Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...] września 2004r. znak [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie pełnomocnictwa nr [...] udzielonego przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz art. 42 ust.6 pkt.2 ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 45,poz.391 z późn. zm) i § 13 ust. 3 pkt. 4 Statutu Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 55, poz.481) odmówił G. O. prawa do świadczeń zdrowotnych, tj. zrefundowania kosztu hospitalizacji na Oddziale Klinicznym P. [...] Szpitala Klinicznego SP ZOZ w B. w wysokości 10 500 złotych.
W uzasadnieniu decyzji podał, że po zapoznaniu się z dołączoną do wniosku dokumentacją medyczną Specjalista Wojewódzki do spraw Rehabilitacji uznał, iż aktualnie brak jest wskazań lekarskich do hospitalizacji w ww. zakładzie opieki zdrowotnej. Odwołanie od powyższej decyzji G. O. złożył do Sądu Rejonowego [...] Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w E., który prawomocnym postanowieniem z dnia [...] listopada 2004r. przekazał sprawę według właściwości rzeczowej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego.
Decyzja została wydana w następującym stanie faktycznym:
Skarżący G. O. ur. w [...]r. doznał w 2002r. urazu kręgosłupa szyjnego z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, który spowodował u niego niedowład 4-kończynowy.W dniu [...] sierpnia 2004r. G. O. zwrócił się z prośbą do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o wyrażenie zgody na pokrycie kosztów przyszłego pobytu w [...] Szpitalu Klinicznym w B. na Oddziale [...] argumentując, że zgoda umożliwi przyjęcie skarżącego do szpitala i dalsze leczenie, które w znacznym stopniu poprawi stan jego zdrowia. Do wniosku dołączył skierowanie do ww. szpitala wystawione w dniu [...] sierpnia 2004r. przez lekarza chorób wewnętrznych –specjalistę medycyny rodzinnej oraz kosztorys wstępny sporządzony w dniu 9 sierpnia 2004r.przez ww. Szpital Kliniczny.
W dniu 30 sierpnia 2004r. Specjalista Wojewódzki ds. Rehabilitacji odpowiadając na pismo organu z dnia 23 sierpnia 2004r. w przedmiocie zasadności hospitalizacji we wskazanym przez skarżącego szpitalu podał, że ostatnia hospitalizacja G. O. miała miejsce w 2003r. w Wojewódzkim Szpitalu Rehabilitacyjnym w G.. Natomiast w obecnej sytuacji klinicznej, brak jest podstaw do pokrycia kosztów wymienionych w kosztorysie wstępnym pod pozycjami: 2 (materiały i środki jednorazowe), 3 (środki farmaceutyczne), 4 (badania laboratoryjne), 5 (badania radiologiczne), 6 (badania mikrobiologiczne),7 (tomografia komputerowa). Ze względu na postępującą poprawę kliniczną i młody wiek pacjenta powtórna hospitalizacja jest uzasadniona. Chory może być leczony w oddziałach rehabilitacji województwa [...].
W odwołaniu od decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] września 2004r. skierowanym do sądu powszechnego G. O. nie zgadzając się rozstrzygnięciem wskazał, że każdy obywatel Rzeczypospolitej zgodnie z Konstytucją ma prawo leczyć się w wybranej, dobrej placówce ZOZ znajdującej się na terenie kraju, zgodnie z zaleceniem lekarza rodzinnego. Podniósł ponadto, że w jego przypadku do całkowitego wyzdrowienia potrzebna jest tylko fachowa rehabilitacja i leczenie, a kwestionowana decyzja pozbawiła odwołującego się prawa do całkowitego dojścia do zdrowia.
W odpowiedzi organ wniósł o oddalenie pozwu, argumentując, że zgodnie z art. 122 ust.2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z Funduszem. Podniesiono, że G. O. został skierowany na leczenie do [...] Szpitala w B., jednakże ww. świadczeniodawca nie zakontraktował w ramach umowy z Funduszem proponowanej stronie procedury medycznej. Zdaniem organu, z uwagi na treść opinii Specjalisty ds. Rehabilitacji, powód ze względu na niedowład 4- kończynowy z tendencją do remisji może być hospitalizowany na oddziałach rehabilitacji w zakładach opieki zdrowotnej na terenie województwa [...], będących świadczeniodawcami Funduszu.
W odpowiedzi na skargę z dnia 2 sierpnia 2005r., organ podtrzymał argumentację zawartą w odpowiedzi na pozew, wskazując, że brak było podstaw prawnych do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje
Decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia została wydana na wniosek złożony przez G. O. w dniu [...] sierpnia 2004r.. Obowiązywała wówczas Ustawa z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia.(Dz.U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm).
Odwołanie od decyzji strona wnosiła do sądu powszechnego, gdyż przedmiotem sprawy było prawo do świadczeń zdrowotnych z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Sprawa taka, w świetle art. 4778 § 2 pkt 5 kodeksu postępowania cywilnego była kwalifikowana jako sprawa cywilna, rozpoznawana przez sądy powszechne. Z dniem 1 października 2004r. weszła w życie Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004, Nr 210 poz. 2135), która w artykule 197 uchyliła cytowany przepis kodeksu postępowania cywilnego. Omawiana ustawa z 27 sierpnia 2004r. wprowadziła inny tryb rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zostało zaliczone m.in. ustalanie prawa do świadczeń, albowiem począwszy od 1 października 2004r. organem pierwszej instancji w ww. sprawach jest Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu (art.109 ust.1 cyt. ustawy).
Odwołanie od decyzji wydanej przez Dyrektora oddziału wnosi się do Prezesa Funduszu w terminie 7 dni od dnia jej otrzymania (art. 109 ust.5). Od decyzji Prezesa Funduszu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Z powyższego wynika zatem, że z dniem 1 października 2004r. sprawy z zakresu prawa do świadczeń zdrowotnych z Narodowego Funduszu Zdrowia utraciły charakter spraw z zakresu ubezpieczeń społecznych należących do spraw cywilnych rozpoznawanych przez sądy powszechne.
Sprawa z wniosku G. O. zawisła przed sądem powszechnym, przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. Przepis przejściowy, tj. art. 246 ww. ustawy stanowi, że postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy, toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach. Zauważyć należy, że cytowany przepis przejściowy dotyczy li tylko postępowania przesądowego, toczącego się przed Prezesem NFZ, a nie postępowania sądowego prowadzonego z odwołania od jego decyzji.
Z zestawienia powołanych przepisów wynika, że z dniem 1 października 2004r., po przekazaniu sprawy przez Sąd Rejonowy w E., należało sprawę rozpoznać przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym w Warszawie jako rzeczowo i miejscowo właściwym.
Zgodnie z art.1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.
W świetle powołanego przepisu Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania powyższej decyzji.
Ponadto, stosownie do treści art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r., Nr 153, poz. 1270 - dalej zwaną p.p.s.a), Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Kontrolując decyzję z dnia [...] września 2004r. znak [...] pod kątem powyższych kryteriów stwierdzić należy, że skarga zasługuje na uwzględnienie, albowiem kwestionowane rozstrzygnięcie narusza prawo w stopniu uzasadniającym uchylenie zaskarżonej decyzji.
W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego ugruntowany jest pogląd, że podstawa prawna decyzji administracyjnej musi być powołana dokładnie, tj. ze wskazaniem mających zastosowanie przepisów zarówno prawa formalnego, jak i materialnego, oraz z powołaniem źródła publikacji. Decyzja, w której nie podano podstawy prawnej jest wadliwa nawet, jeśli taka podstawa prawna w rzeczywistości istnieje. Jest to podstawa do uchylenia decyzji z powodu uchybienia przepisom postępowania administracyjnego, o ile miało to istotny wpływ na wynik sprawy. (por. wyrok NSA z 8 kwietnia1999r. III SA 8192/98- LEX 46242, wyrok NSA OZ/w Krakowie I SA /Kr 970/96,- LEX 29336, wyrok NSA z 27 czerwca 2000r.III SA 1422/99 LEX 44394). W rozpatrywanej sprawie osnowa zaskarżonej decyzji zawiera jedynie przepisy stanowiące podstawę do wydania jej przez organ, tj. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Nie zawiera natomiast podstawy prawnej do merytorycznej odmowy G. O. prawa do wnioskowanych świadczeń zdrowotnych.
W niezwykle lakonicznym uzasadnieniu decyzji, jako powód odmowy wskazano na brak wskazań lekarskich do hospitalizacji we wnioskowanym zakładzie opieki zdrowotnej. Tymczasem, z obowiązującej w dniu wydania decyzji, Ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz.391 z późn. zm.) nie wynika, że wskazany powód odmowy ma swoje umocowanie w przepisach tejże ustawy. Ta okoliczność uzasadnia, zdaniem Sądu, uchylenie zaskarżonej decyzji, gdyż stwierdzone uchybienie przepisowi art. 107 §1 i 3 k.p.a. mogło mieć wpływ na wynik sprawy.
Ponadto w niniejszej sprawie organ nie dokonał oceny całości zebranego materiału dowodowego. Prezes NFZ nie odniósł się do stwierdzenia zawartego w dokumentacji dołączonej przez skarżącego do wniosku - kosztorysie wstępnym sporządzonym przez [...] Szpital Kliniczny w B.. Z pisma tego wynika, że skarżący, pomimo, iż szpital ten nie miał zakontraktowanej usługi, mógł ubiegać się o uzyskanie indywidualnej zgody na proponowane leczenie na podstawie punktu I podpunkt 5 zasad realizacji świadczeń w lecznictwie szpitalnym w oparciu o interpretację Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia - Departamentu Świadczeń Zdrowotnych z dnia 18 lutego 2004r. opublikowanej na stronie NFZ Oddziału [...]. Stosownie do art. 77 § 1 k.p.a. organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy Przedstawienie przez wnioskodawcę dokumentu o wskazanej treści obligowało organ, do odniesienia się w uzasadnieniu decyzji do przedstawionej argumentacji.
Pomimo, że strona nie powtórzyła ww. motywów we wniosku, stosownie do zasad ogólnych wymienionych w art. 7 k.p.a oraz art. 9 k.p.a. organ winien w toku postępowania podejmować wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli oraz wyczerpująco informować strony o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego. W rozpatrywanej sprawie strona działała bez pełnomocnika, co dodatkowo uzasadniało konieczność przekazania stronie niezbędnych informacji, na podstawie, których strona mogła dokonać wyboru i zdecydować o swoich działaniach. (por. wyrok NSA z 7 stycznia 2000r. V SA 1158/99 Lex 49399).
W toku sprawy administracyjnej, naruszono ponadto 10 i 81 k.p.a. w stopniu, mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Z uzasadnienia zaskarżonej decyzji i pisma Specjalisty Wojewódzkiego ds. Rehabilitacji, wynika, że organ zwrócił się do w/w specjalisty w dniu [...] sierpnia 2004r. z pismem nr [...] o wskazanie zasadności hospitalizacji skarżącego. Tymczasem z akt sprawy nie wynika, w jakim charakterze wymieniona osoba została - jak stwierdzono w odpowiedzi na skargę - "poproszona o ocenę".
W nadesłanych do Sądu aktach administracyjnych nie ma pisma z dnia 23 sierpnia 2004r., a zatem nie można stwierdzić czy było to postanowienie dowodowe powołujące biegłego czy też inny dowód w rozumieniu art. 75 kodeksu postępowania administracyjnego. Uniemożliwia to ocenę prawidłowości przeprowadzenia tego dowodu z punktu widzenia przepisów zawartych w Rozdziale 4 kodeksu postępowania administracyjnego.
Stosownie do treści art. 10 § 1 k.p.a. organy administracji publicznej obowiązane są zapewnić stronom czynny udział w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji umożliwić im wypowiedzenie się, co do zebranych dowodów. Tymczasem w rozpatrywanej sprawie nie ma zawiadomienia strony o zakończeniu postępowania dowodowego, brak jest również dowodu doręczenia G. O. odpisu pisma Specjalisty Wojewódzkiego ds. Rehabilitacji z dnia 30 sierpnia 2004r., które stanowiło, jak się później okazało, jedyną podstawę do wydania negatywnej decyzji. W aktach sprawy nie ma również adnotacji sporządzonej stosownie do wymogu zawartego w art. 10 § 3 k.p.a, że organ odstąpił od zasady przewidzianej w §1 tego przepisu.
W ocenie Sądu, powyższa okoliczność wskazuje na naruszenie zasady ogólnej czynnego udziału strony w postępowaniu, a stwierdzone uchybienie mogło mieć wpływ na wynik sprawy.
Mając na uwadze powyższe, zaskarżoną decyzję należało uchylić na podstawie art. 145 § 1 pkt1 lit c) p.p.s.a. W toku ponownego rozpatrzenia sprawy organ rozstrzygnie ją, kierując się powyższymi wywodami
Na podstawie art. 152 p.p.s.a. Sąd stwierdził, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu.
W toku ponownego rozpatrzenia sprawy organ rozstrzygnie ją, kierując się powyższymi wywodami.