Uzasadnienie
Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we W. decyzją nr [...] wydaną dnia [...] marca 2006 r. na podstawie art. 132 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oddalił wniosek J. K. o refundacji kosztów leczenia operacyjnego zaćmy oka wykonanego w Ośrodku Okulistyki Klinicznej NZOZ-u [...]. we W..
W uzasadnieniu organ podniósł, że zgodnie z art. 132 cytowanej wyżej ustawy podstawą udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Funduszu.
Zgodnie z art. 30 ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru spośród szpitali, które zawarły umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.
J. K. po uzyskaniu informacji o terminie wykonania świadczenia w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, podjął decyzję o pominięciu kolejki oczekujących, wyrażając zgodę na opłacenie świadczenia.
Zdaniem organu, konieczność oczekiwania w kolejce, przewidziana w art. 20 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie jest podstawą do zwrotu przez Fundusz poniesionych przez ubezpieczonego kosztów.
Odwołanie od tej decyzji wniósł J. K. podnosząc, ze świadczeniodawca wyznaczył mu 3-letni okres oczekiwania na wykonanie operacji i tak długi okres oczekiwania na niezbędny zabieg uzasadnia jego wniosek.
Po rozpatrzeniu odwołania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] wydaną dnia [...] maja 2006 r. na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.
W uzasadnieniu organ odwoławczy podniósł, że na podstawie art. 20 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 20 ust. 7, powołanej ustawy, w sytuacji gdy aktualna ocena stanu zdrowia pacjenta wskazuje na konieczność przeprowadzenia interwencji medycznej w terminie wcześniejszym, świadczeniodawca może ustalić nowy termin wykonania zabiegu. Podstawą podjęcia przez świadczeniodawcę decyzji o wcześniejszym terminie wykonania świadczenia stanowią względy medyczne.
J. K. po uzyskaniu informacji o terminie wykonania świadczenia w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, podjął decyzję o wykonaniu zabiegu komercyjnie, a wobec tego brak jest podstaw do refundacji kosztów jego leczenia.
Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wniósł J. K.. Wnosząc o zmianę zaskarżonej decyzji skarżący podał, że zabieg okulistyczny, któremu się poddał, został wykonany w placówce, która miała podpisaną umowę z Funduszem.
Decydując się na zabieg skarżący nie podpisywał żądnej umowy, która wskazywałaby, że zrezygnował ze swojego prawa do świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Zdaniem skarżącego zabieg któremu się poddał, był wykonany w takim czasie, który rokował największe szanse powodzenia.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosząc o jej oddalenie, podtrzymał argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje
Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę jedynie legalności zaskarżonych decyzji, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa i może takie decyzje uchylić lub stwierdzić ich nieważność, wówczas gdy naruszają przepisy prawa materialnego lub procesowego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy (art. 145 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. nr 153, poz. 1270 ze zm.).
Zgodnie zaś z przepisem art. 134 § 1 cytowanej ustawy Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Tak więc, dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji, Sąd może uwzględnić skargę także ze względu na inne uchybienia niż te, które podnosiła w skardze strona.
Taka sytuacja ma miejsce w niniejszej sprawie, a podstawę rozstrzygnięcia stanowią okoliczności, które Sąd winien wziąć pod uwagę z urzędu.
Przedmiotem kontroli Sądu w rozpoznawanej sprawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2006 r., którą utrzymał on mocy decyzję organu I instancji wydaną dnia [...] marca 2006 r. na podstawie art. 132 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, odmawiająca J. K. zwrotu poniesionych kosztów leczenia operacyjnego zaćmy oka.
Zdaniem Sądu zaskarżona decyzja oraz decyzja organu I instancji zostały wydane bez podstawy prawnej, co stanowi przesłankę do stwierdzenia ich nieważności określoną w art. 156 § 1 pkt 2 kpa.
W literaturze oraz orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że przez "brak podstawy prawnej" należy rozumieć takie sytuacje, gdy: decyzja została wydana poza sferą regulacji prawnej, gdy wydanie decyzji administracyjnej nastąpiło w sferze stosunków cywilnoprawnych, gdy przy wydawaniu decyzji oparto się na przepisach materialnych odnoszących się do stanów fatycznych zupełnie odmiennych od tych, które występują w danej sprawie, gdy wydano decyzję w sprawie, w której przewidziana jest inna forma działania, gdy decyzja została wydana w oparciu o przepisy aktu normatywnego, w którym organ przekroczył upoważnienie lub go nie posiadał, gdy wydanie decyzji zostało oparte na akcie niebędącym aktem powszechnie obowiązującym (vide wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 08.02.1983 r. I SA 1294/82, wyroki NSA z 24.03.1993, III SA 2211/92, z dnia 9.06.1993, I SA 1729/92; H. Poleszak, Stwierdzenie nieważności decyzji administracyjnej w postępowaniu przed NSA, NP. 1984, nr 1, s. 22-23).
W rozpoznawanej sprawie kontrolowana decyzja organu I instancji jako podstawę materialnoprawną wskazuje art. 132 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który podaje, że podstawą udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz że świadczenie opieki zdrowotnej nieokreślone w umowie o udzielenie świadczeń finansowane przez Fundusz udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie.
Ani przepis powyższy wskazany przez organ jako podstawa rozstrzygnięcia, ani też żaden inny przepis w/w ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu kosztów poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy.
W tym zakresie nie istnieje więc, stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie.
Nie ma też żądnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 w/w ustawy.
Wobec tego, żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków w ustawie określonych nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do wszczęcia i prowadzenia postępowania administracyjnego oraz wydania decyzji w tej sprawie.
Wobec powyższego należy uznać, że wydanie decyzji administracyjnej o odmowie refundacji kosztów opieki zdrowotnej nie znajduje podstaw w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, co powoduje, że zaskarżona decyzja i decyzja organu I instancji dotknięte są wadą wymienioną w art. 156 § 1 pkt 2 kpa, co musi skutkować stwierdzeniem ich nieważności.
Z tych względów na podstawie art. 145 § 2 pkt 2, art. 134 i art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1270 ze zm.) Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.