przesłanek, świadczenie określone jako gwarantowane zostało jej udzielone.
Jednocześnie jak słusznie wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 21 stycznia 2015r. sygn. II GSK 2054/13 (CBOSA) ustawodawca polski opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych. Oznacza to, że enumeratywnie zostały wyliczone świadczenia finansowane ze środków publicznych przysługujące pacjentom mającym prawo do korzystania z tego zakresu świadczeń, zaś ich szczegółowa lista została zawarta w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. W obowiązującym w dniu orzekania przez organ rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013r. (a nie jak błędnie wskazała w skardze skarżąca z dnia 29 sierpnia 2009r. -rozporządzenie wskazane przez skarżącą przestało, obowiązywać od dnia 27 listopada 2013r.tj. od dnia wejścia w życie rozporządzenia z dnia 22 listopada 2013r.), zostały określone świadczenia gwarantowane przysługujące świadczeniobiorcom w leczeniu szpitalnym poprzez: wymienienie procedur medycznych wg kodów ICD 9; wymienienie jednostek chorobowych wg kodów ICD 10. Załącznik nr 1 złożony został z dwóch części.
W części I załącznika zostały zawarte, wybrane przez prawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. Nadto w myśl art. 16 ust. 1 pkt 2 tej ustawy świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.
Tym samym dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych pozwala na zakwalifikowanie danego świadczenia do świadczeń gwarantowanych. Łączne stosowanie wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I załącznika) z wykazem świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II) wynika wprost z treści § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 22 listopada 2013r., który stanowi, że świadczenia gwarantowane obejmują: "świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia". Fakt przeniesienia przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych do części I załącznika nr 1, wybranych procedur określonych kodem ICD 9, potwierdza jego intencję do kwalifikowania jako gwarantowane wyłącznie tych świadczeń, co do których przewidziano wymienione w części I załącznika nr 1, procedury medyczne.
Taka sama ma miejsce w odniesieniu do części II załącznika, który zawiera wybrane przez prawodawcę pozycje z Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. Co oznacza, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1, ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II tego załącznika. Innymi słowy następstwem rozpoznania schorzenia wg kodu ICD 10 jest zastosowanie odpowiedniej procedury medycznej wg kodu ICD 9 z listy wymienionej w części I załącznika nr 1. Taki wniosek logicznie wypływa z konstrukcji załącznika nr 1 do rozporządzenia. Przy czym żaden przepis rozporządzenia nie wskazuje na możliwość stosowania jednej części załącznika nr 1 z pominięciem drugiej.
Z zapisu art. 26 ust. 1 ustawy oświadczeniach wynika, że Prezes NFZ może - zatem nie musi, na wniosek skierować pacjenta do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju. Prezes NFZ podejmując decyzje w takich sprawach, kieruje się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjenta. Przepis ten określa więc po pierwsze uprawnienie, a nie obowiązek Prezesa NFZ do wyrażenia zgody na skierowanie pacjenta na leczenie za granicą; a po drugie dwie przesłanki warunkujące podjęcie decyzji pozytywnej, mianowicie: leczenia nie przeprowadza się w kraju oraz skierowanie na leczenie jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy zdrowia pacjenta. Nadto przepis ten stanowi, że postępowania w sprawie o wyrażenie zgody jest postępowaniem wszczynanym na wniosek określonych podmiotów.
Oceniając prawidłowość działania organu w kontrolowanym postępowaniu należy mieć na względzie, że postępowanie o skierowanie na leczenie za granicą jest sformalizowane. Procedurę jego prowadzenia określa wskazane na wstępie rozporządzenie w sprawie wniosku o leczenie. Zgodnie z § 4 ust.1 rozporządzenia wniosek o skierowanie na leczenie za granicą wypełniają specjaliści z danej dziedziny medycyny z tytułami profesora lub stopniami naukowymi doktora habilitowanego. Zgodnie z § 4 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia specjaliści ci oceniają możliwość wnioskowanego leczenia w kraju oraz niezbędność świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.
Stosownie do § 8 ust. 1 w/w rozporządzenia, stanowiącego również podstawę prawną zaskarżonej decyzji, Prezes NFZ po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego wydaje decyzję w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń.
Przepisy cyt. rozporządzenia określają więc szczegółowo tryb postępowania, które Prezes NFZ musi przeprowadzić w sytuacji złożenia do niego wniosku, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach.
Wobec powyższego Sąd musi zbadać, czy w niniejszej sprawie zachodziły ustawowe przesłanki do wyrażenia przez Prezesa NFZ wnioskowanego przez skarżącego leczenia oraz czy postępowanie w tym przedmiocie zostało przeprowadzone w sposób zgodny z przepisami proceduralnymi.
Przedmiotem wniosku skarżącej jest przeprowadzenie rekonstrukcji rogówki oka lewego poprzez implantację osteo-odonto keratoprotezy w niemieckim ośrodku O., O. A zatem w niniejszej sprawie nie jest sporne, że wniosek został złożony przez podmiot uprawniony oraz, że dotyczy on przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w Polsce i które jest niezbędne w celu poprawy stanu zdrowia skarżącej – wskazane leczenie daje bowiem szansę skarżącej na to, iż będzie widziała ona na lewe oko, co niewątpliwie poprawi jej stan zdrowia i ułatwi funkcjonowanie szczególnie, że na skutek przewlekłej steroidoterapi doszło u skarżącej do zaników głów kości udowych, co powoduje problemy z poruszaniem się (niezbędne było wykonanie u skarżącej endoprotezy stawów biodrowych).
Punkt sporny między organem a skarżącą dot. kwestii czy wskazane świadczenie znajduje się w "koszyku" świadczeń gwarantowanych. Zdaniem organu wnioskowane leczenie jest świadczeniem, które nie zostało wskazane w obowiązującym "Wykazie świadczeń gwarantowanych" stanowiących załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 lipca 2013r. – w części I tego załącznika tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi". Natomiast zdaniem skarżącej wnioskowane leczenie zawiera się w wykazie świadczeń gwarantowanych, bowiem wymienione jest ono w jednostkach chorobowych wg. kodu ICD 10 oraz w procedurach medycznych – "chirurgia rekonstrukcyjnej rogówki-inne" kod ICD 9 procedura 11.79.
Przy czym należy podkreślić, iż z obszernego uzasadnienia skarżonego orzeczenia oraz z odpowiedzi na skargę wynika, że organ nie dokonał prawidłowej i rzetelnej analizy załącznika nr 1 w szczególności pod kontem procedury medycznej- nie przeprowadził w tym zakresie jakichkolwiek własnych rozważań. Z dokumentów tych bowiem wynika, że podstawą do wydania kontrolowanej decyzji odmownej nie była analiza wskazanych procedur pod kontem czy wnioskowane świadczenie mieści się w którejś z nich czy też nie. Podstawą do wydania decyzji odmownej było przyjęcie w oparciu o dokument pt. "Stanowisko Rady Przejrzystości nr 54/2013 z dnia [...] marca 2013r. w sprawie zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej Protezowanie rogówki, jako świadczenia gwarantowanego" oraz stanowiska zawarte w opinii: prof. dr hab.n. med. J.S. – Kierownika Katedry i Kliniki Okulistycznej II Wydziału Lekarskiego W. a także prof.dr.hab.n.med.
W.R.– konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki, że wnioskowane świadczenie w "koszyku świadczeń gwarantowanych się nie znajduje". Taki sposób procedowania przez organ gdy się weźmie pod uwagę przepis art. 68 Konstytucji RP, jak również przepisy ustawy o świadczeniach w tym w szczególności zapis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, należy uznać za niedopuszczalny i naruszający wskazane przepisy jak również przepisy art. 7,8,11 i 107 § 3 k.p.a. szczególnie, że jak wynika z wyżej wskazanego przepisu art. 26 ust.1 ustawy organ może skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju a zatem może a nie ma obligatoryjny obowiązek, po spełnieniu przesłanek, do wydania decyzji pozytywnej dla wnioskodawcy.
W wypadkach gdy organ nie jest zobligowany przepisem prawa do wydania decyzji pozytywnej dla wnioskodawcy, zdaniem sądu winien, mając na względzie obowiązujące zasady postępowania administracyjnego w szczegółowy sposób wskazać i wyjaśnić przesłanki, którymi kierował się przy podejmowaniu decyzji negatywnej. Przy czym opierać się w tym zakresie winien na obowiązujących przepisach prawa, co w tym wypadku wskazuje, iż w sposób szczególny winien przeanalizować i wskazać dlaczego jego zdaniem wnioskowane świadczenie nie jest ujęte w "koszyku" świadczeń gwarantowanych w tym w szczególności w ramach procedur medycznych – "chirurgia rekonstrukcyjna rogówki-inne" kod ICD9 procedura 11,79 ujętych w zał. nr 1 do rozporządzenia z dnia 22 listopada 2013r. Szczególnie, że w przedmiotowej sprawie jak wynika z akt istnieją rozbieżności między podmiotami opiniującymi a mianowicie: dr hab. n. med. R.K. z Katedry i Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu i prof. dr hab.
M.M.-H.– konsultant wojewódzki w dziedzinie okulistyki –uważają, że świadczenie jest ujęte w "koszyku" świadczeń gwarantowanych (procedura 11.79) a z kolei prof. dr hab.n. med. J.S. – Kierownika Katedry i Kliniki Okulistycznej II Wydziału Lekarskiego W. a także prof. dr. hab. n. med. W.R.– konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki – uważają, że świadczenie to nie jest ujęte w tym "koszyku". Przy czym, Sąd zauważa, że nie ma najmniejszego powodu do kwestionowania kompetencji tych lekarzy w sprawach medycznych, a zwłaszcza chorób oczu. Pamiętać jednak należy, że czym innym jest orzeczenie lekarskie – tak co do rozpoznania, jak i procedury leczenia, czy wreszcie zaliczenia do świadczeń gwarantowanych, a czym innym wydanie decyzji administracyjnej w przedmiocie zgody na leczenie poza granicami kraju, do czego był zobowiązany Prezes NFZ. Możliwe było zatem, a nawet konieczne, przeprowadzenie przez ten organ pogłębionej analizy zawartości "koszyka" świadczeń gwarantowanych uwzględniającej w szczególności przypadek skarżącej, co nie zostało uczynione.
Przy czym Sąd w tym miejscu zauważą również, że sam fakt, iż rozpoczęto procedowanie mające na celu wpisanie w sposób jednoznaczny tej procedury medycznej do załącznika nr 1 rozporządzenia nie oznacza, że procedura to w obowiązującym rozporządzeniu nie była ujęta.
Sąd w tym miejscu wskazując na podgląd NSA zawarty w w/w wyroku, który niniejszy skład orzekający w całości podziela i przyjmuje za własny, mając na względzie że stanowisko to pozostaje również aktualne do rozporządzenia z dnia 22 listopada 2013r., gdyż nadal tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych nie wykazuje w sposób precyzyjny poszczególnych procedur medycznych uznanych za gwarantowane z uwzględnieniem dokładnego opisu ich przeprowadzenia oraz stosowanej aparatury i materiałów, lecz w sposób ogólny określa rodzaje świadczeń zdrowotnych należnych pacjentom korzystającym ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Prowadzi to do sytuacji, w której określona procedura medyczna na skutek interpretacji takiego ogólnego sformułowania może być wykluczona z zakresu świadczeń przysługującym pacjentom korzystającym z publicznego systemu ochrony zdrowia, co prowadzi w konsekwencji do bezpodstawnego pozbawienia ich świadczenia zdrowotnego należnego z uwagi na przesłanki medyczne.
W tym miejscu powołać się również należy na wyrok Trybunału Sprawiedliwości UE z dnia 5 października 2010r. w sprawie C-179/09, Georgi Iwnow Ełczinow v. Nacionalna zdrownoosiguritełna kasa, w którym wskazano, że nie można odmówić wydania zgody na leczenie planowe w innym państwie członkowskim UE: "gdy świadczenia przewidziane w ustawodawstwie krajowym są ujęte na liście, w której nie wskazano w sposób wyraźny i dokładny metody stosowanego leczenia, określono natomiast rodzaje leczeni pokrywanych przez właściwą instytucję oraz w zastosowaniu zwykłych zasad interpretacji i na podstawie badania opartego na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriach, biorąc pod uwagę wszelkie istotne wskazania medyczne i dostępne dane naukowe, zostało ustalone, że ta metoda leczenia odpowiada rodzajom leczenia wskazanego na tej liście".
Nadto, już pobieżna lektura załącznika nr 1 rozporządzenia z dnia 22 listopada 2013r. pozwala stwierdzić istnienie szeregu wątpliwości co do sposobu jego odczytania, Mianowicie w części I załącznika nr 1 w zawartym tam wykazie zamieszczono m. in. następujące pozycje:
11.79 - Chirurgia rekonstrukcyjna rogówki – inna 11.92- operacje rogówki-inne
Podobnie w części II załącznika nr 1 zawarto następujące pozycje:
H16.1 –Inne powierzchniowe zapalenia rogówki bez zapalenia spojówki;
H16.8H –Inne zapalenie rogówki;
H18.8 – Inne określone zaburzenia rogówki;
H19,8 – Inne choroby twardówki i rogówki w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej;
Przy czym mimo, że jakakolwiek próba zabrania głosu przez Sąd co do tej klasyfikacji wykracza w sposób oczywisty poza kompetencje Sądu, to warto zwrócić uwagę, że zarówno w części I, jak i części II załącznika nr 1 do rozporządzenia z dnia 22 listopada 2013r. pojawia się pojęcie niedookreślone "inne", na co słusznie wskazuje również skarżąca, które sprawia, że objęte tym wyliczeniem klasyfikacje mają charakter otwarty, pozostawiają luz interpretacyjny. Tym samym zdaniem sądu, zasadnym jest aby organ wydający zaskarżoną decyzję wyjaśnił, jakie są granice tego luzu decyzyjnego przy tego rodzaju określeniach i jaka jest w tym zakresie relacja do uznania administracyjnego. I jeżeli rozpoznanie jednostki chorobowej skarżącej oraz zaproponowany sposób leczenia (procedury medycznej) nie mieszczą się w zawartej części I i II wskazanego załącznika, to dla czego, i czy istnieje możliwość zaliczenia tego rozpoznania chorobowego oraz wskazanego świadczenia do grupy chorób "innych" lub do grupy procedur medycznych "innych".
W kontekście powyższego Sąd wskazuje, iż racje ma skarżąca wskazując na naruszenie art. 7,8, 9, 11, 77 § 1 i 4 a także art. 107 § 3 k.p.a., gdyż z przeprowadzonego postepowania wyjaśniającego i wydanego w sprawie orzeczenia, które nie zawiera prawidłowego uzasadnienia zawierającego pogłębioną analizę opartą na zebranym materiale dowodowym, nie wynika dlaczego zdaniem organu wnioskowana procedura medyczna nie zawiera się w "koszyku" świadczeń gwarantowanych w tym np. w procedurze o kodzie 11.79- chirurgia rekonstrukcyjna rogówki – inne (części I załącznika nr 1 do rozporządzenia z dnia 22 listopada 2013r.). Mimo, iż kluczowym w niniejszej sprawie było dokonanie interpretacji załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych przewidującego wykaz świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia szpitalnego.
Powyższe ma szczególne znaczenie bowiem ustalenie spełnienia wskazanej przesłanki tj. czy wnioskowane świadczenie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, determinuje w niniejszej sprawie sposób oraz prawidłowość wydanego w sprawie rozstrzygnięcia.
Sąd uznał natomiast za niezasadny zarzut skarżącej dot. naruszenia przez organ art. 10 § 1 k.p.a., bowiem z całości zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego wynika, iż skarżąca na bieżąco była stosownymi pismami informowana o czynnościach podejmowanych w sprawie a przed wydaniem decyzji pismem z dnia 25 czerwca 2014r.organ poinformował skarżącą o możliwości zapoznania się z aktami sprawy i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów w sprawie.
Rozpatrując ponownie sprawę organ weźmie pod uwagę przedstawione wyżej zalecenia Sądu
W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.
Na podstawie art. 152 powołanej ustawy orzeczono, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.