Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...] lipca 2008r, nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 109 ust. 1 i 5 w związku z art. 107 ust. 5 pkt. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135.) po rozpatrzeniu wniosku M. Z. z dnia 14 stycznia 2008r. - odmówił przyznania indywidualnej refundacji kosztów wszczepienia implantów piersi.
W uzasadnieniu organ wyjaśnił, iż ubezpieczona M. Z. wystąpiła o indywidualną refundację kosztów wszczepienia implantów piersi. Zgodnie z opinią Konsultantów, Wojewódzkiego i Krajowego w Dziedzinie Chirurgii Plastycznej, refundacja w ramach świadczeń finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest możliwa, gdyż operacje estetyczne są świadczeniem pełnopłatnym, którego koszt ponosi pacjent. Rekonstrukcja piersi nie może mieć zastosowania u kobiet z małymi piersiami. Stan ten nie jest traktowany jako wada rozwojowa lecz uznany jako defekt kosmetyczny.
Decyzją z dnia [...] sierpnia 2008r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.) oraz w związku z art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm., zwana dalej Kpa), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez M. Z. - utrzymał w mocy decyzję nr [...] z dnia [...] lipca 2008r., znak: [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
W uzasadnieniu organ odwoławczy podał, iż Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpoznaniu wniosku skarżącej, decyzją nr [...] z dnia [...] lipca 2008 r., znak: [...] na podstawie art. 105 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego umorzył postępowanie w sprawie pokrycia kosztów wszczepienia implantów piersi, z uwagi na fakt, iż przedmiotowe świadczenie zdrowotne zawarte jest w wykazie świadczeń zdrowotnych niefinansowanych ze środków publicznych - załącznik do ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.).
Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.) świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
Zgodnie z art. 17 ustawy o świadczeniach - świadczeniobiorcom na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej określone w wykazie, stanowiącym załącznik do ustawy. Przedmiotowy wykaz świadczeń opieki zdrowotnej niefinansowanych ze środków publicznych w ust. 1 pkt 2 załącznika wymienia zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi kosmetyczne w przypadkach niebędących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstw jej leczenia.
Z dokumentacji zgromadzonej w przedmiotowej sprawie przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia oraz opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii plastycznej wynika, iż procedura nr 5.06.00000.11.34 z obowiązującego Katalogu Świadczeń Szpitalnych NFZ dotyczy chorych po amputacyjnych zabiegach onkologicznych. Również procedura nr 5.06.00000412 mówiąca o rekonstrukcji piersi nie może mieć zastosowania u kobiet z małymi piersiami. Stan taki nie jest traktowany jako wada rozwojowa lecz uznawany jest jako defekt kosmetyczny, który nie upośledza funkcji narządu karmienia, ani zdrowia pacjentki.
Tym samym, w ocenie organu odwoławczego brak jest podstaw prawnych do uchylenia decyzji [...] z dnia [...] lipca 2008 r.
Skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2008r. złożyła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie M. Z. wnosząc o jej uchylenie.
Skarżąca podniosła, iż jej odwołania rozpatrywane są według niezgodnych procedur, niewiążących się ze stanem faktycznym, w uzasadnieniu bowiem powołano się na procedurę nr 5.06.00000412 z Katalogu Świadczeń Szpitalnych NFZ, który w rzeczywistości nie dotyczy rekonstrukcji piersi, a wycięcia guza twarzoczaszki z radykalnym wycięciem węzłów chłonnych szyjnych. Ponadto Krajowy Konsultant w dziedzinie chirurgii plastycznej powołał się na procedurę nr 5.06.0000011.34, która dotyczy chorych po amputacyjnych zabiegach onkologicznych, lecz w tej procedurze brak jest informacji, że powyższe zabiegi należą się tylko i wyłącznie chorym po zabiegach onkologicznych.
W ocenie skarżącej Krajowy Konsultant wadliwie powołał stare przepisy z 1998r. Ponadto żaden z konsultantów nie przeanalizował badań skarżącej wykonanych przez lekarzy specjalistów.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymał soje stanowisko zawarte w uzasadnieniu skarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje
Skarga zasługuje na uwzględnienie aczkolwiek z innych przyczyn niż w niej podniesione.
Zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.) sąd administracyjny rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji sąd może uwzględnić skargę także ze względu na inne uchybienia niż te, które podniosła w skardze strona. Sytuacja taka ma miejsce w przedmiotowej sprawie.
Stwierdzić należy, iż przy wydawaniu przez organ II instancji decyzji z dnia [...] sierpnia 2008r. doszło do naruszenia przepisu art. 138 § 1 pkt 1 Kpa, zgodnie z którym organ odwoławczy ma możliwość utrzymania w mocy decyzji organu I instancji. Rozstrzygnięcie wydane na tej podstawie jest rozstrzygnięciem o charakterze merytorycznym i stanowi konsekwencję stwierdzenia, że decyzja organu I instancji jest prawidłowa zarówno z punktu widzenia zgodności z prawem, jak i pod względem celowości.
W przedmiotowej sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] sierpnia 2008r, działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 Kpa utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydaną dnia [...] lipca 2008r. w sprawie odmowy przyznania indywidualnej refundacji kosztów wszczepienia implantów piersi.
Stwierdzić trzeba, iż zastosowanie w niniejszej sprawie przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia art. 138 § 1 pkt 1 Kpa oznacza, że organ II instancji uznał, iż decyzja Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2008 r. jest zgodna z prawem. Jednakże zauważyć należy, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uzasadniając swe rozstrzygnięcie z dnia [...] sierpnia 2008r. stwierdził, iż decyzja organu I instancji została wydana na podstawie art. 105 Kpa i umorzyła postępowanie w sprawie pokrycia kosztów wszczepienia implantów piersi, gdy w rzeczywistości decyzja ta została wydana na podstawie art. 109 ust. 1 i 5 w zw. z art. 107 ust. 5 pkt 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i odmówiła przyznania indywidualnej refundacji kosztów wszczepienia implantów piersi (a więc orzekła merytorycznie). Tak więc organ II instancji utrzymał w mocy decyzję o zupełnie innej treści niż była skarżona.
W ocenie Sądu takie stanowisko nie odpowiada wymogom art. 138 § 1 pkt 1 ani pkt 2 Kpa, bowiem w decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia pomiędzy jej osnową, a uzasadnieniem istnieje wewnętrzna sprzeczność. Taka decyzja nie może więc ostać się w obrocie prawnym.
Oceniając decyzję organu I instancji Sąd stwierdza, że naruszyła ona art. 7, 77 i 107 § 3 Kpa w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Należy zauważyć, że zasada prawdy obiektywnej wyrażona w art. 7 Kpa, nakłada na organy administracji publicznej obowiązek podjęcia wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy. Oznacza to, że organ prowadzący postępowanie ma obowiązek zebrania i rozpatrzenia dostępnego materiału dowodowego tak, aby ustalić stan faktyczny sprawy zgodny z rzeczywistością. To na organie administracji publicznej, na mocy art. 77 § 1 Kpa, ciąży ciężar dowodu, nie może on więc jedynie biernie oczekiwać na dowody zgłoszone przez stronę. Rządząca postępowaniem administracyjnym zasada oficjalności (art. 7 i art. 77 Kpa) wymaga, aby w toku postępowania organy podejmowały wszelkie niezbędne kroki do wyjaśnienia i załatwienia sprawy i dopuszczały jako dowód wszystko, co może przyczynić się do jej wyjaśnienia, a nie jest sprzeczne z prawem, a więc by z urzędu przeprowadzały dowody służące ustaleniu stanu faktycznego sprawy (zob. wyrok NSA z 29 listopada 2000 r., V SA 948/00, LEX nr 50114).
Zgodnie z art. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - świadczeniobiorcom na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej określone w wykazie stanowiącym załącznik do ustawy.
Załącznik ten tj. wykaz świadczeń opieki zdrowotnej niefinansowanych ze środków publicznych w art. 1 pkty 2 stanowi: świadczenia opieki zdrowotnej niefinansowane ze środków publicznych bez względu na zakres ich zastosowania to m. in.: zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi kosmetyczne w przypadkach niebędących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwa jej leczenia.
Z historii choroby chirurgii plastycznej M. Z. znajdującej się w aktach administracyjnych wynika, że skarżąca może cierpieć na obustronny zespół Polanda co niewątpliwie jest rzadką wadą wrodzoną. Sprawa ta nie została dostatecznie wyjaśniona przez organy orzekające w sprawie.
Ponownie rozpoznając sprawę organ powinien zbadać i ocenić czy skarżąca cierpi na obustronny zespół Polanda.
Nie przesądzając wyniku sprawy należy stwierdzić, że gdyby skarżąca rzeczywiście cierpiała na tę chorobę to zgodnie z wyżej wymienionymi przepisami przysługiwałoby jej sfinansowanie zabiegu wszczepienia implantów piersi.
Organ wydając kontrolowane w tym postępowaniu orzeczenie powyższej analizy nie przeprowadził, co oznacza, iż wydanie decyzji zapadło z naruszeniem art. 7 i 77 Kpa.
Mając powyższe na uwadze i na podstawie art. 145 § 1 ust. 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.) Sąd orzekł jak w wyroku.
Na podstawie art. 152 cytowanej ustawy orzeczono o wstrzymaniu wykonania zaskarżonej decyzji do czasu uprawomocnienia się wyroku.