Uzasadnienie
Skarżący – M. S. (ubezwłasnowolniony całkowicie), działając przez pełnomocnika, wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na pismo Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) z [...] stycznia 2016 r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do świadczenia opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych.
Pismem z [...] sierpnia 2015 r. skarżący, działając w oparciu o art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r., Nr 16 poz. 1027 ze zm.; dalej ustawa o świadczeniach) wystąpił do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Dyrektora OW NFZ) z wnioskiem o ustalenia prawa do świadczenia opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych. W odpowiedzi na powyższe, pismem [...] września 2015 r., Dyrektor OW NFZ przywołując oświadczenie strony wskazał, iż załączona do pisma skarżącego dokumentacja, w tym ważna bezterminowo legitymacja emeryta-rencisty, potwierdza prawo strony do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Odnosząc się natomiast do wniosku strony o zmianę decyzji Zespołu Koordynacyjnego Chorób Ultrarzadkich w sprawie wyłączenia pacjenta z terapii preparatem [...] w ramach programu lekowego, organ poinformował wnioskodawcę, iż wykaz świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem sposobu finansowania i warunków realizacji świadczenia gwarantowanego określa Ministra Zdrowia, natomiast decyzja o podjęciu farmakoterapii podejmuje lekarz realizujący program zgodnie ze ściśle określonymi kryteriami kwalifikacyjnymi zawartymi w przepisach prawnych, w oparciu o decyzję Zespołu Koordynacyjnego do spraw Chorób Ultrarzadkich, o którym mowa w opisie programu stanowiącym załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia.
Organ podkreślił, iż leczenie mukopolisacharydozy typu II finansowane jest ze środków publicznych w ramach zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie programów zdrowotnych (lekowych) - program [...], stanowiący załącznik B.25. do Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 24 czerwca 2015 r. (Dz.Urz. z 2015 poz. 345) w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (dalej Obwieszczenie). Kryteria kwalifikacji oraz wyłączenia pacjenta z ww. programu określa załącznik B.25. do ww. Obwieszczenia. Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi Zespół Koordynacyjny do spraw Chorób Ultrarzadkich podejmuje decyzje w sposób niezależny w zakresie weryfikacji skuteczności leczenia i wyłączenia pacjenta z terapii lekiem [...] finansowanej ze środków publicznych w oparciu o merytoryczne przesłanki.
Pismem z [...] października 2015 r. skarżący, uznając, iż stanowisko organu zawarte w treści pisma z [...] września 2015 r. stanowi decyzję administracyjną, wniósł odwołanie domagając się wydania nowej decyzji, w której organ ustali przysługujące skarżącemu, jako ubezpieczonemu w rozumieniu ustawy o świadczeniach, prawo do świadczenia opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych w ramach Programu lekowego z wykorzystaniem leku [...].
Pismem z [...] grudnia 2015 r. skarżący wezwał organ do usunięcia naruszenia prawa polegającego na bezczynności w rozpatrzeniu jego odwołania od pisma - decyzji z [...] września 2015 r.
Pismem z [...] stycznia 2016 r. Dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował wnioskodawcę, iż wbrew twierdzeniom strony, Dyrektor WO NFZ nie wydał w sprawie wniosku strony decyzji w trybie art. 109 ust. 4 ustawy o świadczeniach z uwagi na brak możliwości jej podjęcia. Podkreślił, iż pismo z [...] września 2014 r. miało jedynie charakter informacyjny, a zatem odwołanie strony jest bezprzedmiotowe.
W odpowiedzi na wezwanie do usunięcia naruszenia prawa, pismem z [...] lutego 2016 r., Prezes NFZ poinformował wnioskodawcę, iż zgodnie z obowiązującym opisem programu zdrowotnego [...], stanowiącym załącznik B.25. do ww. Obwieszczenia, kwalifikacji do programu dokonuje Zespół Koordynujący do spraw Chorób Ultrarzadkich, w oparciu o ocenę stanu klinicznego pacjenta oraz ocenę efektywności zastosowanej terapii. Przedłużenie leczenia następuje o 6 miesięcy decyzją Zespołu Koordynacyjnego, na podstawie nadesłanej karty monitorowania terapii. Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu pacjenta z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżący uznając stanowiska organu za spełniające warunki decyzji administracyjnej domagał się uchylenia decyzji z [...] stycznia 2016 r. oraz poprzedzającej ją decyzji z [...] września 2014 r. Na wypadek odmówienia pismu Prezesa NFZ charakteru decyzji administracyjnej, skarżący wnosił o stwierdzenie bezczynności organu polegającej na niewydaniu decyzji. Jako podstawę żądania wskazywał art. 3 § 2 pkt. 8 w zw. z art. 149 § 1 pkt 1 p.p.s.a. w zw. art. 109 ust. 1 i 5 ustawy o świadczeniach.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o odrzucenie skargi.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje
Skarga jako niedopuszczalna podlega odrzuceniu.
Zgodnie z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity Dz.U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.; dalej p.p.s.a.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Art. 3 § 2 i 3 p.p.s.a. określa kognicję sądów administracyjnych, wskazując katalog aktów prawnych i czynności z zakresu administracji publicznej mogących być przedmiotem skargi. Zgodnie z art. 1 pkt 1 ustawy z 9 kwietnia 2015 r. o zmianie ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2015 r. poz. 658; dalej zwana ustawą nowelizującą), zmieniono art. 3 § 2 p.p.s.a., mający zastosowanie w niniejszej sprawie. Stosownie do art. 2 ww. ustawy nowelizującej, przepisy tej ustawy w brzmieniu nadanym przez art. 1 pkt 2-8, pkt 10-14, pkt 19-32, pkt 34-39, pkt 41-47, pkt 51, pkt 52, pkt 55, pkt 57, pkt 58, pkt 60-69, pkt 71, pkt 72 i pkt 74-81 niniejszej ustawy stosuje się również do postępowań wszczętych przed dniem jej wejścia w życie.
W pozostałym zakresie, do tych postępowań stosuje się przepisy ustawy, o której mowa w art. 1, w brzmieniu dotychczasowym. Zatem, zgodnie z art. 1 pkt 1 w związku z art. 2 ustawy nowelizującej, art. 3 § 2 p.p.s.a. w brzmieniu sprzed nowelizacji ma zastosowania do postępowań sądowych wszczętych przed 15 sierpnia 2015 r.
W rozpoznawanej sprawie postępowanie sądowe zostało wszczęte po 15 sierpnia 2015 r., czyli po wejściu w życie ustawy nowelizującej. W konsekwencji niniejszą sprawę należało rozważyć na podstawie art. 3 § 2 p.p.s.a. w brzmieniu ustalonym ustawą nowelizującą.
Zgodnie z art. 3 § 2 p.p.s.a., sądy administracyjne orzekają w sprawach skarg na:
- 1) decyzje administracyjne;
- 2) postanowienia wydane w postępowaniu administracyjnym, na które służy zażalenie albo kończące postępowanie, a także na postanowienia rozstrzygające sprawę co do istoty;
- 3) postanowienia wydane w postępowaniu egzekucyjnym i zabezpieczającym, na które służy zażalenie, z wyłączeniem postanowień wierzyciela o niedopuszczalności zgłoszonego zarzutu oraz postanowień, przedmiotem których jest stanowisko wierzyciela w sprawie zgłoszonego zarzutu;
- 4) inne niż określone w pkt 1-3 akty lub czynności z zakresu administracji publicznej dotyczące uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa, z wyłączeniem aktów lub czynności podjętych w ramach postępowania administracyjnego określonego w ustawie z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267, ze zm.) oraz postępowań określonych w działach IV, V i VI ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613) oraz postępowań, do których mają zastosowanie przepisy powołanych ustaw;
4a) pisemne interpretacje przepisów prawa podatkowego wydawane w indywidualnych sprawach;
- 5) akty prawa miejscowego organów jednostek samorządu terytorialnego i terenowych organów administracji rządowej;
- 6) akty organów jednostek samorządu terytorialnego i ich związków, inne niż określone w pkt 5, podejmowane w sprawach z zakresu administracji publicznej;
- 7) akty nadzoru nad działalnością organów jednostek samorządu terytorialnego;
- 8) bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania w przypadkach określonych w pkt 1-4 lub przewlekłe prowadzenie postępowania w przypadku określonym w pkt 4a;
- 9) bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania w sprawach dotyczących innych niż określone w pkt 1-3 aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dotyczących uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa podjętych w ramach postępowania administracyjnego określonego w ustawie z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego oraz postępowań określonych w działach IV, V i VI ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa oraz postępowań, do których mają zastosowanie przepisy powołanych ustaw.
Ponadto, sądy administracyjne orzekają także w sprawach, w których przepisy ustaw szczególnych przewidują sądową kontrolę, i stosują środki określone w tych przepisach (art. 3 § 3 p.p.s.a).
Powyższe wyliczenie ma charakter zupełny, a zatem sąd administracyjny nie jest właściwy do zajmowania się sprawami, które nie zostały wyraźnie wskazane w przywołanych wyżej przepisach oraz sprawami które zostały wyłączone spod kognicji sądów administracyjnych.
Stosownie do art. 58 § pkt 1 p.p.s.a. sąd odrzuca skargę jeżeli sprawa nie należy do właściwości sądu administracyjnego.
Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest pismo Prezesa NFZ z [...] stycznia 2016 r. informujące m.in. o braku podstaw do wydania decyzji w oparciu o art. 109 ust. 4 ustawy o świadczeniach z uwagi na wniosek strony o ustalenie prawa do świadczenia opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, w ramach programu zdrowotnego [...] stanowiącego załącznik B.25. do ww. Obwieszczenia.
Podkreślić należy, iż art. 109 ustawy o świadczeniach ma charakter wyłącznie kompetencyjny i nie może stanowić podstawy do przyznania dodatkowych uprawnień, wychodzących poza zakres wynikający z przepisów prawa materialnego. Nie można więc w oparciu o ww. przepis stwierdzić, że konkretnemu świadczeniobiorcy, ze względu na szczególne okoliczności, przysługuje prawo do szerszego katalogu świadczeń niż wynika to z ustawy o świadczeniach. NFZ nie ma formalnoprawnych podstaw do indywidualnego finansowania kosztów leczenia dla świadczeniobiorców, którzy nie spełniają określonych przez Ministra Zdrowia kryteriów kwalifikacji do programu lekowego.
Podkreślić należy, że kwalifikacja do leczenia w ramach programu lekowego, w tym także programu lekowego [...], nie odbywa się w trybie administracyjnym, lecz według ściśle określonych przepisami prawa kryteriów medycznych. NFZ nie dysponuje w tym zakresie władztwem administracyjnym. Stąd też brak jest podstaw prawnych by NFZ w drodze decyzji administracyjnej wyrażał lub odmawiał zgody na udział w programie lekowym konkretnemu świadczeniobiorcy.
Sąd nie widzi podstaw do zakwestionowania ustaleń organu. Rzeczywiście, kwestia zakwalifikowania pacjenta do udziału w określonym programie lekowym nie ma charakteru administracyjno-prawnego. Nie jest rozstrzygana w drodze decyzji administracyjnej, a zatem organ nie mógł – jeśli nie zostały spełnione określone przesłanki medyczne – podjąć rozstrzygnięcia w tej sprawie, nie narażając się na zarzut nieważności decyzji w tym przedmiocie. Tym samym można było mówić o wystąpieniu przesłanek umorzenia postępowania na podstawie art. 105 k.p.a., jako że sprawa leżała poza jurysdykcją NFZ.
Dokonując oceny charakteru prawnego zaskarżonego rozstrzygnięcia Prezesa NFZ (wyrażonego w piśmie z [...] stycznia 2016 r.) przez pryzmat prawnych form działania organów administracji podlegających kognicji sądów administracyjnych należy stwierdzić, iż nie mieści się ono w katalogu spraw należących do właściwości sądów administracyjnych. Nie stanowi ono bowiem decyzji administracyjnej ani też postanowienia, gdyż prawo nie przewiduje wydania takiego rozstrzygnięcia. Nie jest to również akt, bądź czynność z zakresu administracji publicznej, o których mowa w art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a. Z ugruntowanego orzecznictwa sądów administracyjnych wynika, że przez akty lub inną czynność w rozumieniu art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a. należy rozumieć głównie działania materialno-techniczne wywołujące określone skutki prawne.
Nadto, aby akty lub czynności podlegały kontroli sądów administracyjnych, muszą zostać spełnione następujące warunki: nie mogą mieć one charakteru decyzji czy postanowienia, winny mieć charakter publicznoprawny, być skierowane do indywidualnego podmiotu oraz dotyczyć jego uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa. Przy czym ten ostatnio wymieniony warunek oznacza, że musi istnieć ścisły związek między przepisem prawa, który określa uprawnienie lub obowiązek, a aktem lub czynnością, która dotyczy takiego uprawnienia lub obowiązku (por. np. postanowienie Naczelnego Sądu Administracyjnego z 4 lipca 2012 r. sygn. akt I OSK 1501/12, LEX nr 1332325).
Zdaniem Sądu zaskarżone pismo (rozstrzygnięcie) nie kształtuje sytuacji prawnej skarżącego, albowiem nie przyznaje mu określonych uprawnień lub nie nakłada na niego obowiązków wynikających z przepisów prawa. Należy bowiem podkreślić, iż zarówno decyzja administracyjna, jak i akt lub czynność, o której mowa w art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a., muszą zostać wydane przez organ administracji publicznej w ramach jego ustawowych kompetencji. W stanie faktycznym niniejszej sprawy brak jest przepisu prawa materialnego, który stanowiłby podstawę do takiego rozstrzygnięcia. Zgodnie natomiast ze stanowiskiem zawartym w orzeczeniu Naczelnego Sądu Administracyjnego z 16 grudnia 2009 r. sygn. akt II GSK 1012/09 rozstrzygnięcia wydane w imieniu Narodowego Funduszu Zdrowia (przez dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ lub przez Prezesa NFZ) wówczas mogą być zaskarżone do sądu administracyjnego, gdy ustawa wyraźnie tak wskazuje.
Odnosząc się do zawartej w treści skargi alternatywy w postaci ewentualnej skargi na bezczynność organu Sąd odstąpił od jej wyłączenia z akt niniejszej sprawy. Mając na uwadze zakres skargi tj. bezczynność organu w rozpoznaniu odwołania od pisma organu z [...] września 2014 r. niestanowiącego, w ocenie Sądu, decyzji administracyjnej, spowodowałoby niczym nieuzasadnione generowanie nowej sprawy nie poddającej się kontroli sądów administracyjnych, a co za tym idzie dodatkowych kosztów postępowania. Analiza akt sprawy, w tym dokonywane przez stronę w toku postępowania czynności potwierdzają, iż skarga nie dotyczyła bezczynności organu w rozpoznaniu wniosku z [...] sierpnia 2015 r.
Mając powyższe na uwadze Sąd - na podstawie art. 58 § 1 pkt 1 w zw. z art. 58 § 3 p.p.s.a., orzekł jak w pkt 1 sentencji. W zakresie zwróconego wpisu od skargi Sąd działał w oparciu o art. 232 § 1 pkt 1 i § 2 p.p.s.a.