Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją nr [...] z [...] stycznia 2019 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpoznaniu odwołania J. P. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z [...] czerwca 2018 r. w sprawie zwrotu kosztów leczenia w poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniach 7 – 9 marca 2018 r., utrzymał w mocy powyższą decyzję.
W podstawie prawnej rozstrzygnięcia powołał art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2018 r., poz. 2096 ze zm.) – zwanej dalej k. p. a. w związku z art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42d ust. 1 pkt 1 i ust. 19 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 i ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm.) – zwanej dalej ustawą o świadczeniach.
Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym:
W dniu 20 marca 2018 r. skarżący wystąpił do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z wnioskiem o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej świadczenia opieki zdrowotnej w zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1 ustawy o świadczeniach. Wniosek obejkował zabieg wirektomii oraz usunięcia zaćmy ze wszczepem soczewki wenątrzgałkowej w oku prawym w placówce A. w B. (Niemcy).
Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] czerwca 2018 r. wyraził zgodę na zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w kwocie 7 296,83 złotych. Organ wyjaśnił, że na podstawie załączonej dokumentacji określono rozpoznanie jako H33.5 "Inne postacie odwarstwienia siatkówki" oraz H26.2 "Zaćma wikłająca". U skarżącego zrealizowano następujące procedury medyczne: skiaskopię, tonometrię, badanie w lampie szczelinowej, badanie dna oka, OCT. Z kolei w zakresie leczenia zabiegowego wykonano: mechaniczną wirektomię, wstrzyknięcie substytutu ciała szklistego, rozdrobnienie soczewki i aspirację zaćmy, wszczepienie soczewki przy usunięciu zaćmy. Świadczenia te rozliczono według stawek za świadczenie specjalistyczne czwartego typu (W14) o wartości 159 złotych, zgodnie z zarządzeniem nr 62/2016 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 29 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
Z kolei na podstawie na podstawie zarządzenia nr 119/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 30 listopada 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne dokonano kalkulacji jednorodnych grup pacjentów (JGP) i wyznaczono następujące grupy: B16 – zabiegi z wykonaniem wirektomii z użyciem oleju silikonowego lub dekaliny, w tym wieloproceduralne o wartości 6743 pkt, B16G – zabiegi z wykonaniem fakowirektomii z użyciem oleju silikonowego lub dekaliny, w tym wieloproceduralne o wartości 7493 pkt, B17G – zabiegi z wykonaniem wirektomii, w tym wieloproceduralne o wartości 6436 pkt. Z uwagi na jeden dzień trwania hospitalizacji zakwalifikowano te zabiegi do zespołu chirurgii jednego dnia. Do wyliczenia przyjęto grupę o najwyższej wartości (B16G – zabiegi z wykonaniem fakowirektomii z użyciem oleju silikonowego lub dekaliny, w tym wieloproceduralne) o wartości 7493 punktów, tj. 7137,83 złotych. Dodając do tej kwoty obliczone wcześniej 159 złotych tytułem wykonanych badań diagnostycznych łącznie przyjęta do zwrotu kwota wynosiła 7296,83 złotych.
Organ wyjaśnił, że zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca ma prawo otrzymać zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jednakże zwrot ten, zgodnie z art. 42c ustawy oświadczeniach, następuje w kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w kraju, nie wyższej niż kwota wydatków rzeczywiście poniesionych.
W odwołaniu skarżący wnosił o zwrot kosztów leczenia w pełnej wysokości wskazując, że operacja w Niemczech była jedyną szansą na uratowanie wzroku w oku prawym. Poprzednio wykonywane zabiegi w kraju okazały się nie tylko nieskuteczne, ale ich rezultatem była całkowita utrata widzenia w oku lewym.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie znalazł podstaw do uwzględnienia odwołania i utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji. Podał, że organ ten prawidłowo zaklasyfikował świadczenia udzielone za granicą według wykazów krajowych i wyjaśnił, że art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach stanowi podstawę do zwrotu kosztów leczenia według stawek krajowych obowiązujących w rozliczeniach pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
W skardze na powyższą decyzję zarzucono naruszenie art. 7 i art. 7a § 1 k. p. a. oraz art. 42b ust. 1 i art. 42c ust. 1 pkt 1 w związku z art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach, a nadto przepisów dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. U. UE L.2011.88.45). J. P. wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i zasądzenie zwrotu kosztów postępowania sądowego.
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, jako niezasadnej, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje
Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem ani zaskarżona decyzja ani poprzedzająca jej wydanie decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nie naruszają prawa.
W sprawie niniejszej nie ma sporu co do tego, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącemu na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniach 7 – 9 marca 2018 r. należały do gwarantowanych. A zatem, zgodnie z dyspozycją art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach J. P. przysługiwało prawo domagania się zwrotu kosztów poniesionych w związku z ich udzieleniem w innym niż Polska państwie członkowskim.
Sporna natomiast okazała się kwota zwrotu, bowiem – jak wynika z akt sprawy – J. P. poniósł koszty leczenia w wysokości 16 699,03 złotych, natomiast w zaskarżonej decyzji orzeczono o zwrocie jedynie 7 296,83 złotych.
Wobec tego wyjaśnić należy, że zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą nie następuje automatycznie. Przedłożone rachunki nie są też jedynymi kryteriami oceny zasadności żądania. To bowiem regulowane jest odnośnymi przepisami prawa, normującymi przepływ środków publicznych z zakresu ochrony zdrowia. A zatem o tym, czy roszczenie skarżącego zasługuje na uwzględnienie czy też nie, rozstrzygają właściwe przepisy prawa publicznego, nie zaś tylko fakt poniesienia kosztów leczenia za granicą, nawet jeżeli leczenie to należy do refundowanych w Polsce. Przypomnieć należy, że każde działanie organów administracji publicznej posiadać musi podstawę prawną, stanowiącą następnie zarazem obiektywny miernik legalności w toku sądowej kontroli.
Granice pokrywanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów leczenia w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wytyczają przepisy ustawy o świadczeniach, przede wszystkim art. 42c ust. 13 i art. 42s ust. 1 pkt 1. W myśl art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach zwrot kosztów leczenia nie może przekraczać kosztów rzeczywiście poniesionych. Z kolei zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach Narodowy Funduszu Zdrowia dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jeżeli procedura medyczna wykonana na terenie innego państwa członkowskiego mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, ale nie ma dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych w Polsce, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium państwa członkowskiego.
W sprawie niniejszej organy trafnie określiły katalog badań diagnostycznych oraz procedur leczenia przeprowadzonych u skarżącego na terenie Niemiec. Przyjęto, że świadczenia te posiadają odpowiedniki w ramach procedur krajowych i organy dokonały tu poprawnej "transpozycji" jeżeli chodzi o nazewnictwo. Na uwagę zasługuje fakt, że w tym zakresie zasięgnięto opinii Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Okulistyki – płk. prof. dra hab. n. med. M. R., który potwierdził stanowisko organów w tym zakresie. Skarżący zresztą ustaleń tych nie kwestionuje, w toku postępowania nie podnoszono zarzutu odnoszącego się do wadliwej kwalifikacji udzielonych świadczeń.
Nie można zatem skutecznie zarzucać organom wad w ustaleniach faktycznych. Nie narusza zatem zaskarżona decyzja wskazanego w skardze art. 7 k. p. a. Sąd nie dopatrzył się także żadnych innych uchybień procesowych. Prawidłowo również wyłożono i zastosowano przepisy prawa materialnego. Nie doszło też do naruszenia wymienionego w skardze art. 7a § 1 k. p. a., bowiem nie miało miejsce usuwanie wątpliwości interpretacyjnych z uszczerbkiem dla strony, na którą nakładany jest obowiązek bądź odbierane uprawnienie.
Wskazany w skardze zarzut naruszenia prawa unijnego także nie jest trafny, bowiem stosowane w sprawie przepisy krajowe nie naruszają w ocenie Sądu powołanej w skardze dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady z 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.U.UE.L. 2011.88.45). W szczególności nie można stwierdzić, by w przypadku skarżącego doszło do nierównego czy nieobiektywnego traktowania, wbrew postanowieniu punktu 45 preambuły tego aktu (omyłkowo, jak się wydaje, oznaczonego w skardze jako art. 45). Reguły zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą są przejrzyste i stosowane wobec wszystkich uprawnionych.
Jeżeli zaś chodzi o kwestię konsekwentnie podnoszonych w toku postępowania zarzutów wobec jakości udzielonych wcześniej skarżącemu świadczeń w oku lewym w kraju, to pozostaje ona poza zakresem rozpoznania niniejszej sprawy. Sąd bowiem uprawniony i obowiązany był do przeprowadzenia kontroli legalności zaskarżonej decyzji, ze szczególnym uwzględnieniem procedury towarzyszącej jej wydaniu. Wskazane zagadnienia stać się ewentualnie mogą przedmiotem roszczeń cywilnych, w tym z tytułu błędu w sztuce lekarskiej, nie mogą zaś wpływać na prawidłowość wydanych w rozpoznawanej sprawie decyzji.
Z tych wszystkich przyczyn, Sąd na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2018 r. poz. 1302 ze zm.) oddalił skargę.